Констриктивный перикардит: особенности симптоматики

Констриктивный перикардит ,European Society of Cardiology, E-Journal of Cardiology Practice Vol.15, № 22 — 08 ноября 2017 г..

Констриктивный перикардит характеризуется нарушением диастолического наполнения желудочков ввиду патологии перикарда. Классическая клиническая картина характеризуется признаками и симптомами ПЖ-недостаточности с сохранением функции желудочков и отсутствии анамнеза или текущего заболевания миокарда. Пациенты жалуются на утомляемость, периферические отёки, нехватку воздуха, вздутие живота. Период между исходным воспалением перикарда и началом констрикции варьируется. Возможна прямая эволюция подострого/хронического перикардита в констриктивный перикардит [36]. Может развиться венозный застой, гепатомегалия, появиться плевральный выпот и асцит. Гемодинамические нарушения могут быть усугублены систолической дисфункцией ввиду фиброза миокарда или атрофии в более запущенных случаях.

Констриктивный перикардит: Современный взгляд на проблему

Хотя классическихе и далеко зашедшие случаи показывают выраженное утолщение перикарда с кальцинозом при хронических формах, констрикция может выявляться и при нормальной толщине перикарда примерно у 20% пациентов [24]. Перикардэктомия одинаково эффективна как у больных с утолщением перикарда, так и без утолщения.

Клинические проявления

В течение этого периода пациенты могут проявлять симптомы, вторичные по отношению к снижению сердечного выброса. К ним относятся усталость и напряженная одышка, обычно называемая «из затяжки». После того, как давление наполнения значительно повысится, системное венозное давление повысится, признаки явной правосторонней кардиомиопатии начинают активно проявляться [1]. Несмотря на признаки правосторонней кардиомиопатии начинают активно проявляться, и учитывая различный спектр клинического проявления и симптомов, пациенты часто проходят обширную работу по оценке и выявлению причин асцита или плевральных выпотов до направления на сердечную оценку.

Они обычно включают инвазивные желудочно-кишечные и грудные процедуры [19]. Поэтому важно, чтобы клиницисты поддерживали высокий индекс подозрения на КП как основную причину симптомов сердечной недостаточности у лиц, перенесших предварительную сердечную хирургию, грудную радиотерапию (особенно для карциномы молочной железы и лимфомы) и которые страдали от перикардита в прошлом [1].

Прямой опрос, особенно для предшествующей истории перикардита, имеет значение у любого пациента, представляющего HFpEF. Тем не менее, это не редкость для пациентов с КП, которые пострадали от удаленного или даже недиагностированного эпизода перикардита в прошлом. Это делает оценку возможной этиологии более сложной.

Для констриктивного перикардита характерно большое количество различных симптомов, которые часто развиваются очень медленно, иногда в течение нескольких лет.

Наиболее распространённые симптомы констриктивного перикардита:

1. Одышка.Является наиболее частым симптомом при констриктивной форме перикардита и отмечается практически у всех пациентов, обычно усиливается при физическом напряжении. Одышка возникает в результате повышения лёгочного венозного давления.
2. Симптомы, появляющиеся в результате повышения системного венозного давления.

Фиброз и кальцификация перикарда могут приводить к повышению лёгочного и системного венозного давления, вследствие чего отмечаются симптомы венозного застоя:

• Расширение шейных вен.
• Отёки ног.
• Гепатомегалия.
• Венозный застой в печени приводит к появлению асцита, расширению вен передней стенки живота («голова медузы») и ладонной эритемы.
• Постоянное повышение гепатовенозного давления может приводить к развитию цирроза печени.
• В результате венозного застоя в печени и/или кишечнике возникают тошнота и рвота, а также боли в правом подреберье.

3. Положение ортопноэ.
4. Боли в груди. Возникают вследствие воспаления перикарда. Отмечаются у небольшого числа пациентов.
5. Со временем у пациентов появляется истощение мышечной ткани и кахексия.

Яремное венозное давление.

Яремное венозное давление  — наиболее важный диагностический признак часто встречается при тщательном осмотре, встречается у 93% пациентов с КП и его первыми признаками [20 ]. Довольно часто правильное давление наполнения сердца настолько заметно повышается, что уровень яремного венозного давления находится внутри черепа, когда пациент рассматривается в положении лежа на 45 °. Уровень яремного венозного давления (ЯВД) может стать видимым только с пациентом в вертикальном положении, и поэтому необходимо оценивать у пациентов в положении стоя, когда подозревается диагноз [19]. Значительно повышенное давление правого предсердия (ПП) приводит к быстрому раннему диастолическому наполнению правого желудочка (ПЖ). Заполнение ПЖ, в свою очередь, внезапно прекращается, поскольку неупругий перикард приводит к резкому увеличению внутриполостного давления во время раннего наполнения, что ограничивает объем желудочка. Быстрые, двойные внутрь или сжимающиеся легко различимы от видимого одиночного отклонения наружу, создаваемого CV-волнами при постановке тяжелой трикуспидальной регургитации, важного дифференциального диагноза, чтобы исключить как причину для ПКМ [19]. В начале КП, ЯВД может быть слегка повышено, и тщательное внимание к форме волны предупредит проницательного врача о возможном диагнозе.

Знак Куссмаула, наблюдаемый как отказ ЯВД от падения или, как правило, парадоксальный инспираторный рост в ЯВД, встречается только в 21% случаев КП и поэтому не является явным выразительным знаком [20].

Как только процесс болезни продвигается, начинается развитие асцита. В отсутствие тщательного изучения диагноз КП может быть упущен, и вместо этого печеночная патология может стать предметом исследования.

Еще одним следствием повышенного системного венозного давления является развитие трансудативных плевральных выпотов. Таким образом, одышка может быть связана не только с уменьшенным сердечным выходом, но также происходит в результате ограниченной диафрагмальной экскурсии у пациентов с асцитом и дополнительно усугубляется большими плевральными выпотами. диастолический верхний ритм или диастолический прекардиальный импульс столь же важен, как тщательное исследование ЯВД. Резкое прекращение раннего диастолического желудочкового наполнения, которое происходит при КП, приводит к тому, что апикальный импульс ощущается в диастоле, а не в систоле [21,22].

Чтобы подтвердить это открытие, апикальный импульс должен быть приурочен к каротидному импульсу. Помимо оценки пика, следует провести тщательный поиск диастолических пульсаций в прекардиуме и эпигастрии.

По нашему опыту, диастолический импульс лучше всего оценивают как левый парастернальный, так и эпигастрийный, и является полезным клиническим признаком [22].

Аускультативные результаты

Акультативные результаты включают высокий ранний диастолический перикардиальный тон, слышимый вскоре после второго сердечного удара и лучше всего слышен над левой грудной границей (Audiofile 1) [23]. Это происходит в диастоле ранее, чем S3, и увеличивает интенсивность во время вдоха [21].

Перикардиальный тон соответствует внезапному и резкому прекращению приема раннего желудочка, вызванному потерей перикардиальной эластичности, которая ограничивает соответствие желудочка и, как было показано, происходит через 90-120 мс после закрытия аортального клапана [24]. Внезапное мгновенное расщепление второго сердечного тона при вдохе, которое как клинический признак считается не таким полезным, как обнаружение перикардиального щелчка [25].

Продолжение следует…

Список литературы

1. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, Brucato A, Gueret P, Klingel K, Lionis C, Maisch B, Mayosi B, Pavie A, Ristić A, Sabaté Tenas M, Seferovic P, Swedberg K, Tomkowski W, Achenbach S, Agewall S, Al-Attar N, Angel Ferrer J, Arad M, Asteggiano R, Bueno H, Caforio AL, Carerj S, Ceconi C, Evangelista A, Flachskampf F, Giannakoulas G, Gielen S, Habib G, Kolh P, Lambrinou E, Lancellotti P, Lazaros G, Linhart A, Meurin P, Nieman K, Piepoli MF, Price S, Roos-Hesselink J, Roubille F, Ruschitzka F, Sagristà Sauleda J, Sousa-Uva M, Uwe Voigt J, Luis Zamorano J; European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015 Nov 7;36(42):2921-64.
2. Roberts JT, Beck CS. The effect of chronic cardiac compression on the size of the heart muscle fibers. Am Heart J. 1941;22:314-320.
3. Hatle LK, Appleton CP, Popp RL. Differentiation of constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy by Doppler echocardiography. Circulation. 1989 Feb;79(2):357-70.
4. Murashita T, Hartzell V, Schaff HV, Richard C, Daly RC, Oh JK, Dearani JA, Stulak JM, King KS, Greason KL. Experience With Pericardiectomy for Constrictive Pericarditis Over Eight Decades. Ann Thorac Surg. 2017 Sep;104(3):742-750.
5. Hayley JH, Tajik AJ, Danielson GK, Schaff HV, Mulvagh SL, Oh JK. Transient constrictive pericarditis: causes and natural history. J Am Coll Cardiol. 2004 Jan 21;43(2):271-5.
6. Chang SA, Choi JY, Kim EK, Hyun SH, Jang SY, Choi JO, Park SJ, Lee SC, Park SW, Oh JK. [18F]Fluorodeoxyglucose PET/CT Predicts Response to Steroid Therapy in Constrictive Pericarditis. J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 14;69(6):750-752.
7. Syed FF, Ntsekhe M, Mayosi BM, Oh JK. Effusive-constrictive pericarditis. Heart Fail Rev. 2013 May;18(3):277-87.
8. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sanchez A, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Effusive-constrictive pericarditis. N Engl J Med. 2004 Jan 29;350(5):469-75.
9. van der Bijl P, Herbst P, Doubell AF. Redefining Effusive-Constrictive Pericarditis with Echocardiography. J Cardiovasc Ultrasound. 2016 Dec;24(4):317-323.
10. Im E, Shim CY, Hong GR, Yoo KJ, Youn YN, Chang BC, Jang Y, Chung N, Ha JW. The incidence and clinical outcome of constrictive physiology after coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol. 2013 May 21;61(20):2110-2.
11. Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J, Yoshioka T, Tokuda Y, Ueda Y. Clinical characteristics of patients with constrictive pericarditis after coronary bypass surgery. Jpn Circ J. 2001 Jun;65(6):480-2.
12. Imazio M, Brucato A, Maestroni S, Cumetti D, Belli R, Trinchero R, Adler Y. Risk of constrictive pericarditis after acute pericarditis. Circulation. 2011 Sep 13;124(11):1270-5.
13. Bashi VV, John S, Ravikumar E, Jairaj PS, Shyamsunder K, Krishnaswami S. Early and late results of pericardiectomy in 118 cases of constrictive pericarditis. Thorax. 1988 Aug;43(8):637-41.
14. Chowdhury UK, Subramanian GK, Kumar AS, Airan B, Singh R, Talwar S, Seth S, Mishra PK, Pradeep KK, Sathia S, Venugopal P. Pericardiectomy for constrictive pericarditis: a clinical, echocardiographic and hemodynamic evaluation of two surgical techniques. Ann Thorac Surg. 2006 Feb;81(2):522-9.
15. Mutyaba AK, Balkaran S, Cloete R, du Plessis N, Badri M, Brink J, Mayosi BM. Constrictive pericarditis requiring pericardiectomy at Groote Schuur Hospital, Cape Town, South Africa: causes and perioperative outcomes in the HIV era (1990-2012). J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Dec;148(6):3058-65.
16. Chen RF, Lai CP. Clinical characteristics and treatment of constrictive pericarditis in Taiwan. Circ J. 2005 Apr;69(4):458-60.
17. Lin Y, Zhou M, Xiao J, Wang B, Wang Z. Treating constrictive pericarditis in a Chinese single-center study: a five-year experience. Ann Thorac Surg. 2012 Oct;94(4):1235-40.
18. Oesterle A, Singh A, Balkhy H, Husain AN, Moyer D, Tung R, Nayak HM. Late presentation of constrictive pericarditis after limited epicardial ablation for inappropriate sinus tachycardia. HeartRhythm Case Rep. 2016 Jul 16;2(5):441-445.
19. Miranda WR, Oh JK. Constrictive Pericarditis: A Practical Clinical Approach. Prog Cardiovasc Dis. 2017 Jan — Feb;59(4):369-379.
20. Ling LH, Oh KJ, Schaff HV, Danielson GK, Mahoney DW, Seward JB, Tajik AJ. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical spectrum and impact on outcome after pericardiectomy. Circulation. 1999 Sep 28;100(13):1380-6.
21. Barrett JS, Joyner CR, Wanamaker JL, Dydra I. The diastolic heart beat of the apical “window” in constrictive pericarditis. Dis Chest. 1966 Aug;50(2):206-13.
22. van Rensburg A, Kyriakakis C, Pecoraro A, Herbst P. When opportunity knocks. SA Heart J. 2016;13(2):122-124.
23. Connolly DC, Mann RJ. Dominic J. Corrigan (1802-1880) and his description of the pericardial knock. Mayo Clin Proc. 1980 Dec;55(12):771-3.
24. Tyberg TI, Goodyer AV, Langou RA. Genesis of the pericardial knock in constrictive pericarditis. Am J Cardiol. 1980 Oct:46(4):570-5.
25. Beck W, Schrire V, Vogelpoel L. Splitting of the second heart sound in constrictive pericarditis, with observations on the mechanism of pulsus paradoxus. Am Heart J. 1962 Dec:64;765-78.