Значение экспресс-диагностики стрептококковой инфекции для рационального выбора терапии острого тонзиллофарингита

Этиологическая структура острого тонзиллофарингита. Назначение антибактериальной терапии при вирусных инфекциях. Антибактериальная терапия при тонзиллофарингите: назначать или нет? Выбор терапии.

Дронов И.А., к.м.н. врач клинический фармаколог, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Этиологическая структура острого тонзиллофарингита крайне разнообразна. Примерно в 40% слу­чаев тонзиллофарингит является проявлением острой вирусной инфекции (ОРВИ), чаще его вызы­вают риновирусы, коронавирусы, аденовирусы. Реже (в 15-36% случаев у детей и 5-10% — у взрос­лых) заболевание вызывает ß-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcuspyogenes). Суммарнаядолядругихбактерий(ß-гемолитическиестрептококкигруппC иG,Neisseriaspp.,Corynebacterium spp.,Chlamydia spp.,Mycoplasma pneumoniaeидр.) вэтиологиито­нзиллофарингитанепревышает 10%. Также тонзиллофарингит является типичным проявлением инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна-Барр. Необходимо отметить, что под терминами «стрептококковый тонзиллофарингит» или «стрептококковый фарингит» в научной литературе обычно подразумевается заболевание, вызванное именно БГСА, а не другими стрепто­коками.

При инфекции, вызванной БГСА, требуется обязательное назначение антибактериальной терапии из-за опасности развития серьезных осложнений. Данное положение было установлено медицинс­кой наукой еще около 60 лет назад. В частности 1 ноября 1951 года на заседании Нью-Йоркской академии медицины был представлен доклад «Эпидемиология и профилактика ревматической ли­хорадки», который содержал результаты анализа почти 2-х тысяч случаев экссудативного фаринги­та и тонзиллита — пациенты были разбиты на 2 примерно равные группы — в 1й проводилась этиот- ропная терапия, во 2й — нет. Развитие ревматической лихорадки через 34 дня от начала заболева­ния наблюдалось только у одного из 978 пациентов, получавших пенициллин и у 23 из 996 пациен­тов, которые не получали антибиотик (p<0.000002). По данным кокрановского систематического об­зора, включавшего мета-анализ 27 доказательных клинических исследования, назначение антибак­териальной терапии при боли в горле существенно снижает вероятность осложнений — как поздних негнойных (острая ревматическая лихорадка), так и ранних гнойных (средний отит, синусит, пери- тонзиллярный абсцесс).

В тоже время, назначение антибактериальной терапии при вирусных инфекциях не обосновано, и даже опасно, поскольку не предупреждает развитие бактериальных осложнений, ведет к безосно­вательному увеличению стоимости лечения, способствует росту резистентности бактерий к антиби­отикам, может приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций [8]. Однако, в реаль­ной клинической практике постановка диагноза тонзиллит или фарингит в большинстве случаев влечет за собой назначение антибактериальной терапии. Проведенные международные исследо­вания показывают, что антибиотики назначаются более 70% пациентам с явлениями острого тон- зиллофарингита. Данные российского фармакоэпидемиологические исследования говорят о том, что в нашей стране системные антибактериальные препараты назначаются 95% пациентам с бо­лью в горле. Кроме того, российские пациенты рассматривают боль в горле как одно из наиболее частых «показаний» для самостоятельного приема антибиотиков.

Таким образом, практикующие врачи различных специальностей сталкиваются при тонзиллофарин- гите с дилеммой: назначать антибактериальную терапию или нет? Отказ от назначения антибакте­риальной терапии в случае стрептококковой этиологии процесса чреват развитием серьезных ос­ложнений. В тоже время, назначение антибиотиков при вирусной инфекции не оправдано. В реаль­ной клинической практике большинство врачей делают свой выбор в пользу первого решения и на­значают антибиотик. Учитывая частоту выявления БГСА при остром тонзиллофарингите, можно го­ворить о том, что более половины пациентов с этим заболеванием получают антибактериальную терапию не обосновано. Не вызывает сомнения, что это ситуация является серьезной проблемой для практического здравоохранения. И, очевидно, что решение этой проблемы заключается в выя­влении случаев заболевания, вызванных БГСА.

Верификация стрептококкового тонзиллофарингита проводится на основании клинических данных и результатов микробиологического исследования — бактериологического анализа и/или экспресс- теста на антиген БГСА. В определенной мере помочь в выявлении стрептококковой этиологии за­болевания могут также эпидемиологические данные.

Для острого стрептококкового тонзиллофарингита характерны острое начало заболевания, боль в горле, которая усиливается при глотании, лихорадка с ознобом, головная боль, яркая гиперемия миндалин и гнойный экссудат в них, реакция регионарных лимфоузлов.Также могут отмечаться ар- тралгии и миалгии, боль в животе, тошнота и рвота, скарлатиноподобная сыпь и петехии на мягком небе. Не характерны для тонзиллофарингита стрептококковой этиологии ринит, кашель, осиплость голоса, конъюнктивит, стоматит и диарея. Для выявления тонзиллофарингита стрептококковой эти­ологии по клиническим признакам были предложены различные шкалы с балльной оценкой, среди которых наиболее широко используется шкала Сентора в модификации МакАйзека. Она включает 4 клинических критерия и один возрастной, которые представлены в таблице 1. При суммарной оцен­ке в 1 балл вероятность стрептококкового тонзиллофарингита составляет менее 10%. При повы­шении суммы баллов вероятность стрептококковой этиологии заболевания повышается, но даже при оценке в 4-5 баллов она составляет около 52%.

Таблица 1. Балльная шкала Сентора в модификации МакАйзека

В целом, на основании клинических данных не представляется возможным достоверно установить стрептококковую этиологию тонзиллофарингита. Поэтому, для определения этиологии заболевания необходимо микробиологическое исследование.

Традиционным методом для верификации стрептококкового тонзиллофарингита является бактери­ологическое исследование, которое не только позволяет выявить БГСА и другие бактериальные агенты, но и определить чувствительность бактерий к антибиотикам. Однако, проведение бактери­ологического исследования сопряжено с рядом объективных трудностей: материал для проведения анализа необходимо доставить в специализированную лабораторию в течение 2-х часов, в случаях нарушения правил забора материала или его транспортировки диагностическая точно исследова­ния существенно снижается. Также необходимо учитывать, что результат бактериологического исс­ледования может быть получен только через 2-3 суток.

Верификация стрептококковой этиологии тонзиллофарингита в раннем периоде заболевания имеет большое клиническое значение, поскольку позволяет своевременно назначить обоснованную анти­бактериальную терапию антибиотиков. Это в свою очередь способствует уменьшению длительнос­ти заболевания, существенному снижению риска ранних гнойных осложнений, а также значитель­ному сокращению период заразности пациента, что ведет к снижению риска распространения стре­птококковой инфекции. В тоже время, поздняя верификация стрептококковой этиологии тонзилло­фарингита также является актуальной, поскольку установлено, что отсроченное назначение анти­бактериальной терапии (вплоть до 9-го дня от начала заболевания) значительно снижает вероят­ность развития наиболее опасного позднего осложнения — острой ревматической лихорадки. Кроме того, верификация БГСА и назначение антибактериальной терапии на позднем этапе заболевания может иметь эпидемиологическое значение, так как предотвращает формирование носительства возбудителя и, соответственно, распространение заболевания.

В связи с указанными выше трудностями, возникающими при использовании бактериологического исследования, большое значение приобретают методы экспресс-диагностики, направленной на вы­явление БГСА. Применение тестовых систем с высокой диагностической точностью для быстрой диагностики позволяет с одной стороны отказаться от необоснованного назначения антибактериа­льной терапии при вирусных инфекциях, а с другой стороны быстро назначить системный антибио­тик при стрептококковом тонзиллофарингите.

Современный алгоритм выбора терапии острого тонзиллофарингита представлен на рисунке 1 Массовое применение экспресс-диагностики, направленной на выявление БГСА при остром тон- зиллофарингите, в одном из регионов Франции привело к сокращению назначений антибиотиков при данном заболевании на 41%. Похожие результаты были получены при исследовании, прове­денном в Греции: врачи, которые начали использовать экспресс-диагностику стрептококковой ин­фекции, стали назначать системные антибиотики при остром тонзиллофарингите на 44% реже. Бо­льшой интерес представляет опубликованное в 2012 году фармакоэкономическое исследование, оценивавшее методом моделирования 7 стратегий терапии острого тонзиллофарингита у детей и взрослых:

• Наблюдение за пациентами (антибиотик не назначается);
• Принятие решения о назначении антибиотика на основании клинической оценки в баллах;
• Принятие решения о назначении антибиотика на основании результатов экспресс-диагностики;
• Принятие решения о назначении антибиотика на основании результатов бактериологического ис­следования
• Принятие решения о назначении антибиотика на основании клинической оценки в баллах и ре­зультатов экспресс-диагностики;
• Принятие решения о назначении антибиотика на основании результатов экспресс-диагностики и бактериологического исследования;
• Назначение антибактериальной терапии всем пациентам.

По результатам исследования были сделаны следующие выводы:

1. И у детей, и у взрослых, использование 3й стратегии (принятие решение основывается только на результатах экспресс-диагностики) — наиболее выгодная стратегия лечения больных со стрептокок­ковым тонзиллофарингитом;
2. Данная стратегия сокращает гнойные осложнения тонзиллофарингита, при этом контролируя ра­сходы на здравоохранение и ограничивая распространение резистентности бактерий к антибиоти­кам (экономия за счет предупреждения гнойных осложнений в случае назначении антибиотиков при верифицированном стрептококковом тонзиллофарингите составила 970 Евро у детей, 903 Евро у взрослых — на человека в год);
3. Комбинация экспресс-диагностики с бактериологическим исследованием повышает эффектив­ность диагностики, но при этом требует значительные дополнительные затраты;
4. Комбинация клинической оценки и экспресс-диагностики менее эффективна и не имеет преиму­ществ по стоимости.

В настоящее время во многих странах использование экспресс-диагностики для верификации стре­птококковой этиологии тонзиллофарингита включено в стандарты. В последнее время у российских врачей тоже появилась возможность для быстрого и высокоточного выявления БГСА: около 2 лет назад в нашей стране была зарегистрирована диагностическая система Стрептатест, имеющая чувствительностью и специфичностью более 95%. Данный экспресс-тест представляет собой диаг- ностикум для выявления специфический антигена стрептококка группы А в материале, полученном при мазке со слизистой оболочки задней стенки глотки и небных миндалин. Набор включает 2 реагента, позволяющих экстрагировать антиген БГСА из материала, и тест-полоску, работающую по иимунохроматографическому принципу. На мембрану тест-полоски в тестовой зоне нанесено им­мобилизованное антитело к специфическому антигену БГСА (смешанное с частицами пурпурного латекса), а в контрольной зоне — экстракционный реагент (так же смешанное с частицами пурпурно­го латекса).

Исследование выполняется следующим образом:
1-2. В одноразовую эластичную пробирку помещается по 4 капли 2х реагентов, в результате чего получается экстрагирующий раствор.
3. С помощью тампона берется мазок со слизистой оболочки задней стенки глотки и небных минда­лин.
4. Тампон с полученным материалом помещают в пробирку с экстрагирующим раствором, крутят по своей оси 10 раз и оставляют на 1 минуту.
5. Затем тампон извлекают из пробирки, отжимая за счет сдавливания краев пробирки.
6. В пробирку помещают тест-полоску на 5 минут.

По истечении 5 минут тест-полоску извлекают из пробирки и оценивают результат (Рисунок 3). В случае, если в материале содержится БГСА, его специфический антиген накапливается в экстраги­рующем растворе. После помещения тест-полоски раствор двигается по ее мембране за счет ка­пиллярного эффекта. Специфический антиген БГСА фиксируется в тестовой зоне (за счет сэндвич- реакции с иммобилизованным антителом), при этом происходит окраска зоны в пурпурный цвет за счет частиц латекса. Данный результат свидетельствует о наличии в материале БГСА. Необходи­мо отметить, что даже слабое окрашивание тестовой зоны свидетельствует о положительном ре­зультате. В случае, если в материале нет БГСА, иммунохромотографическая реакция не реализуе­тся и окраска тестовой зоны не происходит. Независимо от результата в тестовой зоне, раствор продолжает передвигаться вдоль мембраны и в результате реакции с экстракционным реагентом частицы латекса окрашивают контрольную зону в пурпурный цвет. Наличие окрашенной полосы в контрольной зоне означает правильное течение реакции. Диагностическая система Стрептатест компактна, но при этом включает все необходимое для проведения анализа (тампоны для мазка, шпатели, пробирки). Это дает возможность врачу выполнить исследование и получить результат уже через 6 минут не только в лечебном учреждении, но в любом другом месте.

В случае положительного результата экспресс-диагностики, направленной на выявление БГСА, не­обходимо назначение системной антибактериальной терапии. Учитывая, что Б.руодепеэ не имеют механизмов резистентности к в-лактамным антибиотикам, в качестве препарата выбора при остром стрептококковом тонзиллофарингите рассматриваются феноксиметилпенициллин и амоксициллин. Однако, клиническая эффективность при использовании данных препаратов достигается не всегда. Это связано с различными факторами, но прежде всего с феноменом ко-патогенности: другие бак­терии полости рта (стафилококки, анаэробные бактерии) продуцируют в-лактамазы, разрушающие пенициллины, тем самым защищая БГСА от воздействия этих антибиотиков. Поэтому в случае ре­цидивирующего тонзиллофарингита, а также у детей, получавших в последние 6 месяцев антибио­тики, рекомендуется использовать антибиотики, устойчивые к воздействию в-лактамаз. В случае аллергии на пенициллины и цефалоспорины рекомендуется применение макролидов, а в ряде слу­чаев — линкозамидов. Алгоритм выбора антибактериальной терапии при стрептококковом тонзил- лофарингите, представлен в таблице 2.

Таблица 2. Выбора препарата для антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллофарингита.

Антибактериальная терапия при стрептококковом тонзиллофарингите направлена не только на ско­рейшее излечение пациента, но и на эрадикацию БГСА из организма, что позволяет избежать раз­вития поздних осложнений и распространение заболевания. Поэтому рекомендуемая длительность антибактериальной терапии в случае стрептококковой этиологии заболевания составляет 10 дней (исключение — азитромицин, который длительно сохраняет концентрацию в тканях и может быть на­значен на 5 дней). В случае отрицательного результата экспресс-диагностики, направленной на вы­явление БГСА, рекомендуется проведение симптоматической терапии.

Таким образом, на сегодняшний день не вызывает сомнений то, что для выбора рациональной те­рапии при остром тонзиллофарингите, прежде всего, необходимо широкое внедрение в клиничес­кую практику методов экспресс-диагностики, направленных на ранее выявлении стрептококковой этиологии заболевания.