Затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР)

Затримку внутрішньоутробного розвитку діагностують у дітей, що мають недостатню при наро-дженні масу тіла або масу тіла і зріст стосовно їхнього гестаційного віку.

Автор: Адмінов Сергій Вікторович

Затримку внутрішньоутробного розвитку діагностують у дітей, що мають недостатню при наро-дженні масу тіла або масу тіла і зріст стосовно їхнього гестаційного віку.

Етіологія.

Виділяють 4 групи чинників ризику, що можуть призвести до ЗВУР:

1.Материнські:

— дефекти харчування (різкий дефіцит білків та вітамінів, цинку, селену й інших мікроеле- ментів):

— гіпертонічна хвороба і захворювання серцево-судинної системи, хронічні захворювання нирок та легень, гемоглобінопатії;

— цукровий діабет 1 типу із судинними ускладненнями, ожиріння, хвороби сполучної тканини;

— тривалий безплідний період, викидні, мертвонародження в анамнезі, народження попередніх дітей у сім’ї з низькою масою, гестози;

— шкідливі звички матері — паління, алкоголізм, наркоманія, прийом деяких медикаментів (наприклад, антиметаболіти, бета-блокатори, дифенін, оральні антикоагулянти тощо).

2. Плацентарні — недостатня маса і поверхня плаценти (менше 8% маси тіла новонаро- дженого), її структурні аномалії (інфаркти, кальциноз, фіброз, гемангіома, єдина артерія пуповини, тромбози судин, плацентит), часткове відшарування, аномалії прикріплення і вади розвитку плаценти.

3. Соціально-біологічні — низький соціально-економічний і загальноосвітній рівень матері, підлітковий вік, проживання у високогірній місцевості, фахові шкідливості в матері (робота в гарячому цеху, вібрація, проникаюча радіація, хімічні чинники тощо).

4. Плодові — багатоплідна вагітність, спадкові чинники (хромосомні хвороби, деякі спадкові аномалії обміну речовин), уроджені вади розвитку, генералізовані внутрішньоутробні інфекції.

У 40% дітей виявити причину ЗВУР не вдасться (ідіопатична ЗВУР), при цьому в тре- тини з них у родословній (частіше по лінії матері) є й інші члени сім’ї з низькою масою при народженні

 Різноманіття причин обумовлює і гетерогенність патогенезу ЗВУР Затримка внутріш- ньоутробного розвитку може виникати на різних термінах внутрішньоутробного життя. Так, мала маса при наро-дженні в доношеної дитини свідчить про те, що чинник, що уповіль- нював темп його внутрішньоут-робного розвитку, діяв протягом останніх 2-3 місяців вагіт- ності, але якщо одночасно є дефіцит дов¬жини тіла (нижче 10% центіля), то несприятливі умови для плоду виникли в II триместрі вагітнос-ті. Перший варіант ЗВУР називають гіпот- рофічним, другий — гіпопластичним. Найбільше частою при-чиною ЗВУР за гіпотрофічним типом є важкий токсикоз 2-ї половини вагітності, синдром недостат-ності плаценти, а за гі- попластичним типом — багатоплідна вагітність, сімейна маловагомість при народженні, мати-підліток, незначні дефіцити харчування без глибоких гіповітамінозів.

ЗВУР що супроводжується спотворенням розвитку плоду — формуванням вад розвит- ку, дизембріо-генетичних стигм, порушенням пропорцій тіла — диспластичний — буває в ді- тей із хромосомними та геномними мутаціями, генералізованими внутрішньо утробними інфекціями, професійними шкідли-востями праці матері та її шкідливими звичками, дією тератогенних медикаментів. Таких дітей по-винні обов’язково оглянути й обстежити лікарі- генетики.

Класифікація.

У діагнозі ЗВУР виділяють:

1. Етіологічні чинники і стани ризику (материнські, плацентарні, плодові, сукупні).

2 Клінічний варіант (гіпотрофічний — асиметричний, гіпопластичний — симетричний, диспла- стичний — симетричний).

3. Ступінь важкості (легка, середня, важка).

4. Перебіг інтранатального і неонатального періодів (без ускладнень або з ускладненнями і супутніми станами).

У разі гіпотрофічного варіанту ЗВУР ступінь важкості можна визначити за дефіцитом маси відносно довжини тіла, а в доношених дітей — за масо-зростовим коефіцієнтом — МЗК (вагу при народженні в г розділити на зріст у см), що у нормі 60-68.

Ступінь важкості у разі гіпопластичного варіанту ЗВУР визначають за дефіцитом до- вжини тіла й окружності голови відносн терміну гестації. Ступінь важкості диспластичного варіанту визначається наявністю, характером вад розвитку, кількістю і важкістю стигм дисембріогенезу, станом ЦНС, характером захворювання, що сприяє ЗВУР.

Клініко-діагностичні ознаки різноманітних форм пренатальної гіпотрофії.

 Звичайно діти схильні до великої втрати початкової маси тіла і більш повільного її віднов- лення, тривалої транзиторної жовтяниці в періоді новонародженності, повільному загоєн- ню пупкової ранки після відпадання пуповинного залишку. Явища гормонального кризу в дітей із гіпотрофією, зазвичай, відсутні. Типовим для таких дітей у ранньому неонаталь- ному періоді є синдром гіперзбудженості, що обумовлений централізацією кровотоку, гіперкатехоламінемією у відповідь на внутрішньоутробну гіпоксію, більш вираженим і довгостроково існуючим метаболчніим ацидо-зом.

У разі гіпопластичного варіанту ЗВУР діти мають дещо пропорційне зменшення всіх параметрів фізичного розвитку у відповідному гістаційному віці — нижче 10% центиля. Можуть бути одиничні стигми дизембріогенезу (не більше 3-4). Співвідношення між окружностями голови і грудей не порушені, але може бути мікроцефалія. Краї швів і тім’ячка можуть бути м’якими, шви не закриті. У ранньому неонатальному періоді діти також схильні до швидко- го охолодження, нашаруванню інфекції, респіраторним розладам і розвитку метаболічних синдромів.

Клінічна картина диспластичного варіанту ЗВУР істотно залежить від етіології, але типовими є важкі неврологічні розлади, порушення обміну. Звертає увагу високий поріг стигма- тизації в дітей із цією формою гіпотрофії.

Основні дизембріогенетичні стигми (по Л. Т. Журба)

 Пряма лінія скороченого чола і носа. Монголоїдний або антимон-голоїдний розтин очей. Гіпо- і гіпертелорізм. Сідловидний ніс, сплощена спинка носу, скривлений ніс. Аси- метрія обличчя. Макрогно-тія, мікрогнотія, прогенія, мікрогонія, роздвоєне підборіддя, клиновидне підборіддя.

Епікант, індіанська складка віка, низьке стояння вік, асиметрія 1 очних щілин, відсутність слізного м’ясця (третє віко), дистіхіаз І (подвійний ріст вік), колобома, гетерохромія райдужної оболонки, неправильна форма зіниць.

Великі відстовбурчені вуха, малі деформовані вуха.

Різновеликі вуха, різний рівень розташування вух, низькорозташовані вуха. Аномаіля розвитку завитка і протизавитка, збільшення мочки вух.

Додаткові козелки. Рот

Мікростомія, макростомія, «риб’ячий рот», високе вузьке піднебіння, високе сплоще- не піднебіння, аркообразне піднебіння, коротка вуздечка язика, складчаста вуздечка язика, роздвоєний язик.

Примітка: Діагностичне значення має виявлення в хворого 5 і більше стигм одночасно.

Принципи лікування:

1. Огляд дитини проводять під променистим джерелом тепла. Поміщають її в кувез, або зігрівають іншим засобом (грілка до ніг, лампа-солюкс).

2. У разі наявності смоктального рефлексу, відсутності асфіксії, виражених неврологічних змін і зригувань після пробної дачі дистильованої води дитину починають годувати зцідженим грудним молоком із пляшечки не пізніше чим через 2 години після народження. Кількість молока визнача-ється за тими ж принци¬пами, що і у недоношених дітей. У разі неможливості ентерального харчування показана інфузійна терапія. Термін прикладання до грудей залежить від маси тіла при наро-дженні, стану дитини, ускладнень.

3. Всім дітям із ЗВУР відразу після народження парентерально вводять 1-2 мг вітаміну К. Характер і обсяг терапії залежить від перебігу пологів, наявності ускладнень, супутніх за- хворювань. У разі недостатньої прибавки маси тіла необхідно зробити копрограму і за ре- зультатами її вирішувати, чи необхідна замісна терапія ферментами (абомін, фестал, пан- креатин тощо). Усіх дітей 1-го тижня життя з гіпопластичними, диспластичними і II-III ступенями гіпотрофічних варіантів ЗВУР, особливо у разі ускладненому перебігу пологів, із пологового будинку направляють до відділення патології новонароджених, де їм прово- дять курси терапії, спрямованої на поліпшення трофіки мозку (курси парентерального введення вітамінів А, В1 В6, В12, пірацетаму, енцефаболу, ліпоцеребріну, аміналону то- що) корекцію інших порушень, наявних у дитини.