Запоры у детей: влияние психоэмоционального статуса

Запор, запор у детей, лечение запора, причины запора, психогенный запор

Задержка стула большей или меньшей длитель­ности является распространенной жалобой, с ко­торой обращаются к педиатру родители детей разных возрастов. Причины запоров многообраз­ны, однако в целом их можно разделить на функ­циональные и органические. Первые в педиатри­ческой практике широко распространены, их осно­ву составляют нарушения нервной и/или гумо­ральной регуляции моторики органов пищеваре­ния. При этом в развитии функциональных запо­ров значительную роль играет психологический фактор.

Характер психогенных факторов, способных нарушить моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), может быть весьма разнообразным, при­чем одни и те же факторы у одних больных могут вызывать диарею, а у других запор. Примерами таких факторов могут быть переезд на новое ме­сто жительства, переход в другую школу, пребы­вание в оздоровительном лагере, конфликтная ситуация в детском коллективе, «хронический» конфликт с учителями и многое другое. Хотя ост­рая стрессовая ситуация нередко вызывает нару­шения моторики жКт, хронические запоры разви­ваются, как правило, на фоне длительно сохра­няющегося неблагоприятного психологического фона. Вместе с тем возможны как эндогенные причины психоневрологических нарушений, при­водящих к дискинезии желудочно-кишечного тракта, так и соматогенные.

Общий механизм развития таких нарушений мо­жет быть представлен следующим образом. Хро­ническая психотравмирующая ситуация приводит к формированию нерезких психоневрологических нарушений, вызывающих вегетативные наруше­ния, и в конечном итоге нарушения моторики ЖКТ. В то же время длительно существующие нарушения здоровья, мешающие социальной адаптации, к которым относится и функциональ­ный запор, усугубляют психоневрологические проблемы, замыкая таким образом патогенетиче­ский порочный круг.

По нашим наблюдениям, в большинстве случаев (около 75%) выявляемые расстройства имеют психогенное (реактивное) происхождение и харак­теризуются непосредственной или опосредован­ной связью с теми или иными психотравмирую­щими факторами, чаще незначительными по си­ле, но повторяющимися, и обычно с улучшением состояния при устранении этих факторов.

Нарушения соматогенного характера (экзогенноцеребрально-органические) отмечаются пример­но у 17% больных, они обусловлены церебраль­но-органической недостаточностью, связанной с патологией беременности и родов, а также с раз­личными соматическими заболеваниями, напри­мер инфекционными, прививками или с физиче­скими травмами в раннем детском возрасте.

Эндогенные депрессии у детей и подростков, свя­занные со спонтанными изменениями дофамин/серотонинового обмена, относительно редки и наблюдаются примерно у 6,5% больных. Однако даже при слабой выраженности они по клиниче­ским проявлениям более заметны и близки к ти­пичным депрессиям взрослых.

На характер развивающихся расстройств, без­условно, влияют личностные врожденные особен­ности протекания психофизиологических процес­сов темперамента. У больных с запорами при­мерно в 73% случаев он оценивается как сангви­нический, у 17% как холерический и у 10% как флегматический. Также свойства личности выра­жаются и в приобретенных устойчивых особенно­стях отношения к миру, окружающим людям и се­бе в характере. По нашим наблюдениям, чаще наследуется темперамент родителя противопо­ложного пола, а становление черт характера про­исходит под влиянием родителя того же пола по­сле становления самосознания и самоидентифи­кации по полу, начиная с 3-4 лет.

Личностные особенности детей с запорами часто представлены скрытыми акцентуированными чер­тами характера, относящимися не к крайним, а к обычным вариантам нормы. Наиболее часто у больных с расстройствами пищеварительной си­стемы выявляются акцентуированные черты ха­рактера эмоционально лабильного (22%), истери­ческого (17%) и лабильно-истерического (17%) типов. Реже отмечаются сенситивный (12%), тре­вожно-замкнутый (12%), психастенический (4%) и астено-невротический (3,3%) типы акцентуаций. Крайне редко устанавливаются шизоидный (2%) и эпилептоидный (2%) типы акцентуаций черт ха­рактера.

По результатам кардиоинтервалографии (КИГ) у большинства детей с запорами нами наблюда­лось нарушение гомеостаза с ваготонией (у 82% больных) и симпатикотонической (у 32% детей) или гиперсимпатикотонической (у 40% детей) ве­гетативной реактивностью. Преобладание тонуса симпатического отдела выявляется лишь у 11% больных.

Что касается собственно особенностей психики при обследовании большой группы детей с запо­рами (92 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет), нами было установлено, что психический статус этих больных определялся в основном аффективными нарушениями в виде депрессии невротического уровня. Депрессия чаще (у 83% больных) высту­пала как самостоятельное расстройство и значи­тельно реже (у 17% больных) в структуре других психопатологических расстройств. В подавляю­щем большинстве случаев (у 95% больных) де­прессивные нарушения были слабовыраженными и лишь у 4 детей умеренно выраженными.

Особенностью слабовыраженной депрессии яв­ляется отсутствие жалоб на расстройства настро­ения и попытки скрыть гипотимию улыбкой, тогда как вне контакта обращает внимание уныло­грустная мимика. Больные отмечали только эпи­зодическое незначительное снижение настроения, которое они характеризовали как скуку, грусть, чаще к вечеру, на протяжении дня, редко по утрам, с нежеланием что-либо делать, чувством безразличия или раздражения в отношении окру­жающих. Некоторые больные сами определяли свое настроение как «никакое». Объективно в эти периоды дети замыкаются в себе, редко (при необходимости) улыбаются, менее активны в иг­рах, почти незаметны. Но иногда поведение этих детей менялось, они приставали к родителям с просьбой поиграть с ними, ссылаясь на то, что им скучно, становились непоседливы, суетливы, по­рой агрессивны при ограничении деятельности, тревожились за свою жизнь и жизнь родителей в контексте того «а как я буду жить без них».

По мере увеличения длительности заболевания депрессивные расстройства приобретали более постоянный дистимический характер (преходящее угнетенное настроение без видимой или значимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений).

Умеренно выраженные депрессивные состояния с дистимией, очень редко с дисфорией (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настрое­ние с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю), отмечавшиеся у незна­чительной части больных, преимущественно наблюдались у подростков и имели некоторые черты депрессии взрослых. Обычно они характе­ризовались периодически возникающим чувством отсутствия радости, вялостью, малой инициатив­ностью, физической слабостью, на которые боль­ные достаточно активно жаловались. Пониженное настроение выражалось в неудовлетворенности происходящим, отрицательной его оценке, недо­вольстве. Реже наблюдались раздражительность, конфликтность с некоторой тревогой и невыра­женной тоской. Эти проявления измененного аф­фекта сопровождались незначительно выражен­ной заторможенностью моторики и мышления.

У детей с запорами часто наблюдается обратная зависимость между выраженностью депрессив­ных нарушений и функциональными нарушениями кишечной моторики: при слабой выраженности депрессии запоры более выражены и наоборот.

Таким образом, у детей с функциональными рас­стройствами дефекации можно выявить опреде­ленные психологические, психоневрологические и вегетативные особенности, тесно связанные с нарушениями моторики кишечника.

В связи с этим коррекция функциональных запо­ров должна начинаться с выявления их причины и в случае психогенного их характера включать со­ответствующую терапию. Желательно, чтобы к лечению функциональных запоров привлекались психологи и психоневрологи. В ряде случаев в план лечения необходимо включать препараты антидепрессивного, анксиолитического и ноотропного действия.

Другим важным аспектом лечения функциональ­ных запоров является организация рационального питания с достаточным содержанием пребиотических компонентов. Пребиотиками называются компоненты питания, не расщепляющиеся обыч­ными ферментативными системами тонкой кишки, достигающие толстой кишки, где они утилизиру­ются нормальной кишечной микрофлорой (в первую очередь лактои бифидобактериями), способствуют ее росту и метаболизму, положи­тельно влияя на метаболические и иммунологи­ческие процессы в макроорганизме в целом. Пре­биотиками являются в первую очередь полисаха­риды, нередко объединяемые в понятие «пище­вые волокна».

Пищевые волокна большая гетерогенная группа полисахаридов, наиболее известными из которых являются целлюлоза и гемицеллюлоза. Целлюло­за неразветвленный полимер глюкозы, а геми­целлюлоза полимер глюкозы, арабинозы, глюкуроновой кислоты и ее метилового эфира. По­мимо субстрата для питания лактои бифидофлоры и таким образом поставщика летучих жир­ных кислот для клеток толстой кишки, пищевые волокна оказывают и другие важные эффекты. Они обладают высокой адсорбционной способно­стью и удерживают воду, что приводит к повыше­нию осмотического давления в полости кишки и увеличению объема фекалий.

Во многих овощах и фруктах пищевые волокна содержатся в количестве 1-1,9 г/100 г продукта. Более высокое их содержание (2-3 г/100 г продук­та) в клюкве, красной и черной смородине, черно­плодной рябине, ежевике. Наибольшее же их ко­личество (более 3 г/100 г) содержится в укропе, кураге, клубнике, малине (4,5 г/100 г) [1]. Питание современного человека не содержит необходимо­го для оптимального существования кишечной микрофлоры количества пребиотических компо­нентов. Одним из последствий данного обстоя­тельства является увеличение частоты функцио­нальных запоров.

В то же время в состав патогенетической терапии часто включаются и слабительные препараты. Среди всего их многообразия в педиатрической практике оптимальными являются препараты лактулозы (например, препарат Дюфалак).

Лактулоза представляет собой дисахарид, состо­ящий из галактозы и фруктозы (4-0-р-Рда^оругапоэуЮ-^ийозе). Лактулоза хорошо растворима в воде и примерно в 1,5-2 раза слаще лактозы.

Слабительный эффект лактулозы обусловлен ее пребиотическими свойствами. Пребиотический эффект лактулозы был доказан в многочисленных исследованиях. Так, по данным Y. Bouhnik и соавт., в рандомизированном двойном слепом кон­тролируемом исследовании на здоровых добро­вольцах (10 г/сут. лактулозы в течение 6 нед.) бы­ло показано достоверное нарастание числа би­фидобактерий в толстой кишке [2].

Слабительный эффект лактулозы обусловлен значительным увеличением объема содержимого толстой кишки (примерно на 30% [3]) в связи с ро­стом численности бактериальной популяции. Уве­личение продукции кишечными бактериями лету­чих жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой кишки, улучшает ее микроциркуляцию, обеспечивая эффективную моторику, а также вса­сывание воды, магния и кальция. В составе ле­карственных препаратов (например, препарат Дюфалак) лактулоза может эффективно исполь­зоваться при функциональных запорах как у взрослых, так и у детей. Частота побочных эф­фектов лактулозы значительно ниже по сравне­нию с другими слабительными средствами и не превышает 5%, причем в большинстве случаев их можно считать незначительными. Безопасность лактулозы определяет возможность ее примене­ния даже у недоношенных детей, доказанную в клинических испытаниях [4].

Пребиотический эффект лактулозы имеет суще­ственные метаболические последствия. Снижение рН в просвете толстой кишки повышает колониза­ционную резистентность всего микробного сооб­щества, а также способствует ионизации аммиака и его выведению в виде ионов аммония, снижает его токсические эффекты.

Приведенные выше особенности действия лактулозы позволяют считать, что среди слабительных средств лактулоза (Дюфалак) в педиатрической практике является средством выбора, обеспечи­вающим эффективное и безопасное действие во всех возрастных группах, обладая при этом уни­кальным для слабительных средств пребиотическим эффектом.

Доза лактулозы (препарат Дюфалак) подбирается индивидуально и зависит от возраста ребенка. Дозировка у детей до года составляет 5 мл в сут­ки, детям от года до 6 лет 5-10 мл в сутки, у де­тей 7-14 лет до 15 мл в сутки, у детей старше 14 лет и взрослых 15-45 мл/сут. Кратность приема может составлять 1-2 раза в сутки. Курс лактуло­зы назначают на 1-2 мес., а при необходимости и на более длительный срок. Дюфалак можно назначать детям всех возрастов, в т.ч. новорож­денным, включая и недоношенных. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула.

Таким образом, коррекция функциональных запо­ров психогенного характера требует комплексного подхода и включает коррекцию психоэмоциональ­ного статуса ребенка, диетическую коррекцию и применение слабительных препаратов пребиотического действия. Такой подход обеспечивает наиболее эффективное лечение данного, весьма распространенного в педиатрической практике состояния.

Антропов Ю.Ф., Бельмер С.В.

Литература

1. Бельмер С.В., Малкоч А.В. Кишечная микро­флора и значение пребиотиков для ее функ­ционирования // Лечащий врач. 2006.N 4.С.60-65.
2. Bouhnik Y., Attar A, Joly F.A. et al. Lactulose ingestion increases faecalbifidobacterial counts: a randomised double-blind study in healthy humans// Eur. J. Clin.Nutr. 2004. Vol. 58(3). P. 462-466.
3. Gleason W., Figueroa-Colon R., Robinson L.H. et al. A double-blind, parallel-group, placebo­controlled study of lactulose in the treatment of encopresis in children with chronic constipation// Gastroenterol. -1995. Vol. 108 (suppl. 4). P. A606.
4. Малкоч А.В., Бельмер С.В., Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Значение пребиотиков для функционирования кишечной микрофлоры: клинический опыт применения препарата Дюфалак (лактулоза)// Детская гастроэнтеро­логия.2006.N5.-С.2-8.
5. Грибакин С.Г. Лактулоза в детском питании: пребиотик «со стажем»// Вопр. детской дието­логии.2003.Т.1.N4.-С.46-52.
6. Ballongue J., Schumann C., Quignon P. Effects of lactulose and lactitol on colonic microbiota and enzymatic activity// Scand. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 32 (suppl. 22). -P. 41-44.