Європейські рекомендації: Неускладнений цистит

Комісією з питань інфекцій сечових шляхів Європейської асоціації урологів (ЄАУ) було розроблене дана Клінічна настанова задля забезпечення медичних працівників достовірною (доказовою) інформацією та рекомендаціями щодо профілактики та лікування урологічних інфекцій (ІСШ). Ці рекомендації також охоплюють важливі аспекти охорони здоров’я населення, контролю інфекційних захворювань та стратегії застосування антибіотиків. Окремі рекомендації ЄАУ стосуються ІСШ серед дітей [1] а також ІСШ, що пов’язані з неврологічними порушеннями моторики сечовивідних шляхів [2].

Необхідно підкреслити, що дана Клінічна настанова — це найбільш достовірне джерело доказових даних, доступних для експертів. Проте застосування наступних рекомендацій не завжди гарантує досягнення найкращого результату. Це керівництво ніколи не замінить дані клінічної експертизи під час прийняття рішень щодо курсу лікування у кожному окремому випадку, але може допомогти у прийнятті такого рішення з урахуванням індивідуальних показників та обставин.  Керівництво не є обов’язковим розпорядженням чи юридично визнаним стандартом медичного обслуговування.

Оприлюднюємо частину Настанови, що стосується неускладненого циститу.

Неускладнений цистит

Неускладнений цистит — це гостре, спорадичне чи рецидивуючезапалення сечового міхура, яке часто трапляється у невагітних жінок преклімактеричного віку із невизначеними анатомічними та функціональними патологіями сечових шляхів, без наявних супутніх захворювань.

Епідеміологія, етіологія та патофізіологія

Протягом життя майже половина жінок хоча б раз переживають прояви циститу. Майже кожна третя жінка стикалася з проявами циститу до 24 років [103]. До факторів ризику розвитку циститу належать статеві акти, використання сперміцидів, зміна статевого партнеру, наявність ІСШ в анамнезі матері та в дитинстві. Спектр збудників однаковий як при неускладненому циститі та і при пієлонефриті, де збудником є E. Coli  у 70-90% випадків та Staphylococcus saprophyticus — в 5-10% випадків. В деяких випадках були виокремленні інші ентеробактерії, такі як P. Mirabilis та  Klebsiella spp.[104].

Діагностика

Клінічний діагноз

Діагноз неускладненого циститу з високою ймовірністю може бути встановлено в разі наявності симптоми з боку нижніх сечових шляхів (дизурія, часте сечовипускання та нетримання сечі), а також при відсутності вагінальних виділень чи подразнення [105,106]. У жінок похилого віку урогенітальні симптоми не обов’язково свідчать про наявність циститу  [107].

Диференційний діагноз

Неускладнений цистит необхідно відрізняти від ББУ, яка не є інфекційним захворюванням, а лише надмірним ростом колоній умовно-патогенних бактерій, який не потребує лікування та додаткових обстежень, окрім тих випадків, коли ББУ вважається фактором ризику в чітко визначених ситуаціях, детальна інформація про які надана у пункті 3.3.

Лабораторна діагностика

Використання діагностичних тест-смужок є розумною альтернативою бактеріологічному посівові в разі діагностики неускладненого циститу [108,109]. Бакпосів сечі рекомендований у наступних ситуаціях:

• Підозра на гострий пієлонефрит;
• Симптоми, що не проходять чи знову з’являються через 2-4 тижні після завершення лікування;
• Пацієнт — жінка із нетиповими симптомами [110,111];
• Вагітність;
• Чоловіки із можливими ІСШ.

У жінок із симптомами неускладненого циститу колонія під час мікробіологічного дослідження звичайно визначається колонія уропатогенів, що нараховує 10³ КУО/мл [112]. Жінкам із нетиповими симптомами неускладненого  циститу чи неускладненого пієлонефриту, а також тим, хто не сприймає антибактеріальної терапії, необхідне додаткове обстеження.

Рекомендації для діагностичної оцінки неускладненого циститу

Оновлено згідно із рішенням комісії

 Лікування захворювання

Рекомендована антибактеріальна терапія, оскільки клінічно доведені позитивні результати її застосування в лікуванні жінок, у порівнянні з плацебо [113]. Під час вибору антибактеріальної терапії необхідно враховувати [105]:

• Спектр та чутливість виявлених патогенів;
• Ефективність для конкретного патогенув клінічних досліджень;
• Переносимість та наявність побічних реакцій;
• Побічні екологічні реакції;
• Вартість;
• Доступність.

Враховуючи ці принципи та доступність в Європі, препаратами першого вибору є:  фосфоміцин трометамолу 3 г разова доза, півмецілінам 400 мг тричі на день протягом 3-5 днів та макрокристали нітрофурантоїну 100 мг двічі на день протягом 5 днів [114-116].

До антибактеріальної терапії другого вибору відносять застосування триметопріма окремо або у комбінації з сульфонамідом. Котримоксазол (160/800 мг двічі на день протягом трьох днів) чи триметопрім (200 мг двічі на день протягом п’яти днів) розглядаються як препарати першого вибору тільки при відомій резистентності E. coli < 20% [117,118]. Не зважаючи на показник резистентності в певних країнах, фторхінолони не розглядаються як препарати першого вибору через побічні ефекти, включно із негативними екологічними побічними ефектами та селективною резистентністю.

Амінопеніциліни більше не підходять для емпіричної терапії через високу резистентність до них E. coli . Амінопеніциліни у комбінації з інгібіторами бета-лактази, такі як ампіцилін/сульбактам чи амоксицилін/клавуланова кислота так само як і пероральні цефалоспорини, не ефективні при короткотривалій терапії та не рекомендовані для емпіричної терапії через супутні екологічніушкодження, проте можуть застосовуватись в окремих випадках [119,120].

Цистит під час вагітності

Короткотривалі курси антибактеріальної терапії також можуть застосовуватись в лікуванні циститу під час вагітності  [121], проте не всі антибіотики можна призначати в цей період. В більшості випадків використовують пеніциліни, цефалоспорини, фосфоміцин, нітрофурантоїн (окрім випадків наявності дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази та наприкінці вагітності), триметопрім (окрім першого триместру) та сульфонаміди (окрім останнього триместру).

Цистит у чоловіків

Неускладнений цистит без залучення у запальний процес простати є рідкістю, тому пацієнтам зсимптомами ІСШ рекомендоване застосування антибактеріальних препаратів, які здатні проникати у тканини простати. Тривалість лікування при цьому становить сім днів. Застосовується переважно триметопрім сульфаметоксазол чи фторхінолони залежно від тесту на чутливість (див. Пункт 3.4.4.4) [122].

Ниркова недостатність

У пацієнтів із нирковою недостатністю на вибір антибіотику може впливати знижена ниркова екскреція.  Проте більшість антибіотиків має широкий терапевтичний індекс. Немає необхідності в адаптації дози до тих пір, поки рівень гломелурярної фільтрації (РГФ) не досягає рівня < 20 мл/хв. Це не стосується антибіотиків із нефротоксичним потенціалом, наприклад, аміноглікозидів.  Комбінація петльових діуретиків (наприклад, фуросеміду) та цефалоспоринів є нефротоксичною. Застосування нітрофурантоїнів та тетрациклінів, окрім доксициліну, протипоказане [122].

Рекомендації застосування антибактеріальної терапії в лікуванні циститу

Подальше спостереження

Повторне дослідження сечі та бакпосів сечі після курсу лікування не обов’язковий [123]. Якщо симптоми не проходять до завершення лікування або виникають знову, необхідно зробити бакпосів сечі та аналіз на чутливість до антибіотиків[124].  В такій ситуації необхідно переконатись, що мікроорганізми, які викликають захворювання, не чутливі до препарату, що застосовується.  Необхідно розглянути можливість застосування іншого препарату протягом семи днів [124].*

Повний текст настанови

Де брати сучасні протоколи та настанови?

Завдяки мобільному сервісу MCA кожний лікар може завантажити протоколи на свій смартфон.

Як цим користуватись?

Необхідно завантажити безкоштовний сервіс на свій смартфон, щоб корисна інформаціязавжди була у вас під рукою. Зручна рубрикація та функція пошуку дозволять легко знайти необхідне. В додатку містяться параметри протоколів згідно міжнародній класифікації хвороб та посилання з додатковою інформацією.

Завантажити додаток

На Apple Store

На Google Play Market

*Усі члени Комісії з розробки рекомендацій щодо урологічних інфекцій ЄАУ підписали заяву про розкриття інформації, яка могла б вважатись потенційним джерелом конфлікту інтересів. Ця інформація є у вільному доступі на веб-сайті ЄАУ: http://www.uroweb.org/guidelines/. Дані рекомендації були розроблені за підтримки ЄАУ. Зовнішні джерела та фонди підтримки не надавали. ЄАУ — це не комерційна організація, фонди якої обмежуються адміністративними та організаційними витратами. Жодні фінансові чи інші нагороди не надавались.