Р.М. Алешина, д.м.н., доцент кафедры внутренней медицины факультета последипломного образования ГУ «Луганский государственный медицинский университет»,член правления Ассоциации аллергологов Украины

Стандарты терапии ЛГ

Первая степень ЛГ (компенсированное ХЛС, ла­тентная или транзиторная ЛГ, например, при обострении ХОЗЛ):

• адекватная терапия основного заболевания позволяет достичь ликвидации признаков де­компенсации, что объясняется улучшением вентиляционной функции легких, уменьшением ЛН, улучшением диастолической функции пра­вого желудочка, функции миокарда, повре­жденного вследствие гипоксии;
• для улучшения бронхиальной проходимости показаны β2-агонисты (сальбутамол, сальметерол), холинолитики (ипратропиума бромид), метилксантины (эуфиллин, теофиллин в све­чах);
• средства, улучшающие реологические свой­ства крови: реополиглюкин, дипиридамол, аце­тилсалициловая кислота (длительными курса­ми), покрытая кишечно-растворимой оболочкой с минимальным риском ульцерогенного дей­ствия на слизистую оболочку кишечника, клопидогрель, тиклопидин, гепарин (с последую­щим назначением дезагрегантов: курантила, трентала, аспекарда); низкомолекулярные гепарины (клексан), а также непрямые антикоагу­лянты варфаварин (до уменьшения протромбинового времени в 1,3-1,5 раза от исходного и под контролем МНО);
• сердечные метаболические препараты: панан­гин, оротат калия, рибоксин, милдронат, неотон;
• высокоселективные β1-адреноблокаторы (вы­сокая кардиоселективность новых поколений радреноблокаторов максимально снизила риск бронхообструкции на фоне их приема).

Среди механизмов действия р-адреноблокаторов при хронической СН различают:

• снижение сердечной активности, способствую­щее контрактильному синхронизму;
• блокаду норадреналинопосредованного роста миоцитов;
• профилактику прямого повреждающего воздей­ствия катехоламинов на кардиомиоциты;
• увеличение миокардиального пула кардиомиоцитов;
• коррекцию соотношения β1  и β2 адренорецепторов и их функции;
• уменьшение центрального симпатического вы­хода;
• антиаритмическое действие;
• повышение эффективности энергетических процессов в миокарде.

Вследствие отрицательного хронои инотропного действия этих препаратов снижается потребление миокардом кислорода, что улучшает перфузию миокарда и способствует выходу части кардиомиоцитов из состояния гибернации. Влиянием радреноблокаторов на интерстициальный рост кардиомиоцитов объясняют их способность останав­ливать ремоделирование левого желудочка и, по некоторым данным, вызывать обратное развитие ремоделирования. Замечено, что негативный эф­фект в виде провокации бронхоспазма обычно про­порционален степени кардиоселективности препа­рата. Достоверно доказано, что селективные радреноблокаторы не оказывают клинически значи­мого влияния на функцию внешнего дыхания (ФВД). Именно кардиоселективность обусловлива­ет низкий процент побочных эффектов данной группы препаратов.

Вместе с тем, исключительно селективных β1-адреноблокаторов не существует: селективность всегда уменьшается или даже исчезает с увели­чением дозы. Поэтому применение Радреноблокаторов при бронхообструктивной па­тологии всегда связано с повышенным риском ухудшения бронхиальной проходимости. В связи с этим большинство исследователей рекомен­дуют соблюдать следующую терапевтическую тактику: использовать только высокоселектив­ные β1-адреноблокаторы, титровать их дозы, начиная с минимальных, не назначать препара­ты в период обострения основного заболевания и контролировать показатели ФВД как в начале лечения, так и в процессе его.

Пациентам с БА не рекомендуется назна­чать и β1-селективные адреноблокаторы. Кроме то­го, р-адреноблокаторы не назначаются пациентам с признаками задержки жидкости в организме; в по­добной ситуации необходимо лечение декомпенса­ции кровообращения.

Предпочтение следует отдавать таким высокосе­лективным р-блокаторам: бисопрололу фумарату, небивололу, карведилолу. Так, бисопролола фумарат в дозах 10 и 20 мг не вызывает ухудшения бронхиальной проходимости. Опыт применения высокоселективного Ргблокатора небиволола у больных с ХОЗЛ, осложнившимся НК, показал его положительное влияние на гемодинамику в малом круге кровообращения (Воейкова Л.С. и соавт., 2008). Начальная суточная доза препарата состав­ляла 1,25 мг с последующим ее увеличением до 2,5-5 мг. Результатом лечения (после 30 дней) бы­ло увеличение толерантности к физической нагруз­ке, улучшение диастолической функции миокарда правого желудочка. Через 3 мес авторы отмечали улучшение допплер-ЭхоКГ-показателей насосной функции правого желудочка. Известно также, что небиволол стимулирует синтез N0 эндотелием со­судов.

Вторая степень ЛГ (декомпенсированное ХЛС, манифестная ЛГ давление в легочной артерии 75-100 мм рт. ст.)

Показана адекватная терапия основного заболева­ния с жестким контролем качества базисной тера­пии (у большинства больных с ХЛС это ХОЗЛ, БА), которая у этой категории больных, как правило, остается до сих пор недостаточной: ингаляционные глюкокортикостероиды, β2-агонисты, антихолинергические препараты больные применяют бесси­стемно, а иногда не принимают вовсе. В связи с этим у большинства лиц с декомпенсированным ХЛС при вышеуказанной патологии имеется резерв для улучшения легочной вентиляции: при правиль­но назначенной терапии даже небольшое (на 2-3%) увеличение показателей бронхиальной проходимо­сти дает значимый клинический эффект.

У большинства пациентов с декомпенсированным ХЛС отмечается эритроцитоз со сгущением крови, нарушением микроциркуляции в легких, вплоть до развития капилляростаза. В связи с этим показана инфузионная терапия с целью гемодилюции и снижения вязкости крови.

Гемодилюционный эффект обеспечивается с по­мощью сорбитола и ксилитола (содержат комплекс электролитов) за счет повышения осмолярности крови и активного привлечения в сосудистое русло жидкости из тканей (при этом происходит активная дегидратация тканей с диуретическим эффектом, корригируется кислотно-щелочное равновесие кро­ви в случаях ацидоза и дезагрегантный эффект).

В литературе существуют данные о положительном влиянии реосорбилакта при БА (Кузнецова Л.В. и соавт., 2009). Так, на фоне базисной терапии с применением реосорбилакта авторы наблюдали положительный эффект лечения у 85,0±5,3% боль­ных (п=150) и увеличение длительности клиниче­ской ремиссии на 21,8% (наблюдение в течение 12 мес), ремиссия до 6 мес сохранялась у 34,5±6,2% исследуемых. Отмечено позитивное влияние и на иммунный статус пациентов с БА: тенденцию к по­вышению числа Т-лимфоцитов и их функциональ­ной активности, нормализацию иммунорегуляторного индекса, снижение уровня общего 1дЕ и аллерген-специфических 1дЕ, повышение уровня IgG и Влимфоцитов. Авторы пришли к выводу, что реосорбилакт показан больным с ХОЗЛ и БА с целью вос­становления не только микроциркуляции, но и улучшения иммунного статуса, к тому же его при­менение позволяет уменьшить дозу салуретиков. В случаях повышения гематокрита более 55% пока­зан дозированный отбор крови (старый термин кровопускание) по 50 мл перед вливанием инфузионного препарата ежедневно в течение 7-10 дней.

Поскольку у больных с гиперкапнией происходит снижение чувствительности центральных хеморе­цепторов к углекислому газу и уменьшение глубины дыхания с постепенным выключением из объема вентиляции резервных зон легких и увеличением доли мертвого пространства в минутном объеме дыхания, становится необходимым снижение напряжения СО₂ в крови. Это возможно с помощью стимуляции легочной вентиляции. С этой це­лью назначается прогестерон 2,5% раствор по 1  мл в/м 1 раз в сутки в течение 2-3 нед. Практиче­ски через неделю после начала лечения прогесте­роном наблюдается уменьшение степени гиперкапнии, гипоксемии и дыхательного ацидоза. Макси­мальный эффект препарата отмечается к концу 2-й недели лечения (наблюдается достоверное увели­чение глубины дыхания).

К стимуляторам легочной вентиляции относится альмитрина бисмесилат. Препарат воздейству­ет преимущественно на периферические хеморе­цепторы и за счет улучшения паттерна дыхания уменьшает степень вентиляционно-перфузионных нарушений, снижает уровень гиперкапнии и гипо­ксемии.

У пациентов с гиперкинетическим типом гемодина­мики и правожелудочковой недостаточностью (при резко выраженной дилатации правого желудочка) обосновано назначение периферических венулодилататоров: нитроглицерина, нитросорбида, молсидомина. Препараты этой группы уменьшают гипоксемическую вазоконстрикцию, снижают дав­ление в легочной артерии и преднагрузку, тем са­мым улучшая насосную функцию сердца и умень­шая перерастяжение миокарда. С другой стороны, уменьшение венозного возврата в ряде случаев сопровождается снижением парциального давле­ния кислорода крови, уменьшением ударного объ­ема и фракции выброса, в связи с чем может усу­губляться систоло-диастолическая гипотензия, а венозный застой на периферии может усилить отечный синдром.

Используются в терапии ХЛС и антагонисты кальция. Они обеспечивают системный вазодилатирующий эффект вследствие миотропного спаз­молитического действия, снижают давление в ма­лом круге кровообращения и общее легочное сосу­дистое сопротивление, улучшают бронхиальную проходимость и мукоцилиарный клиренс. Положи­тельными эффектами этих препаратов являются также улучшение эндотелийзависимой вазодилатации, уменьшение высвобождения БАВ из тучных клеток (например при БА). Однако их применение ограничивает возможная системная артериальная гипотония, торможение легочной вазоконстрикторной реакции на гипоксию, усиление отечного син­дрома, для препаратов дигидропиридинового ряда увеличение частоты сердечных сокращений, а также их проаритмогенное действие. Антагонисты кальция можно назначать при значениях сердечно­го индекса более 2,1 л/мин/м² и/или венозной сату­рации кислородом более 63% и/или давлении в правом предсердии менее 10 мм рт. ст., а также при положительной острой медикаментозной пробе с вазодилататорами (Мостовой Ю., 2005). С этой целью проводится острая проба с нифедипином: препарат назначается больному сублингвально в дозе 20 мг. Проба считается положительной в сле­дующих случаях: при уменьшении давления в ле­гочной артерии более 20% или при уменьшении более 20% легочного сопротивления; если сердеч­ный выброс не снижается.

Диагностическая ценность метода до 90% (Чазо­ва И.Е. и соавт., 2004). После оценки эффективно­сти пробной терапии, начиная с малых доз до мак­симально переносимых, возможно назначение дол­госрочной терапии препаратами данной группы: нифедипином, верапамилом, дилтисаном, кордафеном, норваксом. В части случаев их примене­ние вызывает у больных ухудшение вентиляцион­ной функции легких. По этой причине антагонисты кальция, как и артериолодилататоры, не рекомен­дуются руководством GOLD(2008) для лечения ХЛС (при ХОЗЛ) в связи с возможностью увеличе­ния степени гипоксии.

Показаны также сердечные метаболические препа­раты (см. выше).

Полифункциональное влияние на механизмы пато­генеза НК при заболеваниях легких оказывают омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Приме­нение данных препаратов возможно и при ХЛС, учитывая их антиагрегантное, противовоспали­тельное, бронхои вазодилатирующее действие. Эффект достигается по мере накопления препара­тов в мембранах клеток.

Третья-четвертая степень ЛГ (стойкая ЛГ более 100 мм рт. ст., декомпенсированное ХЛС)

В этой стадии болезни рекомендуются:

• средства, используемые при II степени ЛГ;
• мочегонные средства показаны при отечном синдроме, то есть при наличии клинических проявлений НК.

Однако нужно помнить, что отечный синдром у па­циентов с ХЛС часто развивается на фоне повы­шения гематокрита, то есть сгущения крови. Диуре­тики уменьшают диастолическое перенаполнение сердца, улучшают сократительную способность за счет уменьшения дилатации правого желудочка. Их доза определяется индивидуально, так как у боль­ных с тяжелой ЛН и повышенным гематокритом (при эритроцитозе) возможно ухудшение реологи­ческих свойств крови с увеличением риска микротромбообразования, а также возможны резкое сни­жение давления в легочной артерии, электролит­ные расстройства, ухудшение мукоцилиарного кли­ренса. При такой ситуации более перспективным является применение осмотических диуретиков на основе 20% раствора сорбитола (реосорбилакт) для активной дегидратации тканей, то есть обеспе­чивается и диуретическое, гемодилюционное дей­ствие.

При недостаточном диуретическом эффекте воз­можно применение салуретиков: фуросемида, урегита, триампура, маннитола, диакарба, трифаса (торасемида).

При БА предпочтительным является назначение калийсберегающих диуретиков, так как гипокалиемия способствует развитию аритмий (особенно на фоне приема кортикостероидов).

Сердечные гликозиды могут быть применимы по показаниям и под контролем ЭКГ. Но их назначение проблематично ввиду отсутствия значительного положительного эффекта при декомпенсированном ХЛС, а также по причине быстрой гликозидной ин­токсикации при дисметаболической миокардиодистрофии, что может приводить к аритмиям. Подход должен быть индивидуальным. В настоящее время большинство исследователей считают их примене­ние нецелесообразным, так как они практически не улучшают показатели гемодинамики при ХЛС. Их использование возможно лишь при острой левоже­лудочковой недостаточности; целесообразней при­менение строфантина (0,025% раствора до 1,0 мл в/в капельно 1 раз в сутки на физиологическом рас­творе или изотоническом растворе глюкозы), чем дигоксина, поскольку последний обладает способ­ностью повышать давление в малом круге крово­обращения. Длительность лечения определяется динамикой симптомов НК.

В терминальной стадии бронхолегочной фор­мы ХЛС назначают бронхолитические средства в высоких дозах с использованием спейсера большо­го объема или небулайзера. Иногда облегчить со­стояние больного можно при назначении преднизолона внутрь в суточной дозе 40 мг. Седативные средства и антидепрессанты противопоказаны, так как малоэффективны и могут угнетать дыхание.

Гиперкапния неблагоприятный прогностический признак в отношении жизни больных. Как правило, повышение напряжения СО2 в крови сопровожда­ется развитием декомпенсации кровообращения.

Основными способами коррекции гиперкапнии яв­ляются следующие мероприятия:

• длительная малопоточная экстракорпоральная мембранная оксигенотерапия;
• электростимуляция диафрагмы;
• применение 2,5% раствора прогестерона по 1 мл в/м в течение 1-3 нед;
• гемосорбция;
• эритроцитоферез.

Длительная оксигенотерапия метод лечения, воздействующий на одно из основных звеньев па­тогенеза ХЛС, а именно альвеолярную гипоксию. Гипоксемия оставляет возможность врачу назна­чить долговременную оксигенотерапию и шанс продлить жизнь пациенту. Основное влияние оксигенотерапии на кровообращение в малом круге при заболеваниях легких заключается в снижении ле­гочно-сосудистого сопротивления и давления в ле­гочной артерии, улучшении функции сердца и уменьшении гематокрита. Доказано, что при дли­тельной оксигенотерапии наблюдается обратное развитие анатомических изменений легочных сосу­дов, а именно уменьшение их гипертрофированно­го мышечного слоя.

Исходя из этих механизмов, при оксигенотерапии наблюдается:

• устранение ацидоза и катехоламинемии;
• нормализация ритма сердца;
• улучшение вентиляции и механических свойств легких;
• улучшение функции печени и почек;
• исчезновение признаков возбуждения ЦНС.

Показания к назначению оксигенотерапии больным с ХЛС:

• артериальная гипоксемия (РаО₂ менее 59 мм рт. ст. или SaO₂ менее 89% в покое);
• умеренная гиперкапния (РаСО₂ более 45 мм рт. ст.);
• стойкая полицитемия (гематокрит более 55%);
• тахипноэ (20-30 в 1 мин);
• стабильная ЛГ при наличии симптомов де­компенсации кровообращения, аритмии, кардиалгии и энцефалопатии гипоксического характера.

Методика оксигенотерапии: подача увлажнен­ного кислорода осуществляется через носовой ка­тетер со скоростью 2-3 л/мин в покое и 4-5 л/мин при/после физической нагрузки, что соответствует 35-40% кислородно-воздушной смеси. В ночное время подача (поток) О₂увеличивается на 1 л/мин. Терапевтический эффект от применения оксигено­терапии следует ожидать в тех случаях, когда дли­тельность ее составляет не менее 15-18 ч в сутки. Использование периодических сеансов дыхания О₂ (например по 5-10 мин 5-10 раз в день) неэф­фективно и неоправданно.

Критерием эффективности оксигенотерапии явля­ется повышение РаО₂больше 60 мм рт. ст. в покое и SaO₂ более 90% и предупреждение его снижения во время физической нагрузки ниже 55 мм рт. ст. Оптимальным результатом оксигенотерапии счита­ется достижение РаО₂ в пределах 60-65 мм рт. ст. и Эа0₂ в пределах 90-95%. Эффективность дли­тельной оксигенотерапии у больных с выраженной гипоксемией заключается в уменьшении одышки, увеличении толерантности к физической нагрузке, снижении уровня гематокрита, улучшении функции дыхательных мышц, что подтверждается большим количеством научных исследований. В значитель­ной части случаев оксигенотерапия единственный способ продлить жизнь больного.

Что касается других методов лечения ХЛС, вопрос эффективности ингаляционного применения N0 на сегодняшний день является достаточно спорным. Использование простагландинов Е-1 и простациклина, по данным ряда работ, приводит к снижению ЛГ, антипролиферативному, антиагрегационному и вазодилатирующему эффектам. Однако их приме­нение ограничено необходимостью длительной внутривенной инфузии препарата (что обусловлено коротким периодом полувыведения). Опыта назна­чения антагонистов рецепторов эндотелина-1 (бозентана) при ХЛС пока недостаточно для рекомен­даций их применения в клинической практике. При­менение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (как основы базисного лечения больных с СН) при бронхолегочной форме ХЛС считается необоснованным.

Особый риск для больных с ХЛС представляет полет на самолете, так как на высоте 5-8 км суще­ствует опасность резкого снижения содержания О₂  в крови. Если у пациента ОФВ₁ менее 25% от должного, а содержание О₂ менее 93-90%, то есть отмечается гиперкапния, следует воздержаться от полетов или запастись цилиндром с кислородом на время полета.

Прогноз при ХЛС

Больные с декомпенсированным ХЛС нетрудоспо­собны. Медицинская помощь оказывается в усло­виях пульмонологического стационара. Неблаго­приятными прогностическими факторами у пациен­тов с легочной артериальной гипертензией относи­тельно возникновения острой СН считаются ин­фекции и значительное снижение АД (как предик­тор фатального исхода).

Профилактика развития ХЛС:

• постоянный прием базисной терапии по ос­новному бронхолегочному заболеванию;
• отказ от курения;
• противогриппозная вакцинация, применение иммуномодуляторов 1-2 раза в год;
• специальных рекомендаций по режиму от­дыха нет.

Реабилитация больных с ХЛС

Основной целью реабилитации больных с ХЛС яв­ляется поддержание пациента как можно дольше на как можно более высоком уровне независимого функционирования.

Основными реабилитационными мероприяти­ями являются:

• физические упражнения с целью адаптации больных к ежедневным физическим нагруз­кам;
• тренировка дыхательных мышц (дыхатель­ные упражнения, массаж, электростимуля­ция мышц грудной клетки);
• освоение техники релаксации;
• образование пациентов по вопросам тече­ния основного заболевания и его базового лечения (с акцентом на необходимость пре­кращения курения и проведения плановой профилактики);
• поддержание активного образа жизни на возможном для пациента уровне;
• советы по рациональному питанию;
• эмоциональная поддержка больных и чле­нов их семей;
• правильное (адекватное) и своевременное лечение обострений бронхолегочного забо­левания.

Таким образом, комплексное терапевтическое воз­действие на все звенья патогенеза ХЛС при брон­холегочной его форме позволяет максимально эф­фективно уменьшить клинические проявления это­го осложнения, замедлить его прогрессирование и улучшить качество и прогноз жизни пациентов с данной патологией.