Хронические аллергические конъюнктивиты: клинические формы, новые средства терапии

Аллергические конъюнктивиты и их тенденции. Клиническая картина и диагностика. Лекарственная терапия.

Ю. Ф. Майчук
Доктор медицинских наук, профессор

Распространенность

Аллергические конъюнктивиты занимают ведущее место в группе заболеваний, объ­единенных под общим названием «синдром красного глаза». Понятие «аллергия» с каж­дым годом уточняется. Сегодня аллергия определяется как патологическая реакция орга­низма в ответ на попадание во внутреннюю среду каких-либо веществ из внешней среды. Это воспалительная реакция, возникающая в ответ на безопасные для организма вещес­тва, поступающие в безопасных дозах [5].

В соответствии с этим аллергические конъюнктивиты могут определяться как воспа­лительная реакция слизистой оболочки глаза — конъюнктивы на обычные внешние фак­торы, не вызывающие воспалительной реакции у других людей [3].

По последним данным, аллергические конъюнктивиты поражают примерно 15% на­селения и являются частой проблемой в офтальмологии и в общей медицинской практике [6]. По данным мировой статистики, в последние годы наблюдается всплеск аллергичес­ких заболеваний. В западных странах количество больных различными формами аллер­гии составляет в среднем 20% всего населения, а местами до 40-50% [5]. Вместе с тем, по нашим данным, 91,2% людей, страдающих аллергией в связи с повышенной чувстви­тельностью к пыльце, имеют глазные поражения [2].

Сезонные, лекарственные и другие аллергические конъюнктивиты могут начинаться остро, драматически, с резкого зуда век, рези в глазах, светобоязни, слезотечения. Одна­ко основную группу больных с аллергической реакцией составляют люди, у которых ал­лергия характеризуется упорным течением [3]. Именно такие больные многие месяцы по­вторно обращаются к врачам, меняют клиники, настойчиво ищут избавления от постоян­ных неприятных ощущений в глазах.

Клиника

Клиническая картина хронического аллергического конъюнктивита вне зависимости от причинного фактора у разных больных имеет много общего (см. табл. 1).

Рисунок 1. Хронический аллергический конъюнктивит при повышенной чувствите­льности к домашней пыли

Главная особенность хронического аллергического конъюнктивита заключается в том, что в большинстве случаев многочисленные настойчивые жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что ставит в ту­пик врачей и делает затруднительной диагностику (рис. 1). При некоторых формах хрони­ческого аллергического конъюнктивита обострение чаще возникает весной и летом.

Диагностика

Тщательно собранный аллергологический анамнез остается наиболее важным диаг­ностическим фактором. Его сбор не требует от врача и пациента ничего, кроме терпения. Аллергологический анамнез должен содержать: данные о наследственной аллергической отягощенности, особенностях течения заболевания, всей совокупности воздействий, спо­собных вызвать аллергическую реакцию, периодичности и сезонности, наличии аллерги­ческих реакций помимо глазных.

Важное диагностическое значение имеют специально проводимые элиминационная и экспозиционная пробы. Первая заключается в исключении предполагаемого аллергена, вторая — в повторном воздействии им при стихании клинических явлений. Такие наблю­дения позволяют получить данные, очень важные для выявления лекарственных аллер­генов, но особую ценность эти исследования представляют при пищевой аллергии. По нашим наблюдениям, тщательно собранный анамнез позволяет правильно определить аллергизирующий агент более чем у 70% пациентов.

В офтальмологической практике применяются следующие кожные аллергологичес­кие пробы: капельная, аппликационная, прик-тест, скарификационная, скарификационноаппликационная, электрофорезная, внутрикожная. Кожные пробы являются наиболее до­ступными, малотравматичными и в то же время достаточно достоверными средствами диагностики [2].

Провокационные аллергические пробы — конъюнктивальная, назальная и подъязы­чная — применяются только в исключительных случаях и требуют большой осторожности [2].

В последнее десятилетие появилось множество лабораторий, проводящих аллерго­диагностику. К преимуществам таких методов, если они доступны, относятся высокая специфичность и возможность использования в остром периоде заболевания без опасе­ния причинить вред больному. Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.

Основными причинными факторами, вызывающими хронический аллергический ко­нъюнктивит, являются:

• лекарственные препараты (лекарственное средство или консервант);
• пыльца растений;
• домашняя пыль;
• промышленные загрязнения;
• косметические и парфюмерные изделия;
• средства бытовой химии;
• перхоть и шерсть животных, перо, пух;
• пищевые продукты;
• контактные линзы и растворы для их обработки;
• факторы холодовой аллергии.

Лекарственная терапия

Арсенал противоаллергических средств в последние годы значительно пополнился эффективными препаратами (табл. 2).

При выборе препарата необходимо учитывать клиническую форму заболевания. Однако следует оговориться сразу, что в лечении хронических аллергических конъюнкти­витов и профилактике аллергической реакции главное место занимают стабилизаторы тучных клеток (аломид и лекроин). Вместе с тем в определенных случаях можно отдать предпочтение антигистаминным глазным каплям или кортикостероидам, а иногда исполь­зовать сочетание препаратов различных групп.

Лекроин — глазные капли, содержащие 2%-ный раствор кромогликата натрия. Счи­тается, что кромогликат угнетает ^-зависимые аллергические реакции за счет предуп­реждения высвобождения гистамина и других медиаторов тучными клетками. Тем самым предупреждается развитие таких клинических проявлений аллергии, как раздражение глаз, отек, зуд, слезотечение. Лекроин, как и другие кромгликаты, обладает не только ле­чебным, но и профилактическим эффектом, что составляет основную особенность этих препаратов. В соответствии с механизмом противоаллергического действия терапевтиче­ский эффект развивается постепенно, но сохраняется дольше, чем при применении антигистаминных глазных капель. Первые клинические наблюдения, проведенные в Московс­ком НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и охватывающие 50 больных, показали вы­сокую эффективность лекроина при хроническом и подостром аллергическом конъюнктивите [3]. Эффективность глазных капель лекроин была подтверждена в России и другими исследователями [1].

Лекроин без консерванта в тюбик-капельницах. Это первые глазные капли, не со­держащие консерванта, а значит, исключающие аллергическую реакцию на него, появив­шиеся в России. Доказано, что т. наз. лекарственная аллергия, на долю которой приходи­тся 30,4% всей глазной аллергии [2], может быть вызвана как лекарственным средством, так и консервантом, содержащимся в глазных каплях. Вместе с тем, согласно Фармако­пее, промышленное изготовление глазных капель в стандартных емкостях 3,5-5-10 мл требует включения в состав препарата консерванта, обеспечивающего противоинфекционную безопасность глазных капель при длительном хранении и при использовании отк­рытого флакона. Однако все применяемые в мире глазные консерванты часто оказывают токсическое или аллергизирующее действие на ткани глаза. Как показали наши клиничес­кие наблюдения, охватывающие 68 больных, получавших лекроин в тюбик-капельницах, такая упаковка удобна в употреблении, но, главное, препарат хорошо переносится. Лекроин без консерванта закапывали два раза в день при лечении хронических аллергичес­ких конъюнктивитов, которые, как правило, сопровождаются стойким раздражением кон­ъюнктивы. Другую группу составили больные, страдающие синдромом сухого глаза (ССГ). При недостатке слезообразования любые лекарственные препараты часто вызывают хроническую аллергическую реакцию. Применение у таких больных препаратов искусст­венной слезы в сочетании с лекроином два раза в день оказывает терапевтический эф­фект почти во всех случаях.

Кузикром — 4%-ные глазные капли, содержащие 4%-ный раствор кромогликата на­трия, во флаконе 10 мл. Благодаря более высокому содержанию кромогликата препарат оказывает более эффективное противоаллергическое воздействие. Его применение по­казано при более тяжелых формах хронического аллергического конъюнктивита и весен­него катара, не поддающихся воздействию 2%-ного раствора кромогликата или других противоаллергических средств.

Аломид — 0,1%-ные глазные капли, во флаконе 5 мл. 1 мл содержит лодоксамида трометамина 1,78 мг. Фармакологическое действие: стабилизирует мембраны тучных клеток, предотвращает антиген-индуцированное выделение гистамина и других медиато­ров аллергии. В то же время подавляет миграцию эозинофилов и выброс из них фермен­тов и цитотоксических факторов. В опытах на животных аломид оказался в 2500 раз бо­лее активным, чем 2%-ный раствор оптихрома. Как показало клиническое исследование, охватывающее более 100 больных, применение аломида эффективно при таких глазных аллергозах, как хронические и подострые поллинозные конъюнктивиты, вызываемые ко­сметикой, бытовой химией, пищевыми продуктами, лекарственными средствами, при но­шении контактных линз.

Сперсаллерг. Глазные капли, во флаконе 10 мл. 1 мл раствора содержит антазолина гидрохлорида 500 мкг, тетризолина гидрохлорида 400 мкг. Антазолин оказывает антигистаминное действие, а тетризолин — сосудосуживающее. Именно такое сочетание обе­спечивает наиболее быстрый и выраженный эффект. Уже в первые 2-3 мин после зака­пывания препарата уменьшаются явления острой аллергической реакции, зуд век, слезо­течение, гиперемия конъюнктивы, а через 15 мин у 94% больных в значительной степени снижаются признаки острой аллергии. Режим инстилляций: каждые 3 ч в острой фазе, при улучшении состояния — два-три раза в сутки. При хронических аллергических конъюнк­тивитах сперсаллерг применяют для кратковременной терапии и дополнительно при не­достаточности кромогликатов.

Аллергофтал. Глазные капли, содержащие антазолина фосфата 5 мкг и нафазолина 0,25 мг в 1 мл, во флаконе 10 мл. Комплексный состав обеспечивает антигистаминное и сосудосуживающее действие. При острых аллергических реакциях оказывает быстрый эффект: уже через 10-15 мин уменьшается раздражение глаз, зуд, отек слизистой, слезо­течение. В остром периоде закапывают каждые 3-4 ч, при хроническом течении — дватри раза в день.

Рисунок 2. Хронический весенний катар с гипертрофией сосочков на конъюнктиве верхнего века

Дексаметазоны. К числу лучших лекарственных форм глазных капель дексаметазона (0,1%) следует отнести дексапос, максидекс, офтан-дексаметазон. Фармакологическое действие противовоспалительное и противоаллергическое. Дексаметазон занимает важ­ное место в лечении хронических конъюнктивитов, и особенно в комплексной терапии ве­сеннего кератоконъюнктивита (рис. 2), крупнопапиллярного конъюнктивита, в комплекс­ном лечении кератитов и увеитов без изъязвления роговицы. Дексаметазон эффективен в лечении язвы роговицы Мурена и других поражений роговицы иммунного генеза. Дексаметазоны с успехом используют в лечении аденовирусных кератоконъюнктивитов на эта­пе роговичных высыпаний и при тяжелых хламидийных конъюнктивитах (в сочетании с антибиотиками).

Гидрокортизон ПОС — 1%и 2,5%-ная глазная мазь, оказывает противовоспалите­льное действие. Применяют при хронических конъюнктивитах и блефароконъюнктивитах два-три раза в день. В качестве дополнительной терапии используют при лечении весен­него катара, крупнопапиллярного конъюнктивита, эписклерита и кератита без изъязвле­ния.

Наклоф. Глазные капли 1%, во флаконе по 5 мл. В 1 мл раствора содержится 1 мг диклофенака натрия. Фармакологическое действие связано с ингибированием синтеза простагландинов. Препарат уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы, устраняет чувст­во боли. Наклоф обладает противовоспалительным действием и в то же время не вызы­вает нежелательных последствий, возникающих при применении кортикостероидов. По нашим наблюдениям, наклоф может с успехом использовать в комплексном лечении тя­желых весенних кератоконъюнктивитов, а также тяжелых инфекционных конъюнктивитов, кератитов, язв роговицы, увеитов.

Комплексные препараты, обладающие антибактериальной и противовоспалитель­ной активностью

За последние годы появились следующие новые препараты:

• гаразон — глазные капли, содержащие гентамицина 0,3% и бетаметазона 0,1%, во фла­коне 5 мл;
• декса-гентамицин, глазные капли и глазная мазь, содержащие гентамицина 0,3% и дексаметазона 0,1%, во флаконе 5 мл;
• тобрадекс — глазные капли, содержащие тобрамицина 0,3% и дексаметазона 0,1%, во флаконе 5 мл.

Рисунок 3. Хронический аллергический блефароконъюнктивит с бактериальной инфекцией

Эти комплексные капли обладают сочетанным антибактериальным и противовоспа­лительным (антиаллергическим) действием. Показанием для их применения являются хронические конъюнктивиты, блефароконъюнктивиты, блефариты, при которых воспали­тельная (аллергическая) реакция сочетается с бактериальной инфекцией, доказанной или предполагаемой в соответствии с клинической картиной заболевания (рис. 3). Ком­плексные препараты с успехом применяются также при эписклеритах, кератитах (без из­ъязвления роговицы), при травме конъюнктивы и роговицы, после операции на глазном яблоке и роговице.

Профилактика аллергического конъюнктивита

Если предполагается, что человек попадет в условия, при которых невозможно иск­лючить контакт с факторами аллергии, к которым он чувствителен, следует начинать за­капывать лекроин или аломид по одной капле один-два раза в день не менее чем за 1-2 недели до контакта. Если пациент уже попал в условия риска, закапывают аллергофтал или сперсаллерг, которые оказывают немедленное действие, эффект от использования этих препаратов сохраняется в течение 12 ч. Важно уменьшить, а если возможно, исклю­чить контакты с такими причинными факторами риска аллергии, как домашняя пыль, за­грязненность рабочего места, тараканы, домашние животные, сухой корм для рыб, средства бытовой химии, косметические средства. Следует помнить, что у больных, страдаю­щих аллергией, глазные капли и мази (особенно антибиотики и противовирусные средст­ва) могут вызвать не только аллергический конъюнктивит, но и общую реакцию в виде крапивницы и дерматита. Поэтому больному недопустимо лечиться по своему усмотре­нию, назначать себе лекарство только потому, что оно помогало раньше или помогает кому-то другому.

Литература

1. Егоров А. Е. //Клиническая офтальмология. 2000. № 2. С. 57.
2. Майчук Ю. Ф. Аллергические заболевания глаз. М. 1983. 223 С.
3. Майчук Ю. Ф. //Русский медицинский журнал. 1999. № 1. С. 20-22.
4. Майчук Ю. Ф., Якушина Л. Н. //Новые лекарств. препараты. 1994. № 11. С. 3-5.
5. Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г. Иммунология. М. 2000. 430 С.
6. Friedlander M. H. //Current ocular therapy. Ed. F. T. Frannfelder, Roy F. H., Randall J., W. B. Saunders Comp. 2000. p. 323.

Таблица 1. Клиническая картина хронического аллергического конъюнктивита в за­висимости от причинного фактора

Таблица 2. Средства местной противоаллергической терапии

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач