Невынашивание беременности. Результаты проведенных исследований.
М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального Союза журналистов Украины
«Natura abhorret vacuum» («Природа не терпит пустоты», лат.).
Невынашивание беременности — одна из основных проблем современного акушерства. В настоящее время ее частота колеблется от 10 до 25 %. В 1-м триместре беременности она может достигать 50 %, во 2-м триместре — 20 %, в 3-м триместре — 30 %. Невынашивание до 22-х недель относят к самопроизвольным абортам (выкидышам). Прерывание беременности с 22-й по 37-ю неделю, когда рождается незрелый жизнеспособный ребенок с массой тела 500–2500 г., ростом 25–45 см. называется преждевременными родами. Существует привычное невынашивание беременности — неоднократное самопроизвольное прерывание беременности два раза и более (нередко — на ранних сроках беременности).
Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Условно их можно разделить на следующие основные группы: патологические состояния организма женщины, иммунные факторы, генные и хромосомные нарушения, факторы внешней среды.
По клиническому течению самопроизвольный аборт (СА) классифицируется как угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт «в ходу», неполный и полный аборт.
Диагностика самопроизвольного прерывания беременности осуществляется по совокупности данных:
Угрожающий аборт (abortus imminens)
Данные анамнеза: позднее начало менструаций и длительный период становления менструального цикла, заболевания вирусной этиологии и инфекционно-аллергического характера в пре-и пубертатном периоде, расстройства менструального цикла, искусственные аборты, особенно первый аборт, их осложнения, бесплодие, особенно излеченное методами вспомогательных репродуктивных технологий, наличие самопроизвольного прерывания предыдущих беременностей, патологическое течение предыдущих беременностей и родов, гинекологические операции, перенесенные TORCHинфекции в репродуктивном периоде, хронические заболевания в анамнезе (хронический тонзиллит, пупочный сепсис и др.), аллергические заболевания, провоцирующие факторы (травма, падение, физические нагрузки, половой акт).
Жалобы беременной: боли внизу живота, в пояснице, ощущение тяжести, давления на мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище, дискомфорт в надлобковой области, наличие кровянистых выделений из влагалища (могут отсутствовать). Выделения незначительные, темно-бурые, иногда — яркие.
Клинические проявления: возбудимость матки, повышение ее тонуса, снижение базальной температуры в 1-м триместре до 37°С и ниже, размягчение и укорочение шейки матки (не обязательно), наружный зев закрыт, но может наблюдаться его открытие; во 2-м триместре — пролабирование плодного пузыря, иногда — отхождение околоплодных вод.
Результаты дополнительного обследования: изменения кольпоцитограммы (эстрогенный тип мазка, увеличение кариопикнотического индекса до 50 % и выше, уменьшение содержания хориогонического гонадотропина в крови в 1-м триместре, уменьшение уровня прогестерона в крови и соотношения содержания эстрогенов и прогестерона в плазме крови (при физиологическом течении беременности он составляет 1:5), наличие изменений в концентрации плацентарного лактогена, эстриола, эстрадиола, α-фетопротеина, повышение дигидроэпиандростендиола, кортизона, тестостерона, 17гидропрогестерона, 17-кетостероидов, андростерона в крови — при гиперандрогении, снижение свободных Т4 иТ3 при повышении ТТГ (наблюдается при гипотиреозе), повышение Т4 иТ3, снижение ТТГ, повышение тиреостимулированных антител — гипертиреоз, патологические изменения при бактериологическом и бактериоскопическом исследовании выделений, выявление TORCH-инфекций методами ПЦР и ИФА.
Результаты ультразвукового обследования: эхографические проявления угрозы аборта обычно предшествуют клиническим. Отмечается наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки, деформация контуров плодного яйца, его вдавление за счет гипертонуса матки, низкое размещение плодного яйца (эмбриона, плода) в полости матки, отсутствие желтого тела беременности в яичниках, наличие участков отслойки хориона или плаценты, признаки истмико-цервикальной недостаточности: укорочение шейки матки до 3 см и менее, увеличение диаметра внутреннего зева шейки матки более 1 см, во 2-м триместре — пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал.
Начинающийся аборт (abortus incipiens)
Данные анамнеза: см. выше.
Жалобы беременной: как правило, интенсивные боли внизу живота, боли в пояснице, частое мочеиспускание и дефекация, кровянистые выделения из влагалища.
Клинические признаки: повышение тонуса матки, ее болезненность, но ее размеры соответствуют сроку беременности, снижение базальной (ректальной) температуры, дальнейшие структурные изменения шейки матки.
Результаты дополнительного обследования: см. выше; возможно уменьшение содержания как прогестерона, так и эстрогенов в крови (особенно во 2-ми 3-м триместрах). Результаты ультразвукового обследования: повышение тонуса эндометрия, частичная отслойка плодного яйца (плаценты), дальнейшее укорочение и раскрытие шейки матки.
Аборт «в ходу» (abortus progrediens, protrahens)
Данные анамнеза: см. выше.
Жалобы беременной: сильные схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, подтекание околоплодных вод.
Клинические признаки: раскрытие шейки матки, плодное яйцо частично находится в цервикальном канале и влагалище.
Результаты дополнительного обследования: см. выше.
Результаты ультразвукового обследования: плодное яйцо расположено низко, частично в цервикальном канале.
Неполный аборт (abortus incompletus)
Данные анамнеза: см. выше.
Жалобы беременной: боли внизу живота незначительной интенсивности, кровянистые выделения из влагалища различной степени выраженности, иногда весьма обильные.
Клинические признаки: величина матки не соответствует сроку беременности (меньше), консистенция матки мягкая, цервикальный канал открыт.
Результаты дополнительного обследования: см. выше.
Результаты ультразвукового обследования: полость матки расширена, плодное яйцо не визуализируется.
Полный аборт (abortus completes)
Данные анамнеза: см. выше.
Жалобы беременной: боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища прекращаются.
Клинические признаки: величина матки не соответствует сроку беременности (меньше), цервикальный канал закрыт, иногда не полностью.
Результаты дополнительного обследования: см. выше.
Результаты ультразвукового обследования: полость матки свободна, щелевидная.
Преждевременные роды (partus praematurus)
Данные анамнеза: см. выше, а также преждевременные роды в анамнезе, интервал между родами менее__2-х лет, патологическое течение данной беременности, воспалительные заболевания гениталий во время беременности, тяжелые инфекции, перенесенные беременной, врожденные пороки развития плода. Жалобы беременной: жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота, напряжение в области живота, таза, поясницы, дизурические расстройства, повышение двигательной активности плода, интенсивные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. Клинические признаки: сокращения матки или ее легкая возбудимость, повышение ее тонуса, увеличение или изменение характера вагинальных выделений, высокий надрыв плодного пузыря или отхождение околоплодных вод, шейка матки укорочена, сглажена, имеет место ее открытие. Результаты дополнительного обследования: наружная токография для оценки частоты и длительности маточных сокращений, определениеколичества лейкоцитов крови каждые 12 часов, посев из цервикального канала, мазки каждые 5 дней. Результаты ультразвукового обследования: низкое расположение предлежащей части плода, уменьшение количества околоплодных вод, признаки отслойки плаценты.
Акушерская тактика при самопроизвольном прерывании беременности
Комплекс лечебных мероприятий включает:
Обязательную госпитализацию при явлениях угрозы СА, а также профилактическую госпитализацию женщин группы риска в критические периоды беременности (8–12, 16–22, 26–28, 28–32 недель), и перед сроками, в которые происходило прерывание предыдущих беременностей. Амбулаторное лечение угрозы СА не проводится, пациентке показан постельный режим (1): «Optimum medicamentum quies est» («Лучшее лекарство — покой», лат.).
Нормализация нервно-психического статуса беременной: седативные средства: настой валерианы, собачьей крапивы, пивонии по 20 кап. 2 раза в день, препараты типа Ново-Пассит, Персен, а во 2-м триместре, при необходимости, — Тазепам, Сибазон (Седуксен) по 1 табл. 1–2 раза в день. Актуальной является психотерапия, особенно у пациенток с осложненным акушерским анамнезом, когда нередко формируется «синдром нереализованного материнства», характеризующийся невротическими расстройствами и депрессией.
Устранение, по возможности, причин невынашивания беременности.
Обеспечение условий оптимальной жизнедеятельности эмбриона (плода).
Спазмолитическая терапия для устранения гипертонуса матки: но-шпа по 2,0 мл в / м 2–3 раза в день или по 1–2 таблетки 3 раза в день; папаверина гидрохлорид по 2,0 мл в /м или в виде ректальных свечей (по 0,02 г) 2– 3 раза в день; Вибуркол в свечах 2– 3 раза в день. После 16 недель беременности, особенно при выраженном болевом синдроме, с этой же целью применяются препараты типа Баралгина (5,0 мл), Тригана (2,0 мл), Максигана (2,0 мл), Миналгана (2,0 мл) как в /м, так и внутрь 2– 3 раза в сутки.
Токолитическая терапия (после 16 недель беременности): сульфат магния в /в капельно (40,0 мл 25 % раствора на 400,0 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида в / в, либо в /м — по 10,0 мл 25 % раствора 1– 2 раза в день); Магне В6 по 1–2 табл. 4–6 раз в сутки (200– 300 мг магния в сутки), в зависимости от степени угрозы выкидыша и тонуса матки; бетаадреномиметики (Партусистен, Гинипрал, Алупент, Ритодрин и их аналоги). Партусистен в дозе 0,5 мг (10,0 мл) и Гинипрал в дозе 10 мкг (2 мл) или 25 мкг (5 мл) применяются в виде в /в инфузий на 500,0 мл раствора (5 % глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида) со скоростью 5–10 капель в мин. За 1–2 часа до окончания инфузии назначают прием этих препаратов в таблетированной форме: Партусистен по 0,5 мг, Гинипрал по 500 мкг. Прием осуществляется по 1 табл. каждые 3 часа, затем каждые 4–6 часов (от 4 до 8 таблеток на сутки), с небольшим количеством жидкости.
Для устранения побочного действия бетаадреномиметиков, одновременно с ними необходимо назначение антагонистов кальция: Изоптина (Верапамила) по 2,0 мл (5 мг) — в / в 2–3 раза в сутки, или по 1 табл. (40 мг) внутрь — 3 раза; Фенигидина по 1 табл (10 мг) — внутрь, аналогично. Токолитическая терапия может проводиться только блокаторами кальциевых каналов. Для острого токолиза назначается Коринфар (Нифедипин) по 10 мг через 20 минут до исчезновения симптомов угрозы преждевременных родов. Суммарная суточная доза в первый день лечения не превышает 100 мг, терапия проводится под контролем артериального давления. Поддерживающая токолитическая терапия — указанные препараты назначаются по 10 мг каждые 3–4 часа, в зависимости от клинических проявлений.
Терапия, направленная на нормализацию гормональных взаимоотношений в системе беременная — плацента — плод (под контролем содержания гормонов в сыворотке крови, моче беременной и гормональной кольпоцитограммы). Принципами гормональной терапии является обоснованное применение гормональных препаратов, индивидуальный подбор дозы, предпочтение назначению после 8 недель беременности. Исключением являются беременные с излеченным бесплодием после применения вспомогательных репродуктивных технологий; гормональная коррекция у этих пациенток проводится сразу же после переноса эмбриона. Из эстрогенов применяется фолликулин по 2– 5 тыс. МЕ в /м ежедневно, по строгим показаниям. Рациональность применения эстрогенов для гормонального гемостаза на ранних сроках беременности без предыдущего гемостазиологического обследования сомнительна, т. к. они имеют активирующее влияние на агрегацию тромбоцитов. Гестагенные препараты: Прогестерон по 10–25 мг в сутки; Утрожестан по 100 мг внутрь или во влагалище 2 раза в день (до 27 недель); Дуфастон — 40 мг внутрь одномоментно, затем по 1 табл. (10 мг) 2–3 раза в сутки.
Доза эстрогенов увеличивается при росте срока беременности, терапия проводится до 12–16 недель беременности (до становления функции плаценты), после чего потребность в их введении отпадает. Гестагенные препараты Дуфастон и
Утрожестан могут применяться и в более поздние сроки — под контролем гормонов в сыворотке крови. Отменяются постепенно: резкая отмена может спровоцировать прерывание беременности. При гиперандрогении надпочечникового генеза проводится лечение кортикостероидами: преднизолон — по 1,25–5 мг, дексаметазон по 0,125–0,5 мг в сутки внутрь. Целью их назначения является угнетение секреции АКТГ, способствующее сниже нию синтеза андрогенов в надпочечниках беременной. Такая терапия проводится до 32 недель беременности, после чего отменяется, дабы избежать подавления функции надпочечников плода. Критическими сроками гестации при этой патологии являются 13, 24, 28 недель, когда проявляется гормональная активность плода. При гиперандрогении яичникового генеза кортикостероиды назначаются до 20–24 недель.
Витаминотерапия: витамин Е по 200 мг в день внутрь в виде капсул, таблеток или масляного раствора; может назначаться изолированно или в составе других препаратов, поливитаминов (Прегнавит, Пренатал, Гендевит, Матерна).
Назначение фолиевой кислоты в дозе 0,4 мг до 12 недель, положительно влияющее на формирование нервной трубки в условиях угрозы прерывания беременности. Женщинам, имеющим в анамнезе такой порок развития плода, как дефект нервной трубки, фолиевая кислота назначается в дозе 4 мг / сутки.
Ингибиторы простагландинов применяются с целью угнетения избыточной продукции простагландинов, вызывающих сокращение матки (препараты типа Индометацина, Диклофенака в виде ректальных свечей по 50 мг дважды в сутки) — после 16 недель беременности, но не позже 34 недель. Курс лечения — 7 дней.
С целью снижения продукции эндогенных простагландинов и для предотвращения гормонального влияния на плод при наличии антифосфолипидного синдрома используется дексаметазон по 1 / 4–1 табл. на ночь, курсами — на протяжении 2–3 недель с перерывами; аспирин на протяжении 1 месяца в дозе 0,05 г (50 мг) один раз в день (со 2-го триместра беременности), плазмаферез 3–4 сеанса на курс (таких курсов может быть несколько), иммуноглобулин человека нормальный: 4,5 мл 1 раз в сутки в /м, с перерывом в 3 дня или внутривенный иммуноглобулин по 25,0 мл на 150,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в /в капельно, 40–50 капель в минуту, N 3–5. Также применяется реокорригирующая терапия: Реополиглюкин 400,0 в /в N 2 и Курантил 2,0 мл на 5 % растворе глюкозы 500,0 мл в /в N 2, чередуя эти препараты; Трентал 5,0 мл на 5 % растворе глюкозы 500,0 мл; антикоагулянтная терапия: Фраксипарин 0,3 мл 1 раз в сутки под кожу — под контролем коагулограммы; лечение фетоплацентарной недостаточности.
Использование немедикаментозных методов: электроанальгезии, электрорелаксации, иглорефлексотерапии, а также физиотерапии — электрофорез магния синусоидальным модулируемым током, баротерапия.
Хирургическое лечение — в случае истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) — во 2м триместре беременности. Лечение заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки на уровне ее внутреннего зева для сужения цервикального канала (операции Макдональда, Любимовой, Мамедалиевой). Используют нерассасывающийся шовный материал. Для обеспечения успеха операции придерживаются оптимальных сроков операции (12–16 недель), хотя возможно наложение шва и в более поздние сроки. При диагностике истмико-цервикальной недостаточности до беременности шов накладывается в более ранние сроки — 8– 10 недель. Немаловажным является бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из мочеполовых путей женщины в период подготовки к операции; при необходимости проводится санация. Во время операции и в послеоперационном периоде непременно проводится токолитическая терапия. Необходим учет противопоказаний к операции: относительными со стороны матери является выраженный гипертонус матки, кольпит; абсолютными — невозможность вынашивания беременности по состоянию здоровья, внутриматочная инфекция; со стороны плода — аномалии развития. После операции постельный режим соблюдается на протяжении 1–2 суток, шов снимают в 37–38 недель, при отхождении околоплодных вод или в начале преждевременных родов.
Если причиной невынашивания беременности является инфекция, необходимо выявить ее очаг и провести соответствующую санацию.
Для обеспечения оптимальной жизнедеятельности и развития эмбриона (плода) при выявлении плацентарной недостаточности, применяются средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение, реокоагуляционные свойства крови (Эуфилин, Теоникол, Трентал, Реополиглюкин, Гепарин, низкомолекулярные гепарины, Курантил), функцию плаценты, состояние плода (внутривенное введение глюкозы с Актовегином, Инстеноном, Эссенциале, гипербарическая оксигенация, озонотерапия). Дополнительно проводится метаболическая терапия (тиаминпирофосфат, рибофлавин мононуклеотид, цианокобаламин, фитин, оротат калия, витамин Е, фолиевая кислота, хофитол, метионин).
При угрозе преждевременных родов проводится профилактика респираторного дистресссиндрома. На курс лечения назначается 24 мг дексаметазона: по 4 мг 2 раза в день внутримышечно — 3 дня. Эта доза может быть введена однократно или — в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день. Кроме дексаметазона можно применять преднизолон в дозе 60 мг в сутки на протяжении 2 дней.
Для подавления усиленного иммунного ответа организма матери на антигены фетоплацентарного комплекса, с целью предупреждения реакции отторжения, применяют Иммунал, Афлубин, Энгистол, Протефлазид, свечи Реаферон и Виферон, анти-Rho (D) иммуноглобулин (резусотрицательным женщинам, беременным резусположительным плодом, в 28 недель — при отсутствии антител), сорбционную терапию (энтеросорбенты Энтеросгель, Сорбогель, гемосорбенты), системную энзимотерапию, которая при необходимости может сочетаться с гормонотерапией (рекомендуемый препарат — Вобензим), плазмаферез для лечения аутоимунных состояний и при инфекционных заболеваниях — по показаниям.
Профилактика СА заключается в своевременном (вне беременности) выявлении факторов риска, обследовании женщин групп риска по невынашиванию беременности и соответствующей санации — в соответствии с выявленными расстройствами. «Tertium non datum» («Третьего не дано», лат.).
ЛИТЕРАТУРА
- Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. Збірник нормативних документів, Київ, Медінформ. — 2007. — 456 с.
- Кочи М. Н. (ред.) Клиническая патология беременности и новорожденного, пер. с англ. — Москва, Медицина. — 1986. — 448 с.
- Майоров М. В. Преконцепционная подготовка к беременности / / Провизор, 2007, № 16. — С. 26–28.
- Майоров М. В. Невынашивание беременности / / Провизор, 2007, № 18. — С. 20–22.
- Макацария А. Д. Антифосфолипидный синдром. — Москва. — 2000. — 462 с.
Комментировать