Выбор метода лечения трофических язв венозного генеза

Лечение инфицированных ран. Трофические язвы (ТЯ) голени. Радикальная хирургиче­ская обработка раны как метод лечения ТЯ. Лечение хронических ран. Результаты проведенных исследований.

Чур С.Н., Кузнецов Я.О.
Минская областная клиническая больница, Военно-медицинское управление КГБ МЗ РБ

Лечение инфицированных ран одна из актуаль­ных задач практического здравоохранения. Боль­шую социально-экономическую проблему пред­ставляют собой хронические раны венозные тро­фические язвы, ишемические язвы, синдром диа­бетической стопы, пролежни и другие. Пациенты с трофическими язвами венозного генеза наиболее многочисленная группа.

Трофические язвы (ТЯ) голени являются одним из наиболее тяжелых и распространенных осложне­ний хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Частота язв венозной этиоло­гии среди трудоспособного населения составляет 1-2%. У лиц пожилого и старческого возраста этот показатель возрастает до 5%.

Развитие ХВН чаще всего связано с варикозной болезнью (ВБ) и пост-флебитическим синдромом (ПФС) [2-5]. Несмотря на первичную обтурацию глубоких вен после перенесённого флеботромбоза, чаще всего у этой категории больных происходит полная или частичная реканализация вен с разви­тием их клапанной недостаточности. Поэтому пато­генез гемодинамических расстройств и трофиче­ских нарушений кожи при ВБ и ПФС во многом схо­ден [1, 5, 7].

На протяжении нескольких десятилетий ведущим методом лечения ТЯ была радикальная хирургиче­ская обработка раны, предусматривавшая широкое иссечение краев раны с удалением нежизнеспо­собных и инфицированных тканей. В последнее время концепция лечения инфицированных ран не­сколько изменилась. При выполнении санирующих хирургических вмешательств акцент сместился от непременной радикальной операции в сторону бо­лее щадящей частичной хирургической обработки раны с удалением лишь патологически измененных в ране тканей. Подобное вмешательство менее аг­рессивно и позволяет сохранить значительную часть тканей для последующего пластического за­крытия раны.

Тактика щадящих хирургических вмешательств с обоснованным отказом от радикальной санирую­щей операции стала приемлемой благодаря воз­можности использования полифункциональных пе­ревязочных средств нового поколения, антисепти­ческих и мазевых препаратов. Это особенно важно при хирургических вмешательствах в функцио­нально «невыгодных» зонах, в которых возможно­сти пластики местными тканями весьма ограниче­ны. К таким зонам в первую очередь относится об­ласть голеностопного сустава [5, 6].

При назначении того или иного лечебного препара­та обязательно учитывать стадии (фазы) раневого процесса воспаления, регенерации (или проли­ферации), эпителизации и ремоделирования. Опи­санное течение раневого процесса характерно для ран вследствие одномоментного внешнего воздей­ствия повреждающего фактора.

При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии раневой процесс приобретает хрони­ческое течение. Обычно так и протекает венозная трофическая язва голени. Для подобных патологи­ческих состояний характерно наличие признаков сразу всех трех фаз раневого процесса. Дно хрони­ческой раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции обычно вялые и бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Патофи­зиология хронических ран сложна и разнообразна, но они имеют одну общую особенность длитель­но протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует за­живлению.

Лечение хронических ран крайне сложная клини­ческая проблема. Требуется устранить повреж­дающие факторы, обеспечить улучшение регио­нарного венозного и артериального кровообраще­ния [6]. Если повреждающие факторы не устране­ны, хронические раны даже при интенсивном лече­нии длительно не заживают, а после заживления часто рецидивируют. Поэтому после заживления хронической язвы или ее предоперационной подго­товки целесообразно выполнить сосудистую опе­рацию и восстановить адекватное кровообращение на голени и стопе. Лечение хронических ран долж­но быть максимально атравматичным и щадящим.

Современная повязка, применяемая для лечения ран, должна обладать следующими свойствами: необратимо удалять детрит, микробные частицы и избыточный экссудат; защищать рану от высыха­ния; стимулировать репаративные процессы в ра­не; защищать рану от механических воздействий, химического раздражения и вторичного инфициро­вания; не нарушать кровообращение и оксигенацию краев раны; не обладать адгезивными свойствами; быть удобной для пациента.

Использования дезинфицирующих средств типа йод-повидона, перекиси водорода, гипохлорида на­трия, бриллиантового зеленого следует избегать, поскольку они не только уничтожают микробы, но и повреждают нормальную ткань. Полезнее промы­вать рану стерильным физиологическим раство­ром. Промывание раны под давлением может при­вести к проникновению микробов внутрь заживаю­щей ткани, и такой метод не должен применяться в лечении хронической раны, как и вихревая терапия. Хирургическое иссечение краев язвы также имеет ограниченную роль в лечении хронической раны. Наибольшие перспективы в лечении хронических язв связаны с использованием раневых повязок нового поколения.

За период 2009-2010 гг. в условиях хирургического гнойного отделения Минской областной клиниче­ской больницы и стационара Военно-медицинского управления КГБ МЗ РБ нами пролечено 104 паци­ента с трофическими язвами при ХВН. Все эти па­циенты до госпитализации получали лечение, на­правленное на санацию раневых дефектов, в ам­булаторно-поликлинических условиях Минской об­ласти и г. Минска. Какой-либо системы при прове­дении лечения установить не представляется воз­можным, поскольку применялись различные повяз­ки и препараты. Основная характеристика пациен­тов представлена в табл.

Основная характеристика пациентов

Большинство пациентов (72%) были в возрасте 50­69 лет. По этиологическому фактору превалирова­ли пациенты с варикозной болезнью (почти в 2 раза).

Всем пациентам назначалась мазь «Пиолизин» для местного лечения в качестве монотерапии. Состав­ляющие компоненты препарата проявляют как ан­тибактериальный и противоинфекционный, так и местный иммуностимулирующий, противовоспали­тельный и ранозаживляющий эффект. Поэтому мы смогли оказывать адекватное лечение во всех ста­диях раневого процесса. Перевязки проводились ежедневно с предварительным очищением раны раствором 3% борной кислоты или стерильным фи­зиологическим раствором. При необходимости на­значалось симптоматическое лечение, не оказы­вающие дополнительного влияния на результаты нашего исследования.

Мазь «Пиолизин» (Зерумверк Бернбург АГ, Гер­мания) является лекарственным средством, допу­щенным к применению согласно Закону о лекарст­венных препаратах. Пиолизин представляет собой широко применяемое наружное средство для лече­ния поверхностно инфицированных кожных явле­ний, эффективность и хорошая переносимость ко­торого подтверждена лечебной практикой и неод­нократными специальными исследованиями.

Язвенные дефекты у всех больных локализовались на голени, их размеры:

• 5-15 см² 68 чел.;
• 15-50 см² 24 чел.;
• 50-100 см² 8 чел.;
• более 100 см² 4 чел.

Были различными и сроки существования ТЯ: до 3 лет 71%; от 3 до 5 лет -12%; более 5 лет 17%.

Установлено, что 8 (7,7%) пациентов были ранее оперированы на венозной системе. Пятерым из них выполнялась флебэктомия и троим флебэктомия с операцией Линтона.

При проведении бактериологической диагностики было установлено, что в очаге поражения на голе­нях выделяется как монокультура, так и ассоциа­ция микроорганизмов. В монокультуре была обна­ружена грамположительная флора (49,9%) и грамотрицательные микроорганизмы (50,1%). В струк­туре грамположительной флоры наиболее часто встречался Staphylococcusaureus47,8% случаев. Среди грамотрицательных микроорганизмов пре­обладала Enterobacteriaceaespp. 44,1%. В ассо­циации, выделенной из раневого отделяемого, бы­ло идентифицировано шесть вариантов комбина­ций микроорганизмов. Наиболее часто встречались две комбинации: Staphylococcusaureus+ Enterobacteriaceaespp. и Streptococcusspp. + Enterobacteriaceaespp. Но это отмечалось при по­ступлении пациентов в стационар. В процессе ле­чения в ассоциациях достаточно часто высевавалась P. Aeruginosa(22,1%), исключительно как ком­понент микробных ассоциаций, что говорит о при­соединении внутрибольничной инфекции.

Таким образом, согласно данным микробиологиче­ского исследования, в структуре выделенных мик­роорганизмов преобладали энтеробактерии и ста­филококки. Реже выделялись стрептококки, синег­нойная палочка и другие микроорганизмы.

При совокупной оценке чувствительности микро­флоры к антибактериальным средствам было уста­новлено, что микрофлора раневого отделяемого у больных с трофическими язвами имела высокую резистентность ко многим антибактериальным пре­паратам. Выделенные микроорганизмы оказалась чувствительны к ампициллину только в 14,2% слу­чаев, доксициклину 17,4%, гентамицину 28,2%, цефазолину 41,8%, амикацину 59,6%, цефотаксиму 66,1%.

Из обязательного обследования всем пациентам выполнялись, помимо стандартного, ультразвуко­вая допплерография венозной системы нижних ко­нечностей и в единичных случаях рентгенография костей голени.

Применяемая методика санации язвенных дефек­тов позволила существенно изменить ситуацию при лечении данного контингента пациентов. Важней­шим показателем является длительность лечения. В среднем она составила около 18 дней. Циркуляр­ные и гигантские язвы требовали более длительной подготовки. За этот период полностью зажили раны у 43 пациентов, у 13 пациентов заживление про­изошло на 70% от исходных размеров, у 20 пациен­тов на 40%. У 8 пациентов заживления не насту­пило вообще или изменения были незначительны­ми, что потребовало дополнительного хирургиче­ского пособия.

Тем пациентам, которым не удалось достичь пол­ного заживления, в последующем выполнялась аутодерматомная пластика раны. Это расценивалось как первый этап комплексного оперативного вме­шательства. Через 2 месяца производилась пато­генетически обусловленная операция на венах.

Другой показатель хорошего действия препарата рост грануляционной ткани, как позитивный эле­мент заживления раны, что практически отсутство­вало в начале исследования, а к его окончанию распространилось на четверть и вплоть до полови­ны пораженной поверхности (в случаях отсутствия эпитезации).

Такие негативные явления процесса заживления трофических язв, как покрытие раны клеточным детритом и фибрином, а также выделение экссуда­та, стабильно уменьшались на протяжении всей терапии и к концу лечения исчезали. То есть препарат подтвердил свой лечебный противо­воспалительный эффект. Шелушение в области поражения ТЯ, часто сопровождающее хрониче­ские поражения кожи, полностью исчезало.

Стабильно снижались и болевые ощущения. Нане­сение мазей на пораженный участок болевого эф­фекта не вызывало. Переносимость препарата оценена как лечащими врачами, так и пациентами как хорошая и очень хорошая. Нежелательных яв­лений не отмечено.

Выводы

2. Как по объективным критериям характера за­живления трофических язв венозного генеза (очищение от детрита, уменьшение экссуда­ции, рост грануляционной ткани, эпителизация), так и по субъективным (зуд, жжение, бо­левые ощущения, возникновение нежела­тельных побочных явлений) мазь «Пиолизин» оказалась более эффективной, чем другие традиционно применяемые препараты.
3. При лечении с применением мази «Пиолизин» отмечен быстрый спад воспалительных явлений. При этом процесс заживления язвы шел непрерывно и достигал своего апогея к трем неделям санации раневой поверхности.
4. Применение пиолизина обоснованно прилечении трофических язв (способствует более быстрому заживлению ран), а также при под­готовке к оперативному закрытию дефекта в комплексном лечении трофических язв веноз­ной этиологии.

Литература

1. Гришин, И.Н. Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей / И.Н. Гришин, В.Н. Подгайский, И.С. Старосветская. Мн.: Высш. шк., 2005. 253 с.
2. Косинец А.Н. Варикозная болезнь: рук. для врачей / А.Н. Косинец, С.А. Сушков. Ви­тебск: ВГМУ, 2009. 415 с.
3. Основы клинической флебологии / под ред. Ю.Л. Шевченко [и др.]. М: Медицина, 2005. 312 с.
4. Чур Н.Н. Лечение трофических язв нижних ко­нечностей венозного генеза / Н.Н. Чур, И.Н. Гришин, С.Н. Чур // Мед. новости. 2005. № 12. С. 79-83.
5. Чур Н.Н. Трофические язвы нижних конечно­стей / Н.Н. Чур, И.Н. Гришин, С.Н. Чур. Мн.: Асобны, 2008. -148 с.
6. Чур С.Н. Современные хирургические техно­логии лечения трофических язв нижних ко­нечностей / С.Н. Чур // Мед. новости. 2007. № 6. С. 97-100.
7. The Alexander House group. Consensus paper on venosus leg ulcers // Phlebology. 1992. № 7. P. 4858.

Данная статья взята из журнала «Медицинские новости», №12, 2010.