Вульвовагинальный кандидоз: современный взгляд на проблему

В настоящее время во многих странах ми— ра, в том числе и в России, отмечен рост ваги— нальных инфекций, которые прочно занимают ве— дущее место в структуре акушерско– гинекологической заболеваемости. Одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу являются генитальные поражения, обуслов— ленные дрожжеподобными грибами – вульвовагинальный кандидоз (ВК) [1,4,13].

К 25 годам более чем половине современ— ных женщин хотя бы один раз ставили диагноз

«вагинальный кандидоз»; [2,6,17]. По данным за— рубежных исследований, у 2/3 женщин детородно— го возраста отмечали один эпизод этого заболева— ния, а у 50% – и повторный [1,3]. У беременных данное заболевание встречается в 30–40% случа— ев, перед родами этот показатель может достигать 45–50% [7,16].

Пристальный интерес европейских и аме— риканских врачей к изучению грибковых заболева— ний обусловлен значительным повышением их частоты в последние годы. Это связано с резким увеличением числа факторов риска развития ми— козов на фоне внедрения в практику новых дости— жений медицинской науки, а также изменением окружающей среды. Одна из главных причин этого

• увеличение количества иммунодефицитных со- стояний на фоне ухудшения экологической обста- новки, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным при- менением лекарственных средств, в первую оче- редь антибактериальных препаратов и гормональ- ных контрацептивов [1,2,5].

Этиология вульвовагинального кандидоза. Наиболее часто встречающийся возбудитель ВК – грибы рода Candida, включает в себя C. albicans (у 85–90% пациенток), С. pseudotropicalis (3–5%), C. glabrata (5–10%), C. krusei (1–3%), C. parapsilosis (3–5%) и др. Кроме того, растет частота микозов, вызванных грибами других видов: Torulopsis glabrata, Saccharomyces cerevisae и иных. Грибы чаще всего поражают влагалище, вульву, кожу пе— рианальной области, уретру. Заболевание – уро— генитальный кандидоз протекает по типу вульво— вагинита или дерматита вульвы [2,7,13].

Классификация.

Выделяют:

• острый ВК;

• рецидивирующий (хронический) ВК. Кандидоносительство – выявление покоя-

щихся форм при отсутствии жалоб больной, что не

является общепризнанной патологией ввиду нали—

чия грибов у здоровых женщин. Однако данная форма заболевания имеет особое значение при беременности, так как не исключает возможности интранатального инфицирования плода.

В развитии кандидоза различают следую— щие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к по— верхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, по— падание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением раз— личных органов и систем [1,3,8,15].

При поражении генитального тракта жен— щины наиболее приемлемым названием заболе— вания считается ВК или кандидозный вульвоваги— нит, поскольку поражение вульвы, как правило, обусловливает основную часть клинической кар— тины. Соответственно локализации можно выде— лять, помимо вагинита и вульвита, кандидозные цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит и т.д.

При ВК инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может пер— систировать длительное время ввиду возникнове— ния динамического равновесия между грибами, которые не проникают в более глубокие слои сли— зистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживаю— щим такую возможность, но не способным полно— стью элиминировать возбудитель. Изменения это— го равновесия приводят либо к обострению забо— левания, либо к выздоровлению или ремиссии [2,7,12].

Кандидозная инфекция нередко связана с нарушениями микроценоза влагалища. В зависи— мости от состояния вагинального микроценоза вы— деляют 3 формы Candida–инфекции влагалища: бессимптомное кандидоносительство, истинный кандидоз и сочетание ВК и бактериального ваги— ноза [1,2].

В течении заболевания выделяют острую (свежую, или спорадическую) и хроническую фор— мы. Острая форма протекает не долее 2 мес. Для ВК вообще характерны рецидивы. Тем не менее рецидивирующий ВК рассматривается, как особый вариант течения хронической формы заболевания [1,4,11].

В этом случае под рецидивированием по— нимают не просто повторное появление симпто— мов, но довольно частое (4 и более эпизодов в течение 1 года) их возникновение, чередующееся с неманифестными периодами, в течение которых

во влагалище могут обнаруживаться Candida spp. (или не обнаруживаться в ближайшие после про— веденного курса лечения сроки). Другим, более тяжелым вариантом течения хронической формы является персистирующий ВК. При нем симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, обычно стихая по— сле проведенного лечения.

Клиническая картина ВК обычно характеризуется следующими симптомами:

• обильными или умеренными творожистыми выделениями из половых путей;

• зудом, жжением, раздражением в области наружных половых органов;

• усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта;

• неприятным запахом, усиливающимся после половых контактов.

Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является его частое соче— тание с бактериальной условно–патогенной фло— рой, обладающей высокой ферментативной и ли— тической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани.

Диагноз ВК ставят, оценивая данные анамнеза, жалоб, клинических проявлений и ре— зультатов лабораторных исследований. Помимо экспресс–методов (световая микроскопия натив— ных препаратов, микроскопия Грам–мазков, окра— шенных аккрединоранжем, люминесцентная мик— роскопия), применяют культуральные методы с селективными средами (Сабуро) и иммунофлюо— ресцентные методы. Чтобы заподозрить канди— дозную инфекцию, необходимо наличие вышена— званных клинических симптомов, местных призна— ков воспаления и присутствие в мазках спор или мицелия.

Критерии диагностики ВК:

• рН влагалища 4,0–4,5;

• отсутствие запаха (в тесте на запах в зер- кале и аминотест);

• обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов во влажном препарате (положи- тельный результат 40–60%);

• обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов в мазке по Граму (положитель- ный результат до 65%);

• обнаружение дрожжеподобных грибов при культуральном исследовании материала (если преобладают симптомы со стороны вульвы, то ма- териал необходимо взять тампоном в этой обла- сти).

Порядок диагностики урогенитального кан— дидоза:

1. Микроскопия мазка

2. Культуральный метод

3. Серологические реакции РА, РСК, РП

4. Иммуноферментный анализ (ИФА)

5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Основными методами диагностики уроге— нитального кандидоза являются [1,2,7,14]:

• Микроскопия мазков вагинального отде- ляемого в нативных и окрашенных по Граму пре- паратах. Данный метод позволяет определить наличие гриба, его мицелия или спор; выявить наличие микробов – ассоциантов; определить принадлежность к облигатно–анаэробным видам или лактобактериям.

• Культуральный метод – посев материала на питательную среду Сабуро. Данный метод поз- воляет определить родовую и видовую принад- лежность грибов, их чувствительность к антифун- гальным препаратам, выявить степень колониза- ции, наличие сопутствующей бактериальной фло- ры.

• Метод ПЦР основан на обнаружении в исследуемом материале единичных молекул ДНК возбудителей. Это самый чувствительный метод диагностики инфекций, полезен для поиска возбу- дителей, не видимых в обычном мазке и плохо растущих на питательных средах. Однако для диа- гностики кандидоза использовать метод ПЦР – неоправданная роскошь (метод дорогой и трудо- емкий). Именно поэтому главный критерий необ- ходимости лечения – это специфические жалобы, подтвержденные результатами бактериоскопии и/или посева.

Исследования проводят до лечения и че— рез 7–10 дней после лечения и восстановления микробиоценоза влагалища. Кандидоз не относит— ся к числу классических заболеваний, передаю— щихся половым путем, это внутреннее состояние, причиной которого является снижение иммуните— та. Поэтому при длительнотекущем, рецидивиру— ющем, плохо поддающемся лечению кандидозе необходимо искать патологию в организме, кото— рая может вызывать иммунодефицит, проявляю— щийся, в частности, кандидозом. Вышеотмеченное показывает, что кандидоз – это маркер неблагопо— лучия в организме, и, кроме специфического лече— ния противогрибковыми препаратами, он требует полноценного обследования и устранения перво— причины иммунодефицита.

Терапию урогенитального кандидоза про— водят только при наличии клинических признаков вульвовагинита и при выявлении Candida при мик— роскопии или культуральном исследовании. При бессимптомном носительстве лечение не требуется.

Новые сведения об этиологии, эпидемио— логии и патогенезе ВК внесли изменения в укоре— нившиеся в последние десятилетия подходы к те—

рапии. Так, некоторые из них теперь признаются необоснованными. Практика показывает, что часто контакт грибов рода Candida и слизистых оболочек формирует транзиторное кандидоносительство, не требующее назначения антифунгальной терапии. Однако при изменениях в системе резистентности макроорганизма может происходить интенсивный рост грибов и устойчивая колонизация слизистых оболочек [1,2,10].

Лечение при ВК до настоящего времени остается одной из важнейших проблем в акушер— стве и гинекологии.

На протяжении длительного времени при лечении пациенток с кандидозным вульвовагини— том применяли вагинальные кремы и суппозито— рии. Однако существенными недостатками такого лечения являются его длительность (до 7 дней) и неудобства, которые приходится терпеть больным (вытекание препарата из влагалища, необходи— мость ежевечернего введения, неприятные ощу— щения во влагалище). Все это нередко приводит к несоблюдению режима лечения и рецидивам бо— лезни. Поэтому новым словом в терапии при кан— дидозном вульвовагините стало появление мест— ных противогрибковых средств, однократное при— менение которых способствовало избавлению от заболевания.

Препараты для лечения кандидоза делятся на системные и местные. Системные – это таблет— ки, принимаемые внутрь, действующие в первую очередь в кишечнике, а потом всасывающиеся в кровь и проникающие во все органы и ткани орга— низма. Вне беременности такой прием препаратов является основным и предпочтительным по срав— нению с местным, поскольку основной очаг грибов находится в кишечнике, и именно там нужно их уничтожать прежде всего. Кроме того, даже во влагалище грибы живут в толще стенок, а местные препараты действуют только на поверхности, уменьшая проявления кандидоза, но не убивая полностью ее возбудителя – в отличие от систем— ных, действующих через кровь на все клетки. Местное лечение – это свечи, влагалищные таб— летки и кремы. Оно может сочетаться с систем— ным, а во время беременности является в некото— рых случаях предпочтительным. Существует мно— жество препаратов и схем лечения урогенитально— го кандидоза. Однако нет оптимального препара— та, который отвечал бы всем требованиям и имел бы стопроцентную эффективность.

По результатам сравнительных исследо— ваний, не способствует сокращению рецидивов заболевания лечение антимикотиками местного действия, так как не исключается возможность ис— точника реинфекции в кишечнике. Многие паци— ентки считают местную терапию неприятной про— цедурой и преждевременно прекращают лечение. Однако опросы свидетельствуют, что многие па— циентки предпочитают интравагинальный способ лечения ВК пероральному [4,6,11,13].

Планируя противогрибковую терапию, необходимо уделить особое внимание влиянию препарата на возбудителя (фунгистатическое или фунгицидное), а также на макроорганизм (учиты— вается как состояние иммунной системы, так и ин— дивидуальная чувствительность к данному веще— ству).

Лекарственные средства, применяемые для лечения ВК, должны отвечать следующим требованиям:

• иметь широкий спектр действия;

• обладать избирательным противогрибко- вым (фунгицидным или фунгистатическим) дей- ствием;

• иметь минимальную частоту выработки резистентности у возбудителей;

• хорошо сочетаться с препаратами других фармакологических групп;

• быть нетоксичным даже в случае дли- тельного применения;

• быть устойчивым и хорошо всасываться из желудочно–кишечного тракта;

• длительно действовать;

• быть доступным по цене.

Наиболее современным методом лечения кандидозного вульвовагинита является примене— ние местных противогрибковых средств.

Препараты для лечения ВК подразделяют— ся на следующие группы:

• препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, пимафуцин, амфотерицин В);

• препараты имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бутоконазол);

• препараты триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);

• комбинированные препараты (полижи- накс, клион Д, пимафукорт, тержинан, макмирор комплекс).

Единственный в России препарат местного действия для лечения кандидозного вульвовагини— та на основе бутоконазола – Гинофорт с одно— кратным режимом дозирования в виде вагинально— го крема. Бутоконазола нитрат, производное ими— дазола, обладает фунгицидной активностью про— тив грибов Candida, Trichophyton, Microsporum, Epidermaphyton и некоторых грамположительных бактерий. Наиболее эффективен при кандидозах. Блокируя в клеточной мембране образование эр— гостерола из ланостерола, увеличивает проница— емость мембраны, что приводит к лизису клетки гриба. Содержимое одного аппликатора (около 5 г), вводится во влагалище в любое время суток однократно.

Вагинальный крем является эмульсией ти— па «вода в масле», поэтому придает биоадгезив— ное свойство носителю бутоконазола. При интра— вагинальном применении бутоконазол находится на слизистой влагалища в течение 4–5 дней. Крем обладает высоким биоадгезивным свойством.

Препарат содержит минеральное масло, повреждающее изделия из латекса или резины (в том числе презервативы или внутривлагалищные диафрагмы), поэтому в течение 72 ч после приме— нения не рекомендуется использовать вышеука— занные средства контрацепции.

Преимущества препарата Гинофорт:

• пролонгированное действие во влагали- ще в среднем 4,2 дня;

• постоянное дозированное высвобожде- ние лекарственного вещества;

• возможность излечения одной дозой; от- сутствие вытекания препарата, что позволяет ис- пользовать его в любое время суток;

• использование меньшего количества ак- тивного вещества;

• быстрота действия препарата, что позво- ляет купировать симптомы острого ВК через не- сколько часов и облегчает состояние пациентки.

Если клинические признаки инфекции со— храняются после завершения лечения, следует провести повторное микробиологическое исследо— вание для выявления возбудителя и подтвержде— ния диагноза. Появление раздражения слизистой оболочки влагалища или болезненных ощущений, служит показанием к прекращению лечения.

Тем не менее у части больных ВК имеет тенденцию к рецидивированию, несмотря на про— веденный курс терапии. При лечении рецидивиру— ющего ВК может быть полезно сочетание систем— ных и местных противогрибковых препаратов. При этом необходимо соблюдение ряда условий: уве— личение продолжительности курса лечения, про— филактическая терапия после обострения и обяза— тельная коррекция предрасполагающих состояний. В противном случае женщина должна принимать противогрибковые препараты в течение несколь— ких лет.

Применяя Гинофорт для лечения ВК, мы подтвердили его высокую эффективность и без— опасность. При этом соблюдался принцип индиви— дуального подхода к каждой женщине с учетом клинической формы заболевания, результатов микробиологического анализа и т.д. [1,9].

Данные опроса пациенток показали, что уже на 2–3–й день лечения отмечалось улучшение общего состояния. После окончания курса терапии у подавляющего большинства (95%) женщин от— мечалось улучшение. Клинически оно выражалось в исчезновении выделений, гиперемии и отечности слизистой влагалища, чувства жжения и зуда. В

мазках и бактериологическом посеве нити мице— лия и дрожжевые клетки обнаружены не были. В мазках из влагалища лейкоцитоз составлял до 8– 10 в поле зрения.

Недостаточная эффективность терапии отмечалась лишь в единичных случаях, когда женщина страдает длительным рецидивирующим ВК, с указанием на неоднократные курсы лечения различными препаратами, что, по–видимому, мо— жет обусловить видовую селекцию штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средствам.

После излечения приступали к восстанов— лению микроценоза влагалища. Для этого местно применяли бифидумбактерин (5–10 доз в сутки) в виде влагалищных аппликаций в течение 8 дней или ацилакт в виде вагинальных свечей по 1–й на ночь 1 раз в течение 10 дней.

Таким образом, при лечении ВК препара— том Гинофорт клиническое и этиологическое изле— чение наступило практически у всех пациенток, что говорит о том, что препарат является высокоэф— фективным средством лечения ВК, который быст— ро купирует симптомы, удобен в применении, не вызывает побочных реакций при приеме. Следует также отметить высокую эффективность препара— та при рецидивирующем течении заболевания и уменьшение колонизации грибов рода Candida в прямой кишке после его приема.

Благодаря высокой активности против Candida albicans, особенностям фармакокинетики и удобной схеме применения Гинофорт является высокоэффективным препаратом для лечения па— циентов с вульвовагинальным кандидозом, спо— собным обеспечить длительную защиту от реци— дива. Высококомплаентный препарат Гинофорт может быть препаратом первого выбора как для лечения, так и для профилактики эпизодов ВК.

Литература

1. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вуль- вовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика, принципы терапии. М.: «ГЭОТАР–Медиа», 2010.– 80 с.
3. Серов В.Н., Тютюнник В.Л. Вульвоваги- нальный кандидоз: особенности течения и прин- ципы лечения. // Фарматека.–2005.– № 15 (110).– С.38–43.
5. Тютюнник В.Л. Вульвовагинальный кан- дидоз: современные представления и основные принципы лечения. // Медицинский вестник.– 2005.– № 23 (330).– С.14–15.
7. Тютюнник В.Л., Карапетян Т.Э., Балуш- кина А.А. Современные принципы профилактики и лечения вульвовагинального кандидоза. // Русский медицинский журнал.–2010.– Т. 18, № 19 (383).– С.1186–1190.
8. Chatwani A.J., Mehta R., Hassan S. et al. Rapid testing for vaginal yeast detection: a prospec- tive study. // Am. J. Obstet. Gynecol.–2007.– Vol.196, № 4.– P.309–314.
9. Del–Cura Gonzalez I., Garcia–de–Blas–G.F. Patient preferences and treatment safety for un- complicated vulvovaginal candidiasis in primary health care. PRESEVAC project. // BMC Public Health.– 2011.– Vol.31, № 11. P.63–5.
10. Esim B.E, Kars B., Karsidag A.Y., Karaden- iz B.I., Kaymaz O. et al. Diagnosis of vulvovaginitis: comparison of clinical and microbiological diagnosis. // Arch. Gynecol. Obstet.– 2010.–Vol. 282 (5).– P:515–Epub 2010 May 12.
11. Fidel P. History and update on host de- fense against vaginal candidiasis. // Am. J. Reprod. Immunol.–2007.– Vol.57, № 1.– Р.2–12.
12. Fаlagas M.E., Betsi G.I., Athanasiou S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. // J. Antimicrob. Chemother.– 2006.– Vol.58, № 2.– Р.266–272.
13. Guzel AB, Ilkit M, Akar T, Burgut R, Demir SC. Evaluation of risk factors in patients with vulvo- vaginal candidiasis and the value of chromID Candida agar versus CHROMagar Candida for recovery and presumptive identification of vaginal yeast species. // Med. Mycol.– 2011.– Vol. 49 (1).– P.16–25.
14. Kennedy M.A., Sobel J.D. Vulvovaginal Candidiasis Caused by Non–albicans Candida Species: New Insights.// Curr. Infect. Dis. Rep.–2010.– Vol. 12, № 6.– P.465–70.
15. Paul L., Fidel J. History and Update on Host Defense Against Vaginal Candidiasis. // Am. J. of Reproductive Immunology.–2007.– Vol. 57, № 1.– P.1–10.
16. Paulitsch A., Weger W., Ginter– Hanselmayer G. et al. A 5–year (2000–2004) epide- miological survey of Candida and non–Candida yeast species causing vulvovaginal candidiasis in Graz, Austria. // Mycoses.–2006.– Vol. 49, № 6.– P.471– 475.
17. Shi W.M., Mei X.Y., Gao F. et al. Analysis of genital Candida albicans infection by rapid mi- crosatellite markers genotyping. // Chin. Med. J.– 2007.– Vol.120, № 11.– Р.975–80.
18. Stock I. Fungal diseases of vulva and vagina caused by Candida species. // Med. Monatsschr. Pharm.–2010.–Vol. 33 (9).– P.324–33.
19. Us E., Cengiz S.A. Prevalence and phe- notypic evaluation of Candida dubliniensis in pregnant women with vulvovaginal candidosis in a university hospital in Ankara. // Mycoses.–2007.– Vol.50, № 1.– Р.13–20.
20. Watson C., Calabretto H.. Comprehensive review of conventional and non–conventional methods of management of recurrent vulvovaginal candidiasis.// The Australian and New Zealand Journal of Obstet- rics and Gynaecology.–2007.– Vol.47, № 4.– P. 262– 272.