Вульвовагинальная патология у девочек: современный взгляд на проблему

Воспаление наружных половых органов у девушек. Тенденции.

Э.Б. Яковлева, М.Ю. Сергиенко Профессор, доктор медицинских наук Кандидат медицинских наук

Донецкий региональный центр охраны материнства и детства Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО ДонНМУ им. М. Горького

Воспалительные заболевания вульвы и (или) влагалища, синехии малых половых губ являются наиболее          распространенными гинекологическими заболеваниями у девочек дошкольного и младшего   школьного   возраста.   Важность   обсуждения проблемы обусловлена не только высокой частотой патологии, склонностью к хронизации и рецидивирующему течению. Зачастую вульвовагиниты воспринимаются родителями девочек как «взрос- лая» болезнь, много времени и усилий тратится на то, чтобы найти ее возбудителя, в то время как главное — это оздоровление всего организма, санация  очагов хронической инфекции,  лечение и профилактика типичных «детских» болезней: час- тых ОРВИ, атопического дерматита, энтеробиоза, дисбактериоза и т.п.

 Воспаление наружных половых органов занимает первое место в структуре гинекологических заболеваний девочек и девушек. Частота вульвовагинитов по данным разных авторов колеблется от 12 до 93 %, причем, 60 % патологии имеет рецидивирующий характер [3, 16]. Это связно со снижением общей и местной реактивности организма, опосредованное целым рядом факторов: уг- нетением иммунитета, дисбиозом родовых путей у матери, нарушением нормального периода ада- птации  новорожденного,  нарушением  становления микробиоценоза слизистых оболочек ребенка, ОРВИ,   гипертрофией   элементов   лимфоидного аппарата носоглотки. В значительной степени на здоровье ребенка влияют экологическое неблагополучие, изменение качества пищи, содержащей все возрастающее количество веществ неприродного происхождения, септических компонентов [6].

Анализ  заболеваемости  по  возрастам  показал, что  максимальная  доля  вульвовагинитов  приходится на возраст 3 и 7 лет. По мнению Е.В. Уваровой, первый подъем заболеваемости объясняется уменьшением внимания родителей к туалету наружных гениталий у детей, наиболее выраженной аллергизацией детей 2-3 лет. Второй подъем связан  с  недостаточными  гигиеническими  навыками девочек, увеличением количества простудных  заболеваний  и  энтеробиоза  в  возрасте  3-7лет [14, 15].

К развитию воспалительного процесса гениталий у девочек дошкольного возраста предрасполагают индивидуальные анатомические особенности: отсутствие задней спайки, низкое расположение наружного  отверстия  мочеиспускательного  канала, рубцовые  деформации,  неполные  синехии,  аномалии развития наружных половых органов и влагалища.

В нейтральном периоде развития репродуктивной системы девочки, вследствие сниженной функции яичников, отсутствует такой защитный механизм как физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, обусловленный  влиянием половых гормонов.  Автономные иммунные механизмы защиты: секреторный иммуноглобулин А, лизоцим, которые продуцируются эндоцервиксом шейки матки, система комплимента, фагоцитоз находятся в стадии функционального становления, поэтому их защитная роль минимальна [3].

Важную роль в развитии воспалительного процесса играют термические (ношение памперсов), химические, механические (мастурбация) факторы.

Микробиологическая картина биотопа влагалища девочек до менархе представлена контаминацией более 20 видов микроорганизмов. Наиболее распространенными микроорганизмами, выявляемыми у девочек с вульвовагинитами, по мнению многих  исследователей,  являются  коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки, энтерококки, коринебактерии, кишечная палочка, гарднереллы.

 В последние годы все большее значение в генезе неспецифических  вульвовагинитов  приобретают микробные ассоциации с участием 2-6 возбудите- лей аэробного и анаэробного происхождения. Полимикробную природу подтверждают исследования, в ходе которых от каждой больной выделяли 2,3-3,9% анаэробных и 1,5-4,3% аэробных культур [8, 10, 13]. На долю смешанных инфекций приходится примерно 20-30 % инфекционных заболеваний нижнего отдела половых путей.

По данным российских авторов, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), составляют до 33 % в структуре острых и 12-25 % в структуре хронических  вульвовагинитов.  Наиболее  частой ИППП при хроническом вульвовагините оказалась уреаплазма (24,2 %). Частота обнаружения у детей  дошкольного  и  раннего  школьного  возраста микоплазм составила 13,8 %, хламидий — 10,9 % [13, 14].

Заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, протекают клинически тяжелее, часто рецидивируют, на их фоне нередко возникают различные осложнения.

Рецидивы неспецифических бактериальных вульвовагинитов у девочек в 82 % случаев возникают на  фоне  обострения  экстрагенитальной  патологии, которая является одним из ведущих причинных факторов вульвовагинита. Согласно исследованиям, неспецифический вульвовагинит ни в од- ном случае не был самостоятельным заболева- нием, а всегда сочетался с воспалительным за- болеванием слизистых оболочек разных органов. Экссудативный диатез, цистит, гломерулонефрит, пиелонефрит,  энтеробиоз,  системные  заболева- ния крови с одинаковой частотой выявляются в анамнезе пациенток с вульвовагинитом [7].

Ведущую роль в развитии вульвовагинита играют дисбиотические  нарушения  микрофлоры  кишечника.  Вульвовагиниты,  которые  развиваются  на фоне дисбактериоза кишечника, имеют длительное рецидивирующее течение.

Очаги хронической инфекции в организме поддерживают  рецидивирование     вульвовагинитов      в связи со снижением общей и местной реактивности. Некоторые авторы рассматривают вульвовагинит как вторичный процесс, являющийся следствием фоновых заболеваний, которые приводят к развитию иммунодефицитного состояния с нарушением  антимикробных  механизмов,  действующих на клеточном уровне [3].

Клинические проявления неспецифических вульвовагинитов схожи и укладываются в общее представление о воспалительном процессе вульвы и влагалища независимо от этиологического фактора.  Основными  жалобами  пациенток  являются периодически возникающее чувство дискомфорта в  области  наружных  половых  органов,  иногда  — ощущение зуда и жжения в области вульвы в по- кое или после мочеиспускания, выделения из половых путей, что, безусловно, причиняет страдания ребенку.

При гинекологическом исследовании выявляется гиперемия  наружных  половых  органов,  нередко захватывающая большие половые губы с переходом на кожу промежности и бедер с единичными или множественными высыпаниями в виде везикул, бели из половых путей различного характера. Вульвовагиниты  могут  иметь  латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины.

При наличии клинических проявлений диагностика вульвовагинита не вызывает затруднений. Сложнее бывает оценить совокупность этиологических факторов, которые привели к развитию воспалительного процесса. Тут важен и тщательно соб- ранный анамнез, и углубленное обследование с привлечением  смежных  специалистов:  гастроэн- теролога,      эндокринолога,                    оториноларинголога, аллерголога, нефролога, иммунолога.

Таким образом, ведение девочек с вульвовагинитом можно условно разделить на два этапа. Первый — сбор анамнеза, осмотр, оценка выделений из влагалища и изучение микрофлоры с использованием бактериоскопии и бактериологического метода.  Для  забора  выделений  мы  используем мягкий катетер, который вводим во влагалище девочки. Это необходимо для исключения аномалий развития, инородных тел и новообразований нижнего отдела полового тракта. На первом этапе назначается местная терапия: сидячие ванночки с использованием отваров трав или готовых лекарственных  препаратов  (ротокан,  рекутан,  хлорофиллипт), аппликации с мазью, содержащей ан- тибиотик, действующий на большинство представителей  кишечной  микрофлоры,  которая  чаще всего выявляется в ходе бактериологического исследования.  Подобная  тактика  в  большинстве случаев  позволяет  купировать  или  значительно уменьшить жалобы больных.

 Второй этап — это углубленное обследование, направленное  на  установление  этиологии  заболевания, что важно для назначения терапии, направленной на полное выздоровление, профилактику рецидивов и осложнений вульвовагинита.

Одним из осложнений хронического рецидивиру- ющего  вульвовагинита  является  формирование синехий (synechiae labiorum minorum subtotalis) — слипчивое воспаление малых половых губ, «спай- ки» вульвы: сращение малых и больших половых губ друг с другом, возникающее в раннем детстве: от 1 года до 6 лет [2, 17]. Образованию сращений способствует  редкая  смена  пеленок,  памперсы, избыточное применение кремов, содержащих оксид цинка.

Предрасполагают к развитию синехий и особенности строения наружных половых органов: в норме у детей малые половые губы в нижней трети интимно прилегают друг к другу, хорошо васкуляризированы и имеют тонкий эпителий [4, 5].

Сращение малых половых губ в настоящее время является  наиболее  распространенной  гинекологической патологией у девочек младенческого и раннего детского возраста. Однако бывают случаи, когда к детскому гинекологу с подобным диагнозом обращаются девочки старшего, вплоть до подросткового возраста. В нашей практике самой младшей пациентке, которой был поставлен диагноз «синехии малых половых губ», едва исполнилось 6 месяцев, а самой старшей было 11 лет, она  имела  третью  степень  развития  молочных желез по Таннеру. Однако чаще патология была диагностирована в возрасте 1-6 лет: 75,3 % всех случаев.

По мнению Е.В. Уваровой, наиболее частой причиной развития синехий у девочек является маце- рация малых половых губ при повторяющихся аллергических реакциях на пищевые ингредиенты, косметические средства, лекарства, а также в результате раздражения промежности и вульвы мо- чой и влагалищными выделениями [12, 14].

Синехии могут имитировать аномалию развития, ложный урогенитальный синус. Как и при высокой девственной  плеве,  при  сращении  половых  губ моча во время мочеиспускания может затекать во влагалище, после его завершения вытекать каплями какое-то время, что может послужить основанием   для   ошибочной   диагностики   пузырно- влагалищного свища. Синехии способствуют нарушению оттока мочи, что поддерживает воспаление, создают условия для развития инфекции мочевыводящих путей.

В наших наблюдениях причиной обращения к гинекологу в 54,8 % случаев было подозрение на инфекцию  мочевыводящих  путей  (лейкоцитоз  в анализе мочи),  у каждой четвертой пациентки  — дискомфорт при мочеиспускании, в 12,9 % случа- ях мамы девочек выявили патологию самостояте- льно, в 5,4 % — синехии были диагностированы при профилактическом осмотре [11].

До  настоящего времени нет единого мнения  по поводу оптимального метода лечения этой патологии: ряд авторов отдает преимущество только оперативному лечению,  другие  —  настаивают  на дальнейшем  назначении  в  течение  нескольких дней эстрогенсодержащих мазей с целью профилактики рецидивов заболевания [2, 9, 17]. В пос- леднее время все больше специалистов высказываются в пользу консервативного лечения, заклю- чающегося в местном применении эстрогенсодержащих кремов и мазей, поскольку, с одной стороны, оперативное лечение не является гарантией отсутствия рецидивов, с другой — выступает в качестве тяжелой психотравмирующей ситуации.

По мнению психотерапевтов, такая манипуляция как разъединение синехий с последующей неоднократной обработкой раневой поверхности, возможными  рецидивами  (повторными  хирургическими вмешательствами) даже для маленьких детей  является  и  физической,  и  психологической травмой. Происходит «переработка» травмирующих действий, ощущений в виде переживаний и развитие    более-менее    длительного   состояния аффекта во время каждой данной манипуляции.

Психическая травма (разлука с матерью, физическая боль, попадание в незнакомую обстановку, чужие лица) проявляется у ребенка нарушенным поведением и негативными эмоциональными знаками, такими как плаксивость, нарушение сна, ап- петита, появление страхов и т.д.

Психотравма накладывается в раннем детстве на эмоционально-лабильную  высшую  нервную  систему, дисфункция которой приводит к образному запоминанию тех или иных неприятных событий жизни, фиксации на них, что может способствовать  развитию  невротических расстройств  в  бу- дущем, вплоть до психосексуальных в подростковом возрасте.

Альтернативой хирургическому лечению синехий является консервативное ведение с использованием мазей или кремов, содержащих эстрогены.

По  мнению  ряда  зарубежных  авторов,  местные эстрогены являются основным методом лечения синехий, а их эффективность является доказанной. Так, в одном из американских исследований по изучению эффективности и переносимости ме- стной терапии эстрогенами у 109 девочек в возрасте от 3 месяцев до 10 лет (средний возраст 44 месяца)  при  средней  длительности  терапии  3,7 месяца расхождение синехий наблюдалось у 79 % пациенток [21]. Ретроспективный анализ с 1996 по 2004 гг. 67 канадских девочек в возрасте 0,6 -14 лет (средний возраст 4,1 года) с постоянно рецидивирующими сращениями, позволил установить, что  применение  местных  эстрогенов  позволяет избежать хирургического вмешательства как минимум в 35 % случаев, даже в тех ситуациях, когда ранее оно имело место [18]. В исследованиях А.К. Leung эффективность консервативной тера- пии составила 100 % [19].

Отрицательная  сторона  этого  метода  —  возможность получения системных эффектов эстрогенов, т.е. действия на органы-мишени. В исследованиях J. Schober длительное (до 3,7 месяцев) местное воздействие эстрогенами привело к увеличению молочных желез в 5,5 % случаев, менструально- подобным  выделениям  —  в  1%  [21].  По  данным А.К. Leung подобная терапия в течение 1-3,5 ме сяцев привела к появлению пигментации вульвы в 25 % случаев, увеличению молочных желез — в 5 %. Описанные осложнения наблюдались в течение 1 — 1,5 месяцев после прекращения воздействия эстрогенами [19].

В настоящее время при лечении синехий мы используем крем, действующим веществом которого является проместрин. В отличие от эстриола, даже при использовании массивных доз проместри- на либо его более длительных курсов, доказано отсутствие  стимуляции  эстроген-зависимых  тканей в организме, кроме слизистой оболочки влагалища  [20,  22,  23].  Мы  рекомендуем  наносить крем на зону сращения малых половых губ один раз в день на ночь, осторожными массирующими движениями с легким надавливанием в течение 2- 3 минут, проводить еженедельный контроль эффективности лечения и продолжать его 2-3 дня после  расхождения  синехий.  Длительность  при- менения крема не ограничена опасением разви- тия побочных эффектов, эффективность терапии во многом зависит от психо-эмоционального состояния  пациенток,  навыков  родителей,  получен- ных при общении с детским гинекологом.

Показанием для хирургического лечения синехий является острая задержка мочи. После операции с целью улучшения эпителизации и профилактики рецидивов в течение нескольких дней проводится обработка половых губ кремом, содержащим эстрогены.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что за  кажущейся  простотой  клинических  случаев  у девочек с вульвовагинитами нередко скрывается многокомпонентный и не всегда распознаваемый в  деталях  патологический  процесс.  Недооценка риска его возможного влияния на здоровье рас- тущего организма может отрицательно сказаться на  состоянии  репродуктивной  системы  в  более зрелом возрасте.

Литература

1. Анкирская А.С. Неспецифические вульвовагиниты. Новые подходы к диагностике // Клиничес- кая  микробиология  и  антимикробная  терапия.  — 2000. — № 2. — С. 23-28.

2. Богданова Е.И. Гинекология детей и подрост- ков. М., 2000. — 332 с.

3. Вовк І.Б., Білоченко А.М. Вульвовагініт у дітей: сучасний погляд на проблему // ПАГ. — 2004. — № 4. — С. 94-97.