Медицина – это профессия и занятие, связанное с заботой о здоровье ближнего, характеризующееся стремлением к созданию благополучия для других и отличающееся высокими моральными стандартами. Но это не все. Профессия врача требует от человека совокупности знаний и умений с высоким уровнем самостоятельности, способности работать в команде, умения взаимодействовать на межличностном уровне и адекватно вписываться в административные схемы.
Медицина сегодня общественная, а не строго индивидуальная деятельность. Она рассматривается в контексте государственной и корпоративной оранизации.
Потому взаимодействие врача и общества – тема острая и болезненная для каждого врача, т.к. зачастую эта сфера сопряжена со множеством конфликтов, суть которых кроется не в личности врача, а в самой схеме взаимодействия сторон, цели и задачи которых существенно разнятся, но при этом объединены единым знаменателем – стремлением к повышению здоровья общества.
Общество и его физическое окружение являются важными факторами здоровья больных, а врачебная профессия в целом и отдельные врачи играют существенную роль во влиянии на общественную охрану здоровья, медико-санитарное образование, охрану окружающей среды, на законы, что влияют на здоровье и благополучие людей. Но осознание своей ответственности перед пациентом может привести к этическим конфликтам врач-общество, особенно тогда, когда интерес общества будут конфликтовать с интересами отдельных больных.
Проблема двойной лояльности
Когда врачи ответственны и перед своими больными, и перед третей стороною, и когда ответственность и подчиненность интересам являются несовместимыми, врачи находятся в положении «двойной лояльности».
Третья сторона, которая требует врачебной лояльности, включает правительство, работодателей (например, больницы и управленческие организации охраны здоровья населения, страховых агентов и пр.). Хотя Международный кодекс врачебной этики Международного врачебного сообщества свидетельствует о том, что «Врач должен быть обязанным своим больным их лояльностью», что является общепризнанным, все же врачи могут в исключительных ситуациях поставить интересы других выше интересов больного. Это очень сложный и до сих пор не разрешенный вопрос — когда и как защитить больного перед давлением со стороны третьей стороны?
Яркий пример – повышенная лояльность к пациентам с ВИЧ/СПИД. С одной стороны, законодательство всесторонне старается защитить ВИЧ-инфицированных пациентов от табуирования и гонений со стороны общества (порой, довольно озлобленного в силу низкого образовательного ценза и плохой информированности – что уж греха таить!). С другой стороны, строжайшее соблюдение медицинской тайны в данном случае не идет ли в разрез с интересами других людей? В частности, врачей? Вот вам на лицо конфликт интересов и сложная этическая ситуация, которая по сей день не разрешена. И таких примеров можно привести множество.
Ситуация двойной лояльности требует от врач сохранения своей профессиональной независимости в определении первичности интересов больного. Но порой сам пациент или его родственники становятся третьей стороной, вмешиваясь в процессы лечения и приводя к конфликтам. В таком случае должны ставить в известность соответствующие органы врачебного управления про неоправданное внедрение в процесс лечения своих больных, особенно когда основополагающие права человека попираются.
Коммерция – враг медицины
Особая форма вопросов двойной лояльности, с которой сталкиваются врачи, является реальный конфликт интересов между коммерческими организациями, с одной стороны, и больными или обществом, с другой.
Первый вариант – это конфликт личных интересов врача и организации с интересами пациента. Не секрет, что фармацевтические компании, производители новой медицинской техники и пр. предлагают врачам образцы их товаров и медпродукции, а также предлагают различного рода преимущества, вплоть до предоставления бонусов за научно-исследовательскую деятельность. Главный этический принцип, который лежит в основе этих отношений, должен состоять в том, что врачи и руководители лечебных учреждений должны соотносить возможности получения выгоды и возможную пользу или вред для пациента.
Каждый знает, сколько порой не нужных препаратов (не плохих, но и не необходимых), назначаются пациентам в угоду своей личной выгоде. Но эта проблема идет глубже – порой врачи назначают препараты основываясь на рекомендациях ведущих экспертов. А те, в свою очередь, дают эти рекомендации, руководствуясь именно принципом финансовой целесообразности.
Если бы это текст писался для пациентов, то вряд ли мы стали бы поднимать этот вопрос. Но поскольку мы все «в одной лодке», то каждый из нас знает, как это делается. И каждый из нас знаком с публикациями какого-нибудь «гуру» медицины – известного профессора, который в один год рекомендует один препарат и рассказывает о его преимуществах, а в следующий год, подписав контракт с другой фармкомпанией, уже говорит о преимуществах его конкурента.
Также известно «небезвозмездное» сотрудничество врачей и медорганизаций с коммерческими диагностическими центрами и лабораториями. И, порой, глядя на список назначенных пациенту исследований и анализов явственно видишь, чьи интересы в данном случае являются приоритетными для врача.
Отдельная тема – коммерческие медицинские учреждения. При всем моем уважении к коллегам, работающим в платных клиниках, проблема гипердиагностики наиболее распространена именно в коммерческой медицине.
Конфликты и внутриврачебная иерархия
Врач принадлежит к тем профессиям, которые функционируют в иерархической форме, как в средине, так и внешне. В средине существуют три иерархии, которые тесно переплетаются.
Первая состоит в различиях между специальностями, некоторые из которых рассматриваются, как более престижные и хорошо оплачиваемые в сравнении с другими. Далеко за примером ходить не нужно – терапевты и семейные врачи – любимые «мальчики для битья». В то время как те же хирурги, гинекологи и гастроэнтерологи стоят на уровень выше «участковых» по статусу в восприятии как пациентов, так и других врачей.
Другая иерархия располагается внутри специальности и обусловлена тем, что научные сотрудники являются более влиятельными, чем врачи частной и государственной практики.
Третья иерархическая структура касается обслуживания больных, когда главным является врач, поставивший диагноз и занимающийся основным лечением, а другие врачи, даже с большим врачебным стажем, служат как помощники основного консультанта до тех пор, когда больной не переходит под полную его ответственность за позитивное лечение и последующее выздоровление.
Внутримедицинской иерархии тоже могут возникать конфликты между интересами пациента и третьих лиц. Также, могут возникать конфликты между участниками самой иерархии.
Также стоит вспомнить о должностной иерархии. Главврач – врач – медсестра – санитарка… Отношения с другими специалистами системы охраны здравоохранения должны базироваться на основе позитивного и искреннего уважения к медсестрам, санитаркам, лаборантам, техническому персоналу больниц, которые в той или иной мере вносят свой вклад в заботу о больных людях.
Кто из врачей главный?
Так как медицина специализирована, необходимо сотрудничество с врачами-практиками различных специальностей. Эти противоречия между индивидуализмом и сотрудничеством постоянно обсуждается в дентологии. Ослабленние же врачебного патернализма сопровождается потерей веры, что должны навсегда оставаться с врачами.
Но больной имеет право иметь иное мнение на свой диагноз и лечение. Он может свободно обратиться к другому врачу, что отвечает принципу сотрудничества и координации с другими врачами.
Эти ограничения на врачебное «обладание» своим больным должно быть противопоставлено другим подходам, которые предназначены для обеспечения иной роли отношений больного и врача. Например, больной, который лечится более чем одним врачом, что является обычным явлением в больнице.
Но при этом, по возможности необходимо стремиться к тому, чтобы координацию лечения осуществлял все же один врач. Именно для этого и существует специальность терапевт.
Зачтую врачи называют терапевта или семейного врача «диспетчером», перенаправляющим пациента к специалистам. Но при этом явно недооценивается роль координации и согласования действий различных врачей , участвующих в процессе лечения.
Так, к примеру, пульмонолог должен, конечно, поинтересоваться у пациента об отсутствии или наличии других хронических заболеваний, но может этого и не сделать. Как не сделает этого и другой врач. И в итоге часто случается, что врачи разных специальностей назначают пациенту препараты, которые втупают в конфлик друг с другом или схемы лечения, которые противопоказаны пациенту в силу наличия заболевания другого, отличного от специализации врача профиля.
Вот тут и нужен грамотный, осознающий свою важность «координатор».
Хотя отношения между врачами регулируются хорошо сформулированными и понятными правилами, отношения между врачами и другими сотрудниками системы здравоохранения находятся в постоянной динамике и изменениях, и существуют значительные разногласия по поводу того, какими должны быть их роли. Так, многие медсестры, фармацевты, физиотерапевты и другие специалисты считают себя более компетентными в своей отрасли знания и лечения больных, нежели врачи. И это вызывает порой вполне справедливый гнев врачей. С другой стороны, не видно оснований тому, почему рекомендации этих специалистов не должны быть рассмотрены и приняты во внимание.
Врачи и целители
Если врач-специалист еще может согласиться с тем, что, возможно, грамотный фармацевт лучше него информирован в вопросах появления новых действенных препаратов, то с «целителями» отдельная история.
Особый вызов к сотрудничеству в интересах больного возникает в результате обращения больных к альтернативным приемам оказания им помощи.
Это проблема не только Украины. У «знахарей» консультируется большая часть населения в Африке и Азии. Но спрос на «альтернативные подходы» растет и во вполне цивилизованных европейских странах с развитой медициной.
И если порой вмешательство в процесс лечения целителей-аферистов, исключительная цель которых – извлечение выоды, может быть смертельно опасна для пациента, то в других случаях в сотрудничестве врача и представителя альтернативноо направления может быть рациональное зерно.
Традиционный и альтернативный методы могут быть взаимодополняющими. Как , к примеру, применение гомеопатических и фитотерапевтических препаратов. Применение этих методов может стать хорошим дополнением к основным схемам лечения. Поскольку сочетание некоторых из традиционных и альтернативных вмешательств имеют терапевтический эффект и имеют запрос у больных, врачи должны изучит пути сотрудничества с представителями «нетрадиционной медицины».
Но, как показывает врачебная практика, они могут конфликтовать. Не стоит даже упоминать о тех вопиющих случаях преступной безответственности, кода «целители» проводят «лечение» пациентов с онколоическими заболеваниями, сахарным диабетом и пр, убеждая их отказаться от традиционных методов лечения. Таких случаев – тысячи. И кому, как не нам, о них знать – ведь именно к врачам затем приходят совершенно запущенные и безнадежные пациенты, побывавшие в руках таких «гуру».
Таким образом, сама профессия врача подразумевает, что ему постоянно приходится работать в условиях конфликта интересов, в поисках эффективных путей оказания помощи пациенту.
В идеале медицинское решение должно отображать соглашение между больным, врачом и всеми другими личностями, которые несут ответственность за лечение больного. Но где вы видели идилию?
Вот так и живем.
Шушляпин О.И.,
канд.мед. наук,
Харьковский национальный медицинский университет
Комментировать