Акушерство и гинекология

Всемирный Форум по Женскому Здоровью

05 и 06 июня 2015 в Кёльне прошел форум по женскому здоровью компании Байер для 250 докторов региона EMEA. Участвовали доктора более чем из 20 стран – России, Украины, Беларуси, Казахстана, Турции, Ирана, Египта, Объединенных Арабских Эмиратов, то есть стран бывшего СССР, Ближнего Востока и Африки.

За 2 насыщенных дня врачи выслушали ключевые презентации мировых экспертов по продуктам компании Байер в терапевтических областях Женского Здоровья – гормональная контрацепция, контрацепция, менопаузальная гормональная терапия, эндометриоз.

Старший медицинский советник компании Bayer, доктор Ральф Баннемершульт представил свою презентацио о сердечно-сосудистых факторах риска и гормональной контрацепции. Несмотря на то, что сердечно-сосудистые катастрофы, включая венозную тромбоэмболию (ВТЭ) и артериальную тромбоэмболию (АТЭ) встречаются не так уж и часто, они могут представлять угрозу для жизни, или приводить к летальному исходу (в 1-2% случаев). Большинство женщин – пользовательниц КОК не знают о своих личных факторах риска. Грамотно собранный анамнез – очень важная часть консультирования женщин, нуждающихся в контрацепции. Правильно заданные вопросы пациентке позволяют доктору  на первой же консультации исключить пациенток, кому комбинированные эстроген-гестагенные препараты противопоказаны.  Например, курение в возрасте 35 лет и старше – это 3 (до 15 сигарет в сутки) и 4 (более 15 сигарет в сутки) категория приемлемости методов контрацепции. Затем следует оценить факт наличия / отсутствия тромбозов в анамнезе у пациентки, тромбозов в семье и возраст пациентки. Безусловно, многие пациентки не знают о заболеваниях своих близких родственников, поэтому риски оценить непросто. Индекс массы тела играет не последнюю роль как фактор риска. Но, следует помнить, риск ВТЭ многократно повышается при сочетании нескольких факторов риска у одной женщины. При повышении риска по одному из факторов, общий риск увеличивается не суммарно, а фактически возрастает на порядок. Риск тромбозов при приеме гормональной контрацепции высок в первые три месяца приема. Если женщина по каким-либо причинам делает перерыв в приеме КОК, например, по рекомендации врача хочет, чтобы ее организм «отдохнул» от гормонов, даже после перерыва в 4 недели при возобновлении приема такая женщина опять попадает в группу «стартующих», увеличивая свой риск ВТЭ.

Есть некоторая разница в рисках ВТЭ при сравнении КОК с разными прогестинами, золотым стандартом являются КОК с левоноргестрелом.

Женщина на приеме по поводу гормональной контрацепции должна получить от доктора максимум информации о пользе и рисках контрацепции, чтобы самостоятельно принять правильное решение, какой именно метод контрацепции ей подойдет наилучшим образом.

Резюмируя, доктор Баннемершульт заключил, что для «каждого метода контрацепции можно найти правильную женщину».

Профессор Йоханнес Битцер, в прошлом президент Европейского Общества по контрацепции, сделал сообщение о ключевых фактах, известных миру про контрацептивные препараты. Однако до сих пор, несмотря на 50 лет эры контрацепции, все еще живы неправильные представления как среди врачей, так и среди пациенток. 40% всех беременностей в мире нежеланны. Например, в цифрах в 2008 году в мире наступило 208 миллионов беременностей, из которых 85 миллионов беременностей были нежеланны. Если представить, что около 10% этих беременностей все-таки закончились родами, то за 2008 год появилось почти 8 миллионов нежеланных детей. «Безопасного» аборта нет, медикаментозный аборт сопровождается более низкими рисками по сравнению с хирургическим, но полностью риски исключить нельзя. Более 100 миллионов женщин в мире используют гормональные контрацептивы для защиты от нежелательной беременности, самая высокая частота использования КОК – в Европейских странах (20,5%). Безусловно, есть разница в «идеальном» и «типичном использовании» КОК, но комплаентность пациенток можно и нужно повышать при консультировании. Всем ли нужны менструации ежемесячно? Кто-то из пациенток скажет «да», а кто-то хочет иметь менструально-подобную реакцию несколько раз за год. Причем такой режим приема КОК может способствовать снижению частоты нежелательных беременностей, в некоторых странах уже зарегистрированы КОК с таким режимом приема. «Перерывы для отдыха» в приеме КОК не нужны, даже с точки зрения физиологии. Женщина подвергается высокому риску нежелательной беременности именно в такие «перерывы», не говоря о риске тромбозов при возобновлении приема КОК. Прибавка массы тела – актуальный вопрос для всех женщин во все времена. Было проведено исследование в Швеции1, результаты таковы – за период с 19 до 44 лет средне-статистическая женщина поправляется на 10 кг, увеличивая ИМТ на 3,7 кг/м2. Поэтому что бы мы не делали, мы в любом случае поправимся к возрасту менопаузы. Неоднозначна связь онкологических заболеваний и приема КОК. Давно известно про протективный эффект КОК в отношении рака яичников, рака эндометрия, хорионкарциномы и колоректального рака. Средства массовой информации с завидной периодичностью публикуют непроверенные факты или истолкованные неправильно исследования со своей интерпретацией. Рак молочной железы может незначительно повышаться, что было показано в нескольких исследованиях, а может и не повышаться вообще. В любом случае через 10 лет после окончания приема КОК риск возвращается к исходному уровню.  Рак шейки матки вызван вирусом папилломы человека, а не приемом КОК. Он может быть несколько повышен у женщин, принимающих КОК, но это связано с другими факторами – половое поведение, незащищенный секс и т.д. Возвращение фертильности после отмены КОК – важная тема для женщин. Беременность после отмены КОК может наступить уже в первые же месяцы и вероятность ее наступления точно такая же, как и в популяции. Мифов не нужно бояться, нужно просто знать факты.

Доктор Пола Бриггс, автор монографий по контрацепции, говорила о «Джес», дроспиренон-содержащем КОК. Режим 24+4 позволяет повысить эффективность – подавление овуляции (24 таблетки вместо 21), минимизировать симптомы безгормонального интервала, а также способствует повышению комплаентности при ежедневном приеме КОК. Джес – единственный в мире контрацептив, у которого увеличено окно для пропущенной / забытой таблетки до 24 часов вместо 12 часов, как у всех остальных КОК. В ряде стран Джес зарегистрирован только как контрацептив, а в США, странах Латинской Америки, в Азии у Джес есть показания для лечения акне и ПМС. В связи с периодическими публикациями по поводу повышенного риска тромбозов при приеме дроспиренон-содержащих КОК, не следует забывать о женщинах с акне и ПМС, и сразу отвергать возможность назначения им КОК с ДРСП. Следует индивидуально оценивать риски для каждой конкретной женщины.

Профессор Хуан Акунья говорил о контрацепции с фолатами. «В современном обществе рождение ребенка с дефектом нервной трубки у женщины, которая не принимала фолиевую кислоту перед наступлением беременности, — это преступление.» Даже в XXI веке переменчивые женщины никогда точно не знают, когда бы они хотели родить ребенка. Зато последние годы есть возможность одновременно пользоваться методами надежной контрацепции и в то же самое время готовиться к беременности, получая фолаты. В мире пробовали разные способы улучшить фолатный статус женщин – употреблять в пищу больше продуктов с фолатами, использовать методы фортификации продуктов питания фолатами, настоятельно рекомендовать прием фолатов женщинам, желающим забеременеть. С учетом того, что в половине случаев беременности – незапланированные, при этом 9/10 пациенток даже не обращаются к врачу за советом по поводу планирования беременности, все попытки поэтому и закончились неудачей. КОК с фолатами –правильное решение для современной женщины. «Правильная женщина в правильное время» — КОК с фолатами для женщин репродуктивного возраста, которые в ближайшем будущем могут запланировать беременность!

Диане-35 – «золотой стандарт» лечения акне, хорошо известный и отлично зарекомендовавший себя препарат, о нем говорил профессор Битцер на 2 день конгресса. 30 лет практического опыта, 78 миллионов женщин-лет, 126 стран мира. Диане-35 – это первый контрацептив в мире для лечения акне и гирсутизма, связанных с гиперандрогенией у женщин. Впервые ципротерона ацетат был синтезирован в 1960 году и первые клинические исследования проводились на мужчинах. Потенциальные показания были на тот момент – лечение рака простаты и лечение гиперсексуальности у мужчин. Лишь в 1967 году проведены исследования чистого ЦПА для лечения акне, алопеции и гирсутизма у женщин, в 1969 году исследовалась комбинация ЦПА с этинилэстрадиолом. Исследования увенчались успехом – в 1977 году была зарегистрирована Диане (50 мкг ЭЭ и 2 мг ЦПА), а в 1985 в Германии – Диане-35 (35 мкг ЭЭ и 2 мг ЦПА).

Несмотря на беспокойство французских врачей в 2013 году в отношении повышения рисков венозной тромбоэмболии, PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee – комитет по оценке рисков фармаконадзора) сделал заключение2 о том, что преимущества препарата перевешивают риски, профиль польза-риск остается благоприятным, при этом врачи должны более внимательно и тщательно собирать анамнез у пациенток, которым они намереваются назначить Диане-35.  Препарат обладает доказанной эффективностью в отношении лечения акне, себореи и гирсутизма. Контрацептивный эффект сопоставим с другими низкодозированными КОК, отмечен хороший контроль цикла.

Доктор Ингер Сандстрём Поромаа из Швеции выступала с презентацией о препарате «Клайра» – единственном таблетированном комбинированном оральном контрацептиве со вторым показанием – лечением обильных менструальных кровотечений без органической патологии. Диеногест, входящий в состав Клайры, обладает выраженным антипролиферативным, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом, а также небольшим антиандрогенным эффектом. Сочетание диеногеста с эстрадиолом, идентичным натуральному, уникально, позволяет значительно снизить менструальную кровопотерю у женщин с обильными менструациями, вплоть до аменореи. Доктор Сандстрём подчеркнула, что в Швеции отношение женщин к аменорее крайне позитивное и не расценивается по сути как нежелательное явление. Эффективность «Клайра» в лечении ОМК сопоставима только с Миреной.

Доктор Пола Бриггс из Великобритании представила доклад о возможностях выбора методов гормональной контрацепции. В разном возрасте женщина может нуждаться в разных контрацептивных методах. «Важно слушать и слышать, что именно хочет сама женщина!», говорит доктор Бриггс. Подростки могут нуждаться в методах экстренной контрацепции, в ряде случаев получают совет по поводу приема КОК и практически никогда не обсуждают со своим врачом методы внутриматочной контрацепции. С 20 до 30 лет, как правило, у женщины уже есть постоянный партнер, ей нужна надежная контрацепция, и в интергравидарном интервале в том числе. Но встает вопрос к комплаентности – как не забыть принять таблетку во время? Влагалищной кольцо и трансдермальный пластырь отчасти могут решить эту проблему, а методы долгосрочной контрацепции теперь выходят из тени в этом возрасте.  Женщина от 30 до 40 лет, как правило, уже выполнила репродуктивные планы и хочет просто наслаждаться жизнью. Из «контрацептивного меню» такой женщине подойдут КОК и методы долгосрочной контрацепции. Женщины старше 40 лет часто страдают от обильных менструаций, тогда им на помощь приходят Мирена и Клайра. Индивидуальная оценка риска и консультирование определяют приверженность к выбранному методу контрацепции.

Доктор Амос Бер делился опытом использования «Мирена» в Израиле, за всю его врачебную практику доктор Бер установил более 4500 Мирен. «Врачи всего мира должны говорить на одном языке!», говорил доктор Бер про классическое определение обильных менструальных кровотечений. Не все пациентки с ОМК приходят к врачу на прием в плановом порядке, чаще всего они попадают экстренно в стационар и в половине случаев им проводится хирургический гемостаз – раздельное диагностическое выскабливание. Но это не решение проблемы! Пациентке нужна медикаментозная терапия, длительная, эффективная, достаточно безопасная и хорошо переносимая. По рекомендациям NICE от 2007 года Мирена – первая линия терапии ОМК3. Эффективность Мирены в отношении лечения ОМК сопоставима с гистерэктомией, при этом женщина сохраняет матку. Также предупреждение нежелательной беременности с помощью Мирены – сопоставимо хирургической стерилизацией, но по сравнению с последней значительно выигрывает – метод внутриматочной контрацепции обратим.  «Жизнь женщины легко изменить в лучшую сторону с помощью Мирены!»

Доктор Марко Гамбаччиани, руководитель научно-исследовательской клиники по менопаузе и остеопорозу в городе Пиза, начал свой доклад с трех букв WWW, говоря об исследовании Women’s Health Initiative4 – «wrong patient, wrong time, wrong medicine” (неправильная пациентка, неправильное время, неправильный препарат). Прошло более 10 лет после публикации предварительных результатов исследования, а торнадо вокруг исследования не утихает. Анализ и реанализ WHI показали, что средний возраст пациентки составил 63 года, когда «окно терапевтических возможностей» уже закрыто, это были пациентки с более чем одним фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, в половине случаев курящие, часть из всего женщин с интактной маткой получали чистые эстрогены. Разумеется, количество нежелательных явлений превысило все ожидания, на несколько лет радикально снизив частоту назначений МГТ женщинам, которые действительно нуждались в помощи. Менопаузальная гормональная терапия, начатая в пре- и раннюю постменопаузу до 60 лет, способна не только улучшить качество жизни женщины, ликвидировав приливы и другие неприятные симптомы климактерического синдрома, но и имеет ряд преимуществ – снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и риска смерти у этих женщин.

Профессор Томас Рёмер – признанный эксперт по эндометриозу. Боль и бесплодие – это симптомы эндометриоза, но больных с эндометриозом в разы больше, не все обращаются за помощью, у некоторых – эндометриоз протекает бессимптомно. Пока бессимптомно. Хирурги-гинекологи в большинстве считают, что хорошо выполненная операция, вуаля, означает, что пациентку вылечили. К сожалению, это не так. Женщины нуждаются в длительной медикаментозной терапии для профилактики рецидивов, профилактики повторных оперативных вмешательств, для того, чтобы их репродуктивные планы стали реальностью. У КОК нет официальных зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона хороши, но лишь ненадолго, а что дальше? Оставить женщину без лечения? Или искренне заблуждаться и считать, что эндометриоз вылечен? Эндометриоз – это хроническое заболевание, которое невозможно вылечить, его можно лишь притормозить длительной медикаментозной терапией. Начиная с 1950 года, прогестины надежно укрепили свои позиции в лечении эндометриоза, сейчас, согласно последним консенсусам и международным рекомендациям прогестины – первая линия терапии эндометриоза. Диеногест обладает не только центральным эффектом, подавляя секрецию гонадотропинов и функцию яичников, но и локальными эффектами – антипролиферативным, противовоспалительным и антиангиогенным. Создается впечатление, что диеногест был специально придуман для лечения эндометриоза, потому что он воздействует на патогенез на всех уровнях. Диеногест эффективно устраняет боль, а также способствует тому, что очаги эндометриоза уменьшаются в размерах и уменьшается их количество.

Источники:

  1. Lindh et al. The long-term influence of combined oral contraceptives on body weight. Hum Reprod 2011;26(7):1917–24
  2. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/05/WC500143774.pdf Ссылка действительна на 30.06.2015
  3. http://www.nice.org.uk/guidance/cg44 ссылка действительна на момент 30.06.2015 NICE Clinical Guideline 44: Heavy menstrual bleeding. Issue date: January 2007. Available from: http://guidance.nice.org.uk/CG44
  4. https://www.whi.org/SitePages/WHI%20Home.aspx Ссылка действительна на момент 30.06.2015

1 Комментарий

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook

Самое популярное