Акушерство и гинекология

Все, що потрібно знати про позаматкову вагітність. Пропедевтика.

Фактори ризику. Перебіг позаматкової вагітності. Медикаментозне лікування. Хірургічне втручання. Як запобігти розвитку позаматкової вагітності? Позаматкова вагітність – симптоми. Що викликає позаматкову вагітність? Основні методи діагностики позаматкової вагітності.

Позаматкова вагітність настає тоді, коли запліднена яйцеклітина прикріплюється поза порожнини матки — найчастіше в фаллопієвій трубі. Розрізняють декілька основних видів позаматкової вагітності — трубну, яєчникову, черевну і вагітність в рудиментарному розі матки, яку позаматковою назвати не можна, хоча симптоми всіх цих ускладнень аналогічні.

У більшості випадків позаматкова вагітність характеризується закріпленням заплідненої яйцеклітини в мпулоподібному або перешийковому відрізку фаллопієвої (маткової) труби. Лише в 2-5 % всіх випадків яйцеклітина закріплюється в рудиментарному розі матки. Така ситуація вважається дуже рід- кісним, але найбільш небезпечним видом позаматкової вагітності.

Крім того, в одному з семи тисяч випадків спостерігається гетеротопічна вагітність, при якій одне плодове яйце знаходиться в порожнині матки, а інше — поза маткою.

Фактори ризику

Запальні захворювання органів малого тазу можуть викликати часткове або повне закриття маткової труби і порушити проходження яйцеклітини по трубі, в результаті чого імплантація здійснюється в порожнині маткової труби. Формування спайок в результаті інфекції і запалення, викликане ендометріозом, також можуть вплинути на виникнення позаматкової вагітності.

Позаматкова вагітність часто спостерігається після відновлення маткових труб після попередньої стерилізації , почасти також спостерігається при лікуванні безпліддя.

Якщо попередня вагітність була позаматкової, ризик розвитку ускладнень при наступній вагітності набагато вище.

Правостороння трубна вагітність зустрічається частіше, ніж лівостороння — найімовірніше, у зв’язку з інфекцією, що розповсюджується у випадку апендициту.

Ризик розвитку позаматкової вагітності збільшується у разі тривалого прийому оральних контрацеп- тивів на основі тільки прогестіну і установка внутрішньоматкової спіралі. Внутрішньоматкова спіраль є за своєю сутністю чужорідним тілом в матці і піхві, збільшує ризик інфекції. Така спіраль ефектив- на в запобіганні звичайної маткової вагітності, але набагато менш ефективна в запобіганні позамат- кової вагітності. Таким чином, якщо вагітність настає при введеної внутрішньоматкової спіралі, вона вважається позаматковою.

Перебіг позаматкової вагітності

Перший симптом позаматкової вагітності — болі в лівій або правій клубової ямці, в центральній обла- сті живота, в надлобковій області, іноді супроводжується піхвової кровотечею. Для позаматкової вагітності на перших тижнях характерні ті ж симптоми, що і для звичайної вагітності, включаючи позитивний тест на вагітність, відсутність менструації , збільшення розміру та чутливості грудей. Позаматкова вагітність у випадку розриву фаллопієвої труби, призводить до рясного кровотечі і, в деяких випадках, гіповолемічного шоку і супроводжується запамороченням, втратою свідомості, падінням артеріального тиску, частим слабким пульсом.

При позаматкової вагітності зазвичай спостерігається підвищена чутливість в надлобковій області ліворуч або праворуч від центру. У разі вагінальної кровотечі можуть спостерігатися ознаки перитоніту або синдрому «гострого» живота. Безпосередній фізичний ( вагінальний ) огляд у разі позамат- кової вагітності може стати причиною розриву маткової труби, тому для діагностики такого виду вагітності застосовуються інші методи — зокрема, трансвагінальне ультразвукове дослідження. Для підт- вердження вагітності застосовується кількісний вимір рівня хоріонічного гонадотропіну. Якщо рівень гонадотропіну менше ста одиниць, а УЗД не дозволяє діагностувати внутрішньоматкову або трубну вагітність, констатують вагітність невідомого розташування.

Медикаментозне лікування

У деяких випадках хірургічне втручання у разі позаматкової вагітності не потрібне. Для мікроаборту проводиться ін’єкція однієї дози метотрексату (від 50 до 90 мг) внутрішньом’язево. Але такий метод медикаментозного лікування позаматкової вагітності не усіма акушерами-гінекологами сприймаєть- ся, навіть засуджується, оскільки він далеко не безпечний і може загрожувати життю і здоров’ю жін- ки. Після ін’єкції першої дози на четвертий і сьомий день вимірюється рівень ХГЛ — якщо його рівень не знижується мінімум на 15%, вводиться друга доза препарату. Якщо після першої ін’єкції рівень гормону знизився менш ніж на десять відсотків, потрібне хірургічне втручання.

У деяких випадках досить складно відрізнити біль, викликану відділенням трофобласта, від болю, викликаного розривом маткової труби у разі позаматкової вагітності. Після ін’єкції метотрексату можуть спостерігатися симптоми токсикозу — в тому числі стоматит. Після застосування метотрексату протягом, як мінімум, трьох місяців необхідно користуватися надійними методами контрацепції, щоб запобігти повторному зачаттю.

Медикаментозне лікування позаматкової вагітності застосовується тільки в тих випадках, коли початковий рівень хоріонічного гонадотропіну нижче 3000 одиниць, розміри плодового яйця не перевищують 3 см, у ембріона відсутнє серцебиття і в порожнині малого таза виявляється не більше 50 мл вільної рідини. У разі більш високих показників зазвичай проводять хірургічне втручання.

Хірургічне втручання

У разі інтенсивної вагінальної кровотечі та ознак шоку, викликаного крововтратою внаслідок розриву маткової труби, для стабілізації стану жінки потрібно проводити лапаротомію. В інших випадках за- стосовується лапароскопія. Радикальний метод хірургічного лікування позаматкової вагітності — сальпінгектомія (хірургічне видалення маткової труби) або сальпінготомія (розсічення маткової труби), що збільшує шанси успішної внутрішньоматкової вагітності в майбутньому.

Ускладнення спостерігається в 4% випадків після сальпінгектомії і в 8% випадків — після сальпінготомії. Ризик персистенції вище, якщо рівень хоріонічного гонадотропіну в операції перевищував три тисячі одиниць і спостерігалося трубна кровотеча. Звичайний метод лікування в таких випадках — ін’єкції метотрексату. У деяких випадках ін’єкції метотрексату виконуються в якості профілактики під час операції на трубах.

Після успішного лікування позаматкової вагітності шанси позаматкової вагітності надалі складають 10-12%.

Шанси подальшого розвитку внутрішньоматкової вагітності складають 55-60%.

Як запобігти розвитку позаматкової вагітності

Ектопічна вагітність не настає, якщо маткові труби знаходяться в нормальному, здоровому стані, тому основний метод попередження позаматкової вагітності — своєчасне лікування будь-яких захворювань, здатних викликати пошкодження фаллопієвої труби, в тому числі апендициту та інших за- пальних захворювань органів малого тазу.

Позаматкова вагітність – симптоми.

У багатьох жінок, які зіткнулися з позаматковою вагітністю, на ранніх термінах її розвитку зазвичай немає ніяких виразних симптомів, що істотно ускладнює діагностику позаматкової вагітності та її успішне лікування. Ектопічна вагітність підтверджується за допомогою трансвагінального ультразвукового дослідження , необхідність якого викликає появу гострих симптомів.

Симптоми позаматкової вагітності зазвичай з’являються через кілька тижнів після зачаття — зазвичай, цей термін складає від 5 до 14 тижнів. У перелік найбільш поширених симптомів позаматкової вагітності входять:

  • Односторонній біль у животі
  • У разі позаматкової вагітності дуже часто спостерігається постійний гострий біль в лівій або правій стороні живота.
  • Вагінальна кровотеча.

У деяких випадках вагінальну кровотечу, викликану ектопічною вагітністю, можна переплутати з нормальною менструальною кровотечею — особливо на ранніх термінах вагітності, у разі відсутності інших виразних симптомів. Вагінальна кровотеча, що виникає внаслідок позаматкової вагітності, відрізняється від менструальної кровотечі — вона може виникати та припинятися, а кров може бути яск- раво-червоною або темно-червоною.

Біль у плечах

Біль у плечі — в тому місці , де закінчується плече і починається рука — досить поширений симптом позаматкової вагітності — виникає, зазвичай, після прийняття горизонтального положення. Поява такого болю — ознака того, що позаматкова вагітність призвела до внутрішньої кровотечі . Кровотеча викликана ектопічною вагітністю, подразнює діафрагмальний нерв в діафрагмі і викликає рефлекторний (відображений) біль в області лопатки.

Біль у кишечнику

У разі позаматкової вагітності може спостерігатися біль у кишковику — хворобливі відчуття під час дефекаціі або сечовипусканні.

Діарея і нудота

Позаматкова  вагітність  може  викликати  симптоми,  схожі  на  симптоми  захворювань  шлунковокишкового тракту — у тому числі діарею і нудоту. Шок

Небезпечним симптомом позаматкової вагітності є шок, викликаний розривом маткових труб і подальшої внутрішньою кровотечею. Шок супроводжується почастішанням пульсу, блідістю шкіри, діареєю, зниженням артеріального тиску, запамороченням, в деяких випадках — втратою свідомості. У разі діагностування розриву фаллопієвої труби потрібно проводити негайне хірургічне втручання з ме- тою запобігання крововтраті. У рідкісних випадках розрив маткових труб може привести до леталь- ного результату, але в більшості таких ситуацій пошкоджена фаллопієва труба досить успішно від- новлюється або видаляється за допомогою відповідних хірургічних процедур.

Позаматкова вагітність — причини

Яйцеклітина, що дозріває в яєчнику, запліднюється сперматозоїдом в одній з фаллопієвих труб. Маткові (фаллопієві) труби — трубчасті органи довжиною близько десяти сантиметрів, порожнина яких покривають мільйони «війок». У разі нормального перебігу вагітності ці «вії» проштовхують заплід- нену яйцеклітину по матковій трубі до матки, де яйцеклітина прикріплюється до слизової оболонки матки і поступово розвивається. Якщо маткова труба пошкоджена (наприклад, спостерігається пов- на закупорка або звуження труби), яйцеклітина не просувається в матку і імплантація відбувається в порожнині труби.

Прийнято виділяти кілька факторів, що підвищують ризик позаматкової вагітності. На виникнення ускладнень при вагітності можуть вплинути:

Попередня позаматкова вагітність

Зрілий вік (старше тридцяти п’яти років)

Запалення або інфекція. У багатьох випадках позаматкової вагітності спостерігається запалення фаллопієвих труб (сальпінгіт) або інфекція матки, маткових труб або яєчників (запальні захворюван- ня органів малого таза). Крім того, збільшити ризик позаматкової вагітності може ендометріоз — захворювання, у разі якого клітини ендометрію (внутрішнього шару матки) розростаються за межами цього шару .

Препарати для лікування безпліддя. Лікарські препарати, що стимулюють овуляцію (дозрівання яйцеклітин в яєчниках), можуть збільшити ризик ектопічної вагітності.

Структурні проблеми. Шанси позаматкової вагітності вище наявності вроджених або придбаних  де- формацій фаллопієвих труб, у тому числі і викликаних хірургічними операціями, залишили рубці. Контрацепція. З дуже малим шансом вагітність може настати при наявності встановленої внутріш- ньоньоматковоі спіралі — така вагітність автоматично вважається позаматковою.  Екстракорпоральне запліднення — штучне запліднення яйцеклітини сперматозоїдом в лабораторних умовах і подальша хірургічна імплантація її в матку.

У деяких випадках причини позаматкової вагітності залишаються нез’ясованими . Запобігти ускладнення при вагітності неможливо , але виключити вплив деяких факторів ризику цілком під силу кожній жінці. У першу чергу необхідно своєчасно діагностувати і лікувати будь-які запальні захворюван- ня органів малого таза , збільшують ризик ектопічної вагітності. Такі захворювання можуть пошкодити маткові труби, тим самим збільшивши шанс позаматкової вагітності. Зазвичай запальні захворю- вання органів малого таза стають наслідком інфекцій, що передаються статевим шляхом — наприклад, хламідіозу або гонореї.

Що викликає позаматкову вагітність?

Одна з найпоширеніших причин позаматкової вагітності — стани, що викликають повну закупорку або порушення руху заплідненої яйцеклітини по фаллопієвій трубі до матки. Це може бути викликано як фізичного непрохідністю маткової труби, так і безліччю інших чинників — від впливу гормонів до куріння. Найбільш частими причинами такого стану вважаються пройшла ектопічна вагітність, перене- сена інфекція фаллопієвих труб і хірургічні операції на маткових трубах.

Ще одна часта причина позаматкової вагітності — запалення маткових труб (сальпінгіт) або запальні захворювання органів малого тазу. Запальні процеси викликають позаматкову вагітність в п’ятдеся- ти відсотках усіх випадків ускладненої вагітності.

Крім того, до групи найбільш поширених причин позаматкової вагітності входять:

  • вроджені дефекти фаллопієвих труб
  • ускладнення, пов’язані з розривом хробакоподібного відростка сліпої кишки (апендицитом)
  • ендометріоз
  • рубці, утворені після хірургічних операцій на органах малого тазу

У деяких випадках ектопічна вагітність може наступити після трубної стерилізації — хірургічного бло- кування прохідності маткових труб. Позаматкова вагітність найбільш імовірна через два або більше року після такого роду процедур. Протягом перших дванадцяти місяців після трубної стерилізації шанс позаматкової вагітності складає всього шість відсотків, але через два-три роки в більшості ви- падків зачаття спостерігається саме позаматкова вагітність.

Позаматкова вагітність — діагностика

Діагностувати позаматкову вагітність час досить складно — дуже часто вона ускладнюється відсутні- стю виразних симптомів або появі ознак, подібних з плином інших проблем зі здоров’ям (у тому чис- лі гастроентериту, апендициту, викидня).

Багато в чому успішна діагностика позаматкової вагітності залежить від самої жінки: чим більше ви зможете розповісти лікареві про зміни в організмі, про що турбують вас симптомах, тим повніше буде клінічна картина і тим легше буде підтвердити позаматкову вагітність. У загальному випадку для діагностики позаматкової вагітності після виявлення перших виразних симптомів застосовуються трансвагінальне звукове дослідження, аналізи крові на вміст хоріонічного гонадотропіну і, в деяких випадках, лапароскопія.

Основні методи діагностики позаматкової вагітності.

Трансвагінальне ультразвукове дослідження — процедура, що передбачає введення в піхву спеціального пристрою дозволяє отримати зображення матки і прилеглих тканин і органів. Трансвагінальне ультразвукове дослідження в більшості випадків дозволяє визначити точне розташування органів.

Аналізи крові. Якщо виразні симптоми ектопічної вагітності з’явилися протягом кількох перших тиж- нів після зачаття , лікар може порекомендувати аналіз крові на вміст у сироватці крові особливого гормону — людського хоріонічного гонадотропіну , що виробляється плацентарними тканинами. Хорі- онічний гонадотропін зазвичай нижче норми , якщо вагітність позаматкова існує ризик викидня . Лапароскопія . Якщо інші методи діагностики не дозволяють підтвердити позаматкову вагітність, рекомендується проведення лапароскопії — процедури, яка передбачає безпосереднє дослідження матки і фаллопієвих труб за допомогою спеціального пристрою (лапароскопа). Лапароскоп вводиться в черевну порожнину через невеликий надріз в області під пупком. Зазвичай лапароскопія виконуєть- ся під загальним наркозом.

Діагностика позаматкової вагітності — складна, багатоетапна процедура, яка в більшості випадків починається з рядового ультразвукового дослідження. Якщо на цій стадії вагітність можна констатувати точно — на зображеннях , отриманих за допомогою УЗД, спостерігаються плодова оболонка в порожнині матки — шанс позаматкової вагітності мінімальний.

Повторні дослідження.

Якщо в порожнині матки спостерігається жовтковий мішок, але не плід, може знадобитися повторне ультразвукове дослідження, зазвичай виконується через тиждень. Таке ж повторне УЗД потрібно і в тих випадках , коли в порожнині матки немає ознак вагітності. У таких випадках ставиться первинний діагноз — вагітність невідомого розташування. Ультразвукове дослідження зазвичай супроводжується аналізами крові для визначення вмісту хорі- онічного гонадотропіну.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти