На страницах Медпросвиты как-то обсуждался вопрос гипердиагностики — вредно/невредно, почему и что с этим делать. И коллеги высказывали мнение, что порой лучше «перебдеть».
Приведу случай в качестве иллюстратива к теме.
Обычный день приема, со всеми своими прелестями. Под прелестями имею ввиду километровую очередь, возмущения, претензии, крики, «я только спросить» и «я на минуточку, мне только справку забрать». Совершенно идентичная ежедневная картина, ну и хорошо (такая стабильность лучше нежели форс-мажор).
Конец дня, домой, как ни странно не тороплюсь. Впервые за несколько дней, к концу рабочего дня, под кабинетом не было людей. Муж еще час на работе, думаю, попью ка я кофейку за рабочим столом и в непринужденной обстановке – что-то новое. Открываю любимые медицинские сайты, рыскаю по клиническим случаям – мое любимое.
Стук в дверь. Я по привычке зажмурилась (медсестра ушла, коллеги в такое время не стучали бы), неужели блуждающий пациент, специально для меня? Кофе уже налит. Промелькнула странная мысль в голове, как в детстве: «спрятаться бы…», одновременно проговариваю: «Входите». Заходит женщина лет пятидесяти примерно. Глаза на мокром месте, встревоженная, поджимает сумку к животу обеими руками. Просит разрешения войти. Присаживается. Я прошу у нее амбулаторную карту. Меня не удивляет, что лицо незнакомо – с тех пор, как людям разрешили выбирать, где лечиться, приходится видеть много новых лиц.
— Вы знаете, я пришла без документов. Вы просто послушайте меня, пожалуйста.
Я придвигаю к себе чашку с кофе, понимаю, что это надолго. Неожиданно для самой себя, спрашиваю, будет ли она чай или кофе. Мне кажется просто бывают люди, которые умеют так располагать к себе. Растерянно отрицательно машет головой. Слушаю. Женщина явно много раз пыталась прокрутить сценарий в голове, корректно изложить информацию, но голос дрожал, растерянность побеждала. Я не стала усердствовать с утешениями вне моего рабочего времени, но любопытство начало заявлять о себе.
После первой фразы появилось чувство обреченности, но я решила выслушать до конца, не перебивая.
Собственно монолог: «Знаете, наш семейный врач, мне кажется уже избегает нас. Мама ребенка, моей внучки, умерла сразу после родов. Девочку растила я с дедушкой. Она у нас хороша девочка, послушная, но очень болезненная. Сначала всевозможные детские инфекционные заболевания, потом бесконечные простуды. Мы ингалятор даже в шкаф не прячем. Нам врач говорит что нормально это, что таким образом формируется иммунитет. Ну, мы и уносили наши с дедом пенсии на сиропы от кашля и антибиотики. Шло время, а девочка так и болела. Даже летом могла залечь на 2 недели.
Когда мы пошли в школу – вообще кошмар начался. Она ни подружиться ни с кем не может, ни учителя ее не воспринимают, ведь она постоянно отсутствует. Потом я заметила, что эти шишки на шее, лимфоузлы, вовсе перестали прятаться. Сдаем анализы – низкий гемоглобин. По остальным показателям говорят, будто есть какое-то небольшое воспаление или аллергия, как-то так. Но аллергии у нее нет. А сколько мы не обследовались, ничего не находится. На ребенка больно смотреть – другие дети ее возраста такие активные, а она поспит, почитает, ну иногда побегает с собакой. Но это совершенно точно не поведение здорового ребенка: я двоих вырастила, я знаю.
Посоветовали ходить в бассейн и заниматься спортом, чтобы стимулировать иммунитет. Пошли в бассейн, так схватили грибок – три недели победить не могли, чем только не обрабатывали. Знаете, нам скоро десять, но это же не жизнь: таблетки, больничные, пересдачи контрольных. Врачи говорят: «Ну так бывает, здоровье слабое…» А что значит – слабое здоровье? Доча все время вялая, ничего не хочет. Но и анализы не «космические», в хорошем смысле, почему нас никто не обследует, не лечит?».
Сижу перевариваю, смотрю на нее, и не могу не спросить:
— А ко мне-то чего пришли? Я точно такой же семейный врач, как и ваш, на участке.
— Знаете, у меня близкая подруга живет на вашем участке, очень довольна вами. Я просто не знаю, куда еще обратиться. Посоветуйте хоть что-нибудь, пожалуйста…
Думаю над анамнезом жизни и очень размытым анамнезом заболевания. С собой нет бумажек никаких, говорит, что все в амбулаторной карте, которую заранее не взяла.
Прокручивая, сопоставляя, анализируя, первое, что приходит на ум – это очевидные признаки иммунодефицита. К концу рабочего дня сверхтактичность улетучилась, спрашиваю:
— ВИЧ-ами никто не страдал?
— Мама ее как умерла, сказали… В общем, мы только в роддоме узнали, что у нее эта беда была. Вы не подумайте, она была очень хорошей девушкой. Работа была у нее проклятая – медсестра в тубдиспансере.
Я смотрю на женщину, женщина на меня. Собираюсь с духом:
— Обследовали ребенка на ВИЧ?
— О, да! Конечно! Вы что, конечно же мы беспокоились об этом. Исключили в первую очередь. Сразу после рождения сдали результат был положительным, а потом пересдали – отрицательный.
— И больше не пересдавали?
— Нет, а что?
Тут-то начались реальные размышления и дискуссии в голове. Забегая наперед скажу, что у девочки подтвердился ВИЧ, к сожалению 100%-е попадание. Но не исключительно об этом речь.
Я не считаю себя мега-клиницистом и свехспециалистом, но эта история разбудила во мне размышления, которые долго сидели в подсознании, периодически заявляя о себе и ждали провокацию, на которую проявят себя, как… ВИЧ.
В чем же собственно вопрос?
Вопрос в том, как два ребенка, воспитывавшиеся в одной семье, вырастают совершенно разными – полные противоположности? А как же одинаковые условия, идентичные подходы и гены?
А точнее, как, сотни людей, закончивших одно учебное учреждение, могут мыслить радикально контрастно?
Вдруг, я вспомнила, сколько раз сталкивалась с теми случаями, когда тактика коллег принципиально отличалась от моей. С одной стороны, ничего удивительного – я не считаю себя и свое мнение какой-то точкой отсчета. Но, с другой стороны. Мы же не на карты Таро бросаем, когда ставим диагноз или назначаем лечение! Для чего лекции, конференции, протоколы? Мне иногда кажется, что слишком много свободы отведено врачу на творческое мышление и кружок «очумелые ручки».
К примеру, до 18-ти месяцев, в крови ребенка могут циркулировать мамины антитела, потому в противоположной ситуации, когда с рождения ставят «ВИЧ», необходимо понимать, что в полтора года диагноз может «аннулироваться».
Вообщем, на мой взгляд,лучше все же «перебдеть», чем легкомысленно упустить серьезное заболевание.
Семейный врач.
Г. Херсон.
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции.
Комментировать