Кардиология Научные публикации Статьи

Вплив карведілолу на стан кардіогемодінамики у хворих з атеросклерозним і постінфарктним кардіосклерозом

Фармакотерапія ХСН є одній з основних складових її терапії. Основними препаратами в лікуванні ХСН є ІАПФ і блокатори бета-адренорецепторов, оскільки тільки вони можуть дієво впливати на темпи прогресу порушень основних функцій серця і настання смертельного результату від ХСН. Патогенетично в основі ХСН лежить падіння скоротності міокарду і пониженню насосної функції серця з падінням серцевого викиду. У процес пристосування пониженої фракції викиду (ФВ) включається ренін-ангіотезин-альдостеровая (РААС) і симпатико-адреналовая нервова система (САНС). Спочатку розвитку серцевої недостатності включається симпатична система і її активація, що виявляється викидом норадреналіну і адреналіну, які ведуть до підвищення частоти серцевих скорочень під час фізичних навантажень, що ассоціїруется з несприятливим прогнозом при ХСН [1,2].

Карведілолу належить особлива роль в терапії ХСН, оскільки він набагато ефективніше інших бета-адреноблокаторів уповільнює апоптоз кардиомицитов, що викликане прямою антіоксидантною дією, не пов’язаною з адреноблокуючими механізмами [2,3].

Карведілол, що призначається в дозі 25 міліграм 2 рази на день у хворих з дисфункцією лівого шлуночку внаслідок перенесеного інфаркту міокарду на 23% знижував смертність. Карведілол, що призначається в дозі 1,25-2,5 міліграм хворим з ХСН і ІХС при поступовому підвищенні дози до 15-20 міліграма покращував функції ЛЖ і здатний знижувати смертність на 35% у хворих ХСН III-IV функціонального класу [4,5].

Карведілол ефективно знижує рівень триглицеридов, ХЛПНЩ, підвищуючи ХЛПВЩ. При цьому толерантність до глюкози під впливом карведілола не змінюється [6,7].  Позитивний вплив бета-адреноблокаторів на функцію міокарду обумовлений негативним хроно- і інотропним ефектом і як наслідок зменшенням енергетичних потреб міокарду і вони захищають міокард від токсичної дії катехоламінів і володіють антиаритмічними і вазодилатирующим ефектами [15].

Важливо призначати карведілол хворим літнього віку, особливо з супутньою патологією. Для досягнень кращих результатів в лікуванні необхідно прагнути до досягнення цільових доз бета-адренэргичних блокаторів. Важливо у цієї категорії хворих дотримуватися тенденції максимальної блокади бета -1- рецепторів шляхом призначення максимально індивідуально переносимої дози. Рекомендується призначати терапію з низьких доз, а титрацию проводити поступово, зазвичай з інтервалами близько 2 тижнів [16,17].

Принципами етапного лікування бета-адренергичними блокаторами ХСН е такими, при яких їх призначення всім хворим з ХСН  обумовлено такими факторами: відсутностю специфічних протипоказань; проведення повільної тітрації з підвищенням дози, яка закінчується і досягши цільових або максимально переносимих значень; пониження доз переважно, чим повна відміна.

Хворий повинен бути попереджений, що не слід чекати швидкого регресу симпоматики, ймовірно і деяке тимчасове погіршення, яке в ніякому випадку не означає, що препарат необхідно відмінити. У випадку, якщо у хворих під час тітрації посилюються симптоми серцевої недостатності або з’являються інші небажані явища, лікареві пропонується застосовувати діуретики і метаболічну терапію (панангин, предуктал, пумпан) [18,19].

            Метою цього дослідження є вивчення впливу карведілола у хворих з атеросклерозним  і постінфарктним кардіосклерозом на стан кардіогемодінамики, клінічну течію і прогноз захворювання.

            Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходився 31 хворий ІХС, з яких 12 хворих перенесли інфаркт міокарду. Всі хворі страждали гіпертонічною хворобою, мали ознаки ХСН – II-III ф.к. по классифиации NYHA. Хворі отримували бета-адреноблокатор карведилол і базисну терапію: ІАПФ і діуретики.

Хворі були розділені на 2 групи: болльные першої групи разом з базисною терапією отримували карведилол в дозі 12,5 міліграм 2 рази на день, хворі другої групи отримували  разом з базисній терапії карведилолом в дозі 25 міліграм в дозі 25 міліграм 2 рази на день. Підбір дози карведилола проводили методом повільного титрування, починаючи з 12,5 міліграма 2 рази на день з поступовим увеличеним дози кожні 7 днів під постійним контролем ПЕКЛО і ЧСС [20,21].

В процесі лікування оцінювали структурно-функциональное стан серця шляхом проведення УЗІ з визначенням КСД і КСО, КДО і КДР.

            Результати дослідження і їх обговорення.  У всіх хворих було достовірне початкове зниження КДД, ударного і серцевого індексів, а також фракції викиду, що супроводжувалося підвищенням загального периферичного опору (ОПС).

Застосування карведиола супроводжувалося зниженням артеріального тиску як систоли, так і діастоли.

Призначення карведілола добре переносилися хворими і привело до поліпшення клінічного статусу – зменшилися напади стенокардії і ознаки серцевої недостатності. Карведілол успішно контролював артеріальний тиск шляхом  зниження тиску систоли і діастоли [22,23].

У хворих відзначали підвищення фракції викиду за рахунок збільшення скоротливої здатності міокарду і зменшувався кінцевий розмір систоли і діастоли.

Карведілол поєднує в собі бета-адреноблокирующую і вазодилатірующую активність з чим пов’язане антиангинальное і протиішемічна дія. Антіоксидантний ефект карведілола може зменшувати вираженість стенокардії за допомогою двох механізмів: шляхом усунення вільних радикалів захищається міокард від ішемічного пошкодження і запобігання перекисного окисленню липопротеидов низької щільності уповільнює прогрес атеросклерозу і тим самим уповільнює прогрес ІХС. Крім того, карведилол зменшує в’язкість плазми крові, агрегацію еритроцитів і тромбоцитів, що особливо важливе для хворих тих, що перенесли інфаркт міокарду. З цього виходить, що позитивні сторони сторони карведілола найбільш виражені в групі хворих, що отримували високі дози даного препарату [24] (Таблиця)

            Таблиця. Ефекти карведілола на гемодинамічні показники у хворих, що перенесли інфаркт міокарду.

 

Показники гемодинаміки 1-а група до лікування 1-а група після лікування 2-а група до лікування 2-а група після лікування
САД 152±2 134,2±8,4 153,9±9,2 126,1±7,9
ДАД 94,3±,2 84,3±5,4 95,6±8,2 80,4±6,1
ЧСС в мін 80,6±6,8 63,7±6,9 81,9±9,3 60,7±7,1
ФВ в % 47,2±0,8 48,7±1,1 46,9±2,1 48,7±1,2
КСР 3,9±0,1 3,7±0,3 4,2±0,3 3,7±0,4
КДР 5,5±0,1 5,3±0,2 5,5±0,2 5,2±0,1

 

У хворих з постінфарктним кардіосклерозом лікування бета-блокаторами приводило до погіршення течії хвороби, що характеризувалися розвитком симптомів декомпенсації, що вимагає рекомендації по застосуванню бета-блокаторів у декомпенсированных хворих: використання додаткове інгібіторів АПФ, застосування тільки у хворих, що знаходяться в стані компенсації, застосування бета-блокаторів, починаючи з малих доз (1/8 середнетерапевтичной) з повільним (до 6 міс.) титруванням.          Проте при дотриманні цих правил, якщо в перші тижні лікування наголошується навіть якщо наголошується зниження серцевого викиду на 15% це дає підставу до того, що хворі постінфарктним кардіосклерозом не можуть лікуватися бета-блокаторами і чим більше тяжкість декомпенсації, тим слабкіше захисна дія катехоламінів і сильніше їх негативний вплив на кардіоміоцити.

Висновки:

  • Карведілол зменшує КСР і КДР підвищує фракцію викиду, що зменшує прогрес інфарктного для поста ремоделювання і покращує прогрес життя пацієнтів, що перенесли інфаркт міокарду.
  • Найбільш виражений ефект карведиола в групі хворих, що отримували вищі дози препарату.
  • Інгібітори АПФ знижують ризик смерті на 20-30% і додавання до них бета-адреноблокаторов покращую прогноз захворювання.
  • Призначення карведілола до доповненні до інгібіторів АПФ у хворих з важкою дісфункцією систоли лівого шлуночку дозволяє понизити ризик загальної смертності на 30-35%.
  • Карведілол, зменшуючи в’язкість плазми крові, агрегацію тромбоцитів і еритроцитів, надавав сприятливий ефект, важливий для хворих, що перенесли інфаркт міокарду.
  • Карведілол ефективний і безпечний засіб при лікуванні хворих з ХСН, позитивно впливає на ремоделювання ЛЖ, як при ІХС, ускладненою ХСН, так і при постінфарктом кардиослерозе з вираженою дилятацией і зміною геометричної його форми і з порушенням його функції.
  • Карведілол поєднує в собі бета-адреноблокирующую функцію і активність, що вазодилятує, з чим, головним чином, зв’язано його антиангинальное і протиішемічна дія.
  • Карведілол знижує ЧСС за рахунок блокування бета-1-рецепторов, що сприяє зменшенню потреби міокарду в кисні.
  • Антіоксидантний ефект карведилола зменшує вираженість стенокардії шляхом усунення вільних радикалів, захищаючи міокард від ішемічного пошкодження і запобігає перекисное окисленню липопротеидов низької щільності, уповільнюючи прогрес атеросклерозу і тим самим прогрес ІБС.
  • Комплексне лікування хворих із стабільною стенокардією, ХСН II-III ФК, що ускладнилася, із застосуванням карведилола сприяло поліпшенню самочувствич і підвищенню працездатності, зменшенню вираженості болю і відчуттів дискомфорту, зниженню потреби в нітратах, зменшенню серцебиття, інтенсивності головного болю і запаморочень.

 

Таким чином, застосування карведілола забезпечує надійний контроль частоти шлуночкових скорочень, призводить до зниження ектопічної активності (шлуночкових екстрасистол) у хворих з постійною формою фібриляції передсердя. Застосування карведілола в комплексній терапії з артеріальною гіпертонією сприяє позитивній динаміці УЗІ показників (зменшенні розмірів лівого передсердя, зниження кінцевого розміру систоли і діастоли і об’ємів, збільшення ФВ)

І. О. Шушляпін, к.м.н., ХНМУ

 

Список літератури.

  1. Бесага Є. Результати відкритого дослідження ефективності та безпечності карведілолу у хворих із хронічною серцевою недостатністью// Ліки України -2004, №10 (88), с. 112-113
  2. Дзяк Г.В.,Ханюков А.А.Современные представления о роли бета-адреноблокаторов бета-адренорецепторов в лечении хронической сердечной недостаточности: особенности клинического применения карведилола //Український медичний часопис -2009, 4 (72)-VII-VIII-с. 1-7
  3. Воронков Л.Г., Дзяк Г.В., Амосова Е.Н. и другие. Результаты украинского многоцентрованного исследования Кориол-альтернатива насосной

недостаточности сердца//Украинский кардиологический журнал-2006, 5: 8-14

  1. Воронков Л. Выбор оптимального блокатора бета-рецепторов для лечения больных     с хронической сердечной недостаточностью //Доктор. 2001, № 4 (8), с. 28-29
  2. Воронков Л.Г., Амосова К.М., Багрій А.Е. та інші. Робоча група Української асоціації кардіологів. Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики,       лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих.         Український кардіологічний журнал 2006, 5, 107-117
  3. Серкова В. Роль цитокинов в развитии хронической сердечной недостаточности:          новые аспекты патогенеза и лечения//Ліки України – 2004, № 6 (83), с. 65-67
  4. Мареев В.Ю. Бета-адреноблокаторы –новое направление в лечении хронической сердечной недостаточности // Рус.мед. журнал -1999, №7, с. 76-78
  5. Мареев В.Ю. Изменение стратегии лечения хронической сердечно недостаточности. Время бета-блокаторов //Кардиологяю 1998:№12, с. 4-11
  6. Сидоренко Б.А., Ревунова И.В., Преображенский Д.В. Карведилол и другие бета-блокаторы при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология, 1998, № 1, с. 66-71
  7. Явелов И. Влияние бета-блокаторов на смертность больных с сердечной недостаточностью: мета-анализы проведенных исследований, Русский медицинский журнал.1968, №6, с.1061-1064
  8. Packer M. The carvedilol prospective randomised cumulative survival trial (Copernicus):Amulticenter  randomised , double-blind placebo controlled study to determine the effectCarvedilol on mortality in pts with severe chronic heart failure. 50th Annual Scientific Session on the American College of Cardiology.
  9. Pool-Wilson, Swedberg K., Cleland J. Comparison of carvedilol and metoprolol on  clinical outcomes in pts with chronic heart failure in COMET: randomised controlled trial // Lancet -2003,vol.362, p.7-13
  10. Sponer G., Strein K., Bartsch W. et al. Vasodilatory action of carvedilol // J. Cardiovascular Pharmacol -1992, 19 (Supplement 1): s5-s11
  11. Bristow M.R. Beta-adrenergic receptor blocade in chronic heatr failure// Circulation, 2000, 101 (5): 558-569
  12. Colucci W.S., Parcker M., Bristow M.R. et al. Carvedilol inhibits clinical progression in pts with mild symptoms of heart failure. US Carvedilol Heart Failure Stude Group// Circulation, 1996, 94 (11): 2800-2806
  13. Dangie H.J. Carvedilol post-infarct survival controlled evaluation (CAPRICORN): a multinational, randomised, double blind study on the effects of carvedilol on mortality and morbidity in pts with ventricular disfunction after MI. 50th Annual Scientific Sessions of the American College of Cardiology, 2001
  14. Endo A. Comparison between ischemic and non-ischemic heart disease in carvedilol therapy for chronic heart failure. Abstract of the 20th Meeting and Scientific Sessions of International Society of Heart and Lung Transplantation, 2000, April 5-8, Osaka, Japan
  15. Matsuda Y., Akita H., Terashima M. et al. Carvedilol improves endotelium-dependent dilatation in pts with coronary artery disease // Amer. Heart J., 1940 (5): 753-759
  16. Metra M., Nodari S., Dei Cas L. Beta-blockade in heart failure: selective versus nonselective agents// Am. J. Cardiovasc. Drugs. 1.(1): 3-14
  17. Nuttali S.L., Langford N.J., Kendall M.J. Beta-blokers in heart failure2. Mode of action// J.Clinical Pharmacol, 2001, 26 (1): 1-4
  18. Parcker M., Coats A.J., Fowler M.B. et al. Effect of carvediol on survival in severe chronic heart failure. // N. Engl. J. Med., 2001, 344 (22): 1651-1658
  19. Parcker M., Bristow M.R. , Cohn J/N et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in pts with chronic heart failure. U.S. Carvedilol  Heart Failure Sudy Group// New Engl. J. Med.,1996, 334 (21): 1349-1355
  20. Ruffolo R.R.Jr., Gellai M., Hieble J.P. et al. The pharmacology of carvedilol.// Eur.J. Clin. Pharmacol. 1990. 38 (Suppl.2): s.82-s.588
  21. Sponer G., Strein K., Barrtsch W. et al. Vasodilatory action of carvedilol //. J.Cardivascular Pharmacol.1992,19 (Suppl.1):S.5-S11
  22. Sponer G., Barrtsch W., Strein K., et al.Pharmacological profile of cardvedilol as a betablocking agent with vasodilating and hypotensive properties// J. Cardiovascular Pharmacol. 1987, 9 (3): 317-327
  23. Yue T.L., Cheng H.Y., Lysko P.G. et al. Carvediol, a new vasodilatator and beta-adrenoreceptor antagonists, ia an antioxidant and free  radical scavenger//.J.Pharmacol. Exp. Therapy. 1992, 263 (1): 92-98

 

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook