Вплив карведілолу на стан кардіогемодінамики у хворих з атеросклерозним і постінфарктним кардіосклерозом

Фармакотерапія ХСН є одній з основних складових її терапії. Основними препаратами в лікуванні ХСН є ІАПФ і блокатори бета-адренорецепторов, оскільки тільки вони можуть дієво впливати на темпи прогресу порушень основних функцій серця і настання смертельного результату від ХСН. Патогенетично в основі ХСН лежить падіння скоротності міокарду і пониженню насосної функції серця з падінням серцевого викиду. У процес пристосування пониженої фракції викиду (ФВ) включається ренін-ангіотезин-альдостеровая (РААС) і симпатико-адреналовая нервова система (САНС). Спочатку розвитку серцевої недостатності включається симпатична система і її активація, що виявляється викидом норадреналіну і адреналіну, які ведуть до підвищення частоти серцевих скорочень під час фізичних навантажень, що ассоціїруется з несприятливим прогнозом при ХСН [1,2].

Карведілолу належить особлива роль в терапії ХСН, оскільки він набагато ефективніше інших бета-адреноблокаторів уповільнює апоптоз кардиомицитов, що викликане прямою антіоксидантною дією, не пов’язаною з адреноблокуючими механізмами [2,3].

Карведілол, що призначається в дозі 25 міліграм 2 рази на день у хворих з дисфункцією лівого шлуночку внаслідок перенесеного інфаркту міокарду на 23% знижував смертність. Карведілол, що призначається в дозі 1,25-2,5 міліграм хворим з ХСН і ІХС при поступовому підвищенні дози до 15-20 міліграма покращував функції ЛЖ і здатний знижувати смертність на 35% у хворих ХСН III-IV функціонального класу [4,5].

Карведілол ефективно знижує рівень триглицеридов, ХЛПНЩ, підвищуючи ХЛПВЩ. При цьому толерантність до глюкози під впливом карведілола не змінюється [6,7].  Позитивний вплив бета-адреноблокаторів на функцію міокарду обумовлений негативним хроно- і інотропним ефектом і як наслідок зменшенням енергетичних потреб міокарду і вони захищають міокард від токсичної дії катехоламінів і володіють антиаритмічними і вазодилатирующим ефектами [15].

Важливо призначати карведілол хворим літнього віку, особливо з супутньою патологією. Для досягнень кращих результатів в лікуванні необхідно прагнути до досягнення цільових доз бета-адренэргичних блокаторів. Важливо у цієї категорії хворих дотримуватися тенденції максимальної блокади бета -1- рецепторів шляхом призначення максимально індивідуально переносимої дози. Рекомендується призначати терапію з низьких доз, а титрацию проводити поступово, зазвичай з інтервалами близько 2 тижнів [16,17].

Принципами етапного лікування бета-адренергичними блокаторами ХСН е такими, при яких їх призначення всім хворим з ХСН  обумовлено такими факторами: відсутностю специфічних протипоказань; проведення повільної тітрації з підвищенням дози, яка закінчується і досягши цільових або максимально переносимих значень; пониження доз переважно, чим повна відміна.

Хворий повинен бути попереджений, що не слід чекати швидкого регресу симпоматики, ймовірно і деяке тимчасове погіршення, яке в ніякому випадку не означає, що препарат необхідно відмінити. У випадку, якщо у хворих під час тітрації посилюються симптоми серцевої недостатності або з’являються інші небажані явища, лікареві пропонується застосовувати діуретики і метаболічну терапію (панангин, предуктал, пумпан) [18,19].

            Метою цього дослідження є вивчення впливу карведілола у хворих з атеросклерозним  і постінфарктним кардіосклерозом на стан кардіогемодінамики, клінічну течію і прогноз захворювання.

            Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходився 31 хворий ІХС, з яких 12 хворих перенесли інфаркт міокарду. Всі хворі страждали гіпертонічною хворобою, мали ознаки ХСН – II-III ф.к. по классифиации NYHA. Хворі отримували бета-адреноблокатор карведилол і базисну терапію: ІАПФ і діуретики.

Хворі були розділені на 2 групи: болльные першої групи разом з базисною терапією отримували карведилол в дозі 12,5 міліграм 2 рази на день, хворі другої групи отримували  разом з базисній терапії карведилолом в дозі 25 міліграм в дозі 25 міліграм 2 рази на день. Підбір дози карведилола проводили методом повільного титрування, починаючи з 12,5 міліграма 2 рази на день з поступовим увеличеним дози кожні 7 днів під постійним контролем ПЕКЛО і ЧСС [20,21].

В процесі лікування оцінювали структурно-функциональное стан серця шляхом проведення УЗІ з визначенням КСД і КСО, КДО і КДР.

            Результати дослідження і їх обговорення.  У всіх хворих було достовірне початкове зниження КДД, ударного і серцевого індексів, а також фракції викиду, що супроводжувалося підвищенням загального периферичного опору (ОПС).

Застосування карведиола супроводжувалося зниженням артеріального тиску як систоли, так і діастоли.

Призначення карведілола добре переносилися хворими і привело до поліпшення клінічного статусу – зменшилися напади стенокардії і ознаки серцевої недостатності. Карведілол успішно контролював артеріальний тиск шляхом  зниження тиску систоли і діастоли [22,23].

У хворих відзначали підвищення фракції викиду за рахунок збільшення скоротливої здатності міокарду і зменшувався кінцевий розмір систоли і діастоли.

Карведілол поєднує в собі бета-адреноблокирующую і вазодилатірующую активність з чим пов’язане антиангинальное і протиішемічна дія. Антіоксидантний ефект карведілола може зменшувати вираженість стенокардії за допомогою двох механізмів: шляхом усунення вільних радикалів захищається міокард від ішемічного пошкодження і запобігання перекисного окисленню липопротеидов низької щільності уповільнює прогрес атеросклерозу і тим самим уповільнює прогрес ІХС. Крім того, карведилол зменшує в’язкість плазми крові, агрегацію еритроцитів і тромбоцитів, що особливо важливе для хворих тих, що перенесли інфаркт міокарду. З цього виходить, що позитивні сторони сторони карведілола найбільш виражені в групі хворих, що отримували високі дози даного препарату [24] (Таблиця)

            Таблиця. Ефекти карведілола на гемодинамічні показники у хворих, що перенесли інфаркт міокарду.

У хворих з постінфарктним кардіосклерозом лікування бета-блокаторами приводило до погіршення течії хвороби, що характеризувалися розвитком симптомів декомпенсації, що вимагає рекомендації по застосуванню бета-блокаторів у декомпенсированных хворих: використання додаткове інгібіторів АПФ, застосування тільки у хворих, що знаходяться в стані компенсації, застосування бета-блокаторів, починаючи з малих доз (1/8 середнетерапевтичной) з повільним (до 6 міс.) титруванням.          Проте при дотриманні цих правил, якщо в перші тижні лікування наголошується навіть якщо наголошується зниження серцевого викиду на 15% це дає підставу до того, що хворі постінфарктним кардіосклерозом не можуть лікуватися бета-блокаторами і чим більше тяжкість декомпенсації, тим слабкіше захисна дія катехоламінів і сильніше їх негативний вплив на кардіоміоцити.

Висновки:

• Карведілол зменшує КСР і КДР підвищує фракцію викиду, що зменшує прогрес інфарктного для поста ремоделювання і покращує прогрес життя пацієнтів, що перенесли інфаркт міокарду.
• Найбільш виражений ефект карведиола в групі хворих, що отримували вищі дози препарату.
• Інгібітори АПФ знижують ризик смерті на 20-30% і додавання до них бета-адреноблокаторов покращую прогноз захворювання.
• Призначення карведілола до доповненні до інгібіторів АПФ у хворих з важкою дісфункцією систоли лівого шлуночку дозволяє понизити ризик загальної смертності на 30-35%.
• Карведілол, зменшуючи в’язкість плазми крові, агрегацію тромбоцитів і еритроцитів, надавав сприятливий ефект, важливий для хворих, що перенесли інфаркт міокарду.
• Карведілол ефективний і безпечний засіб при лікуванні хворих з ХСН, позитивно впливає на ремоделювання ЛЖ, як при ІХС, ускладненою ХСН, так і при постінфарктом кардиослерозе з вираженою дилятацией і зміною геометричної його форми і з порушенням його функції.
• Карведілол поєднує в собі бета-адреноблокирующую функцію і активність, що вазодилятує, з чим, головним чином, зв’язано його антиангинальное і протиішемічна дія.
• Карведілол знижує ЧСС за рахунок блокування бета-1-рецепторов, що сприяє зменшенню потреби міокарду в кисні.
• Антіоксидантний ефект карведилола зменшує вираженість стенокардії шляхом усунення вільних радикалів, захищаючи міокард від ішемічного пошкодження і запобігає перекисное окисленню липопротеидов низької щільності, уповільнюючи прогрес атеросклерозу і тим самим прогрес ІБС.
• Комплексне лікування хворих із стабільною стенокардією, ХСН II-III ФК, що ускладнилася, із застосуванням карведилола сприяло поліпшенню самочувствич і підвищенню працездатності, зменшенню вираженості болю і відчуттів дискомфорту, зниженню потреби в нітратах, зменшенню серцебиття, інтенсивності головного болю і запаморочень.

Таким чином, застосування карведілола забезпечує надійний контроль частоти шлуночкових скорочень, призводить до зниження ектопічної активності (шлуночкових екстрасистол) у хворих з постійною формою фібриляції передсердя. Застосування карведілола в комплексній терапії з артеріальною гіпертонією сприяє позитивній динаміці УЗІ показників (зменшенні розмірів лівого передсердя, зниження кінцевого розміру систоли і діастоли і об’ємів, збільшення ФВ)

І. О. Шушляпін, к.м.н., ХНМУ

Список літератури.

1. Бесага Є. Результати відкритого дослідження ефективності та безпечності карведілолу у хворих із хронічною серцевою недостатністью// Ліки України -2004, №10 (88), с. 112-113
2. Дзяк Г.В.,Ханюков А.А.Современные представления о роли бета-адреноблокаторов бета-адренорецепторов в лечении хронической сердечной недостаточности: особенности клинического применения карведилола //Український медичний часопис -2009, 4 (72)-VII-VIII-с. 1-7
3. Воронков Л.Г., Дзяк Г.В., Амосова Е.Н. и другие. Результаты украинского многоцентрованного исследования Кориол-альтернатива насосной

недостаточности сердца//Украинский кардиологический журнал-2006, 5: 8-14

4. Воронков Л. Выбор оптимального блокатора бета-рецепторов для лечения больных     с хронической сердечной недостаточностью //Доктор. 2001, № 4 (8), с. 28-29
5. Воронков Л.Г., Амосова К.М., Багрій А.Е. та інші. Робоча група Української асоціації кардіологів. Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики,       лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих.         Український кардіологічний журнал 2006, 5, 107-117
6. Серкова В. Роль цитокинов в развитии хронической сердечной недостаточности:          новые аспекты патогенеза и лечения//Ліки України – 2004, № 6 (83), с. 65-67
7. Мареев В.Ю. Бета-адреноблокаторы –новое направление в лечении хронической сердечной недостаточности // Рус.мед. журнал -1999, №7, с. 76-78
8. Мареев В.Ю. Изменение стратегии лечения хронической сердечно недостаточности. Время бета-блокаторов //Кардиологяю 1998:№12, с. 4-11
9. Сидоренко Б.А., Ревунова И.В., Преображенский Д.В. Карведилол и другие бета-блокаторы при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология, 1998, № 1, с. 66-71
10. Явелов И. Влияние бета-блокаторов на смертность больных с сердечной недостаточностью: мета-анализы проведенных исследований, Русский медицинский журнал.1968, №6, с.1061-1064
11. Packer M. The carvedilol prospective randomised cumulative survival trial (Copernicus):Amulticenter  randomised , double-blind placebo controlled study to determine the effectCarvedilol on mortality in pts with severe chronic heart failure. 50^th Annual Scientific Session on the American College of Cardiology.
12. Pool-Wilson, Swedberg K., Cleland J. Comparison of carvedilol and metoprolol on  clinical outcomes in pts with chronic heart failure in COMET: randomised controlled trial // Lancet -2003,vol.362, p.7-13
13. Sponer G., Strein K., Bartsch W. et al. Vasodilatory action of carvedilol // J. Cardiovascular Pharmacol -1992, 19 (Supplement 1): s5-s11
14. Bristow M.R. Beta-adrenergic receptor blocade in chronic heatr failure// Circulation, 2000, 101 (5): 558-569
15. Colucci W.S., Parcker M., Bristow M.R. et al. Carvedilol inhibits clinical progression in pts with mild symptoms of heart failure. US Carvedilol Heart Failure Stude Group// Circulation, 1996, 94 (11): 2800-2806
16. Dangie H.J. Carvedilol post-infarct survival controlled evaluation (CAPRICORN): a multinational, randomised, double blind study on the effects of carvedilol on mortality and morbidity in pts with ventricular disfunction after MI. 50^th Annual Scientific Sessions of the American College of Cardiology, 2001
17. Endo A. Comparison between ischemic and non-ischemic heart disease in carvedilol therapy for chronic heart failure. Abstract of the 20^th Meeting and Scientific Sessions of International Society of Heart and Lung Transplantation, 2000, April 5-8, Osaka, Japan
18. Matsuda Y., Akita H., Terashima M. et al. Carvedilol improves endotelium-dependent dilatation in pts with coronary artery disease // Amer. Heart J., 1940 (5): 753-759
19. Metra M., Nodari S., Dei Cas L. Beta-blockade in heart failure: selective versus nonselective agents// Am. J. Cardiovasc. Drugs. 1.(1): 3-14
20. Nuttali S.L., Langford N.J., Kendall M.J. Beta-blokers in heart failure2. Mode of action// J.Clinical Pharmacol, 2001, 26 (1): 1-4
21. Parcker M., Coats A.J., Fowler M.B. et al. Effect of carvediol on survival in severe chronic heart failure. // N. Engl. J. Med., 2001, 344 (22): 1651-1658
22. Parcker M., Bristow M.R. , Cohn J/N et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in pts with chronic heart failure. U.S. Carvedilol  Heart Failure Sudy Group// New Engl. J. Med.,1996, 334 (21): 1349-1355
23. Ruffolo R.R.Jr., Gellai M., Hieble J.P. et al. The pharmacology of carvedilol.// Eur.J. Clin. Pharmacol. 1990. 38 (Suppl.2): s.82-s.588
24. Sponer G., Strein K., Barrtsch W. et al. Vasodilatory action of carvedilol //. J.Cardivascular Pharmacol.1992,19 (Suppl.1):S.5-S11
25. Sponer G., Barrtsch W., Strein K., et al.Pharmacological profile of cardvedilol as a betablocking agent with vasodilating and hypotensive properties// J. Cardiovascular Pharmacol. 1987, 9 (3): 317-327
26. Yue T.L., Cheng H.Y., Lysko P.G. et al. Carvediol, a new vasodilatator and beta-adrenoreceptor antagonists, ia an antioxidant and free  radical scavenger//.J.Pharmacol. Exp. Therapy. 1992, 263 (1): 92-98