Вплив багаторазового обвиття пуповиною шиї плода на перинатальні результати розродження

Зниження частоти перинатальної патології у жінок при багаторазовому об- витті пуповиною шиї плода на основі вивчення особливостей клінічного перебігу вагітності і пологів, функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також розробки алгоритму діагностичних заходів і раціональної тактики розродження. Результати дослідження.

С.А. Куріцина ДЗ «Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика» Кафедра акушерства, гінекології та перинатології

 Вступ

Проблема зниження перинатальної смертності і захворюваності продовжує залишатися однією з найважливіших у сучасному акушерстві. На тлі низької народжуваності плодові втрати за останні 10 років залишаються досить високими, хоча і мають тенденцію до зниження [1-4].

За даними сучасної літератури [1-4], більше 75% випадків перинатальної смертності пов’язано з гі- поксією  плода,  асфіксією  новонародженого  і  внутрішньочерепною  травмою  гіпоксичного  генезу, обумовлених часто патологією пуповини – відносна короткість пуповини внаслідок її обвиття довко- ла частин тіла плода. Обвиття пуповини є найчастішим і в той час одним з найбільш несприятливих у плані прогнозування результату вагітності і пологів для плода патологічних станів. Ознаки хроніч- ної гіпоксії виявлені в 2 рази, а ознаки гострої гіпоксії в 11 разів частіше у дітей, що народилися з об- виттям пуповиною. Крім того, у цих новонароджених має місце високий відсоток порушень мозкового кровообігу і гіпотрофії.

Сприятливий результат вагітності і пологів при даній патології пуповини визначається як спадкоємністю на етапах анте- й інтранатальної охорони плода, так і ретельною розробкою семіотики страждання плода при розродженні. У той же час багато питань пренатальної діагностики багаторазового обвиття пуповиною плода, а також оцінка клінічної значущості лабораторного й ультразвукового дослідження залишаються маловивченими. Так, на нашу думку, серед цілої низки важливих запитань особливе місце займає необхідність вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу в цій групі вагітних, що дозволить науково обґрунтувати необхідність удосконалення використовуваних прогностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Метою дослідження було зниження частоти перинатальної патології у жінок при багаторазовому об- витті пуповиною шиї плода на основі вивчення особливостей клінічного перебігу вагітності і пологів, функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також розробки алгоритму діагностичних заходів і раціональної тактики розродження.

Матеріали та методи дослідження

У відповідності з метою і завданнями справжнього наукового дослідження було проведено комплек- сне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 175 жінок у терміни від 28 до 41 тижня.

Усі обстежені були розподілені на дві групи: основна – 125 вагітних з багаторазовим обвиттям пупо- виною шиї плода (за наявності або відсутності іншої акушерської й екстрагенітальної патології), причому були виділені три підгрупи:

1 підгрупа – 50 жінок з дворазовим обвиттям; 2 підгрупа – 50 жінок з триразовим обвиттям і 3 підгру- па – 25 жінок з чотириразовим обвиттям. Контрольну групу склали 50 жінок у ті ж терміни вагітності з аналогічною акушерською й екстрагенітальною патологією, але без обвиття пуповиною шиї плода.

До комплексу проведених досліджень були включені клінічні, ехографічні, доплерометричні, кардіо- токографічні, морфологічні і статистичні методи дослідження.

Результати дослідження та їх обговорення

Результати проведених досліджень свідчать, що клінічний перебіг вагітності у жінок з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода характеризується високим рівнем фетоплацентарної недостатності, частота якої збільшувалася в міру наростання кратності обвиття: з 24,0% при дворазовому до 32,0% при триразовому і до 52,0% — при чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода з переважанням затримки внутрішньоутробного розвитку за асиметричним варіантом (90,0%). 53

При розродженні жінок з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода частота ускладнень (перед- часний розрив плодових оболонок, аномалії пологової діяльності, дистрес-плода і випадання петель пуповини) залежить від міри кратності обвиття, що призводить до високого рівня абдомінального розродження (33,6%), який також залежить від кратності обвиття: при дворазовому – 24,0%, при триразовому – 30,0% і при чотириразовому – відповідно 60,0%.

У структурі показань частіше за інших має місце поєднання обвиття пуповиною шиї плода з плацен- тарною недостатністю (при дворазовому 25,0%, при триразовому – 33,3% і при чотириразовому –46,7%).

Перинатальні результати розродження жінок з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода хара- ктеризуються високим рівнем середньотяжких форм асфіксії новонароджених (при дворазовому –10,0%; при триразовому – 14,0% і при чотириразовому – 16,0%), затримки внутрішньоутробного ро- звитку плода (22,0%, 30,0% і 48,0%) і енцефалопатії постгіпоксичної гіпоксії (12,0%, 16,0% і 24,0%). Сумарні перинатальні втрати склали при дворазовому обвитті 20,0‰, при триразовому – 40,0‰ і при чотириразовому – 60,0‰. Основною причиною перинатальних втрат у всіх випадках була гостра асфіксія новонароджених на тлі тяжкої форми затримки внутрішньоутробного розвитку плода.

При розродженні жінок з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода встановлена пряма кореля- ційна залежність між частотою обвиття і рівнем затримки внутрішньоутробного розвитку: дворазове обвиття – r=+0,71, триразове – r=+0,77 і чотириразове – r=+0,91, а також між частотою обвиття і рів- нем середньотяжких форм асфіксії новонароджених: дворазове обвиття – r=+0,74, триразове – r=+0,77 і чотириразове – r=+0,93. При вивченні взаємозв’язку основних показників стану плода і спо- собу розродження показано пряму кореляційну залежність між способом розродження і рівнем за- тримки внутрішньоутробного розвитку: консервативне – r=+0,73 і оперативне – r=+0,79, а також між способом розродження і рівнем середньотяжких форм асфіксії новонароджених: консервативне – r=+0,75 і оперативне – r=+0,93.

Функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода залежить від кратності обвиття і характеризується високою частотою затримки внутрішньоутробного розвитку плода на тлі порушення матково-плацентарно-плодового кровообігу, дисгормональних і дисметаболічних змін.

Морфологічні зміни з боку фетоплацентарного комплексу у жінок з двократним обвиттям пуповиною шиї плода характеризуються різко вираженими компенсаторно-пристосувальними реакціями, які ма- кроскопічно виявляються збільшенням маси, об’єму і товщини плаценти, а мікроскопічно – гіперплазією термінальних ворсин, капілярів, збільшенням синцітіокапілярних мембран, судинного індексу і площі капілярів. При трьох- і кратнішому обвитті наростають деструктивно-некротичні зміни, які ви- являються наявністю α-функціональних зон і збільшенням розповсюдження незрілих форм ворсин. Таким чином, багаторазове обвиття пуповиною шиї плода є чинником ризику розвитку плацентарної недостатності, що значною мірою обумовлює високий рівень перинатальної захворюваності і смерт- ності. З метою поліпшення перинатальних результатів розродження необхідна адекватна оцінка найбільш інформативних клініко-функціональних і лабораторних показників, на підставі чого можли- вий вибір правильної тактики ведення ІІІ триместру вагітності і раціонального методу розродження.

Висновки

1. Вагітні з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода відносяться до групи високого перината- льного ризику, що вимагає обов’язкового скринінгового трьохетапного обстеження з 34 тижнів вагіт- ності (ехографія, доплерометрія і кардіотокографія).

2. При багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода в поєднанні з високою локалізацією плаценти і наявністю фетоплацентарної недостатності повинен бути виконаний плановий кесарів розтин. В останніх випадках може плануватися розродження через природні пологові шляхи під кардіомоніторним контролем. При наростанні ознак плацентарної недостатності (за даними КТГ) і при розвитку аномалій пологової діяльності повинен бути виконаний екстрений кесарів розтин.