Возможные пути повышения эффективности диагностики предраковой патологии шейки матки

Развитие HPV-инфекции. HPV-инфекция – описание, распространение. Рекомендации врачам.

 Г.И. Вергейчик

Гомельский государственный медицинский университет

Преобладание    молодых   женщин    в    структуре предраковых состояний, преинвазивного и инва- зивного  рака  шейки  матки  связано  с  основным этиологическим  фактором  этого  заболевания  – вирусом папилломы человека высокого онкоген- ного риска (Human Papillomavirus High Risk – HPV- HR). Широко известные факторы риска, вызыва- ющие развитие HPV-инфекции, включают раннее начало сексуальных отношений, большое количе- ство сексуальных партнеров и их промискуитет, доброкачественную патологию в эпителии шейки матки,   курение,   длительную   иммуносупрессию [10].   Распространение   папилломавирусной   ин- фекции            способствует            смещению          возрастной структуры заболевших раком шейки матки в сто- рону пациенток молодого возраста.

 HPV-инфекция распространяется контактным пу- тем. Существует около 200 различных типов па- пилломавирусов, и только 40 из них известны как инфицирующие  генитальный  тракт  [12].  Вирусы папилломы  человека,  которые  ассоциированы  с развитием рака шейки матки, относят к группе вы- сокого  онкогенного  риска.  К  ним  принадлежат следующие типы HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66. Наиболее известные вирусы па- пилломы человека низкого онкогенного риска – 6 и 11 (ответственны за развитие генитальных бородавок), а также 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81.

Вирусы папилломы человека передаются при ге- нитальных контактах, непосредственно во время коитуса, а также контактах кожа к коже, мануаль- но-генитальных, орально-генитальных и анально- генитальных. Исследования показали, что исполь- зование презерватива при всех видах сексуаль- ных контактов  позволяет избежать инфицирова- ния папилломавирусами в 70% случаев [19, 23]. Другие,  несексуальные,  пути передачи папилло- мавирусов очень редки. Вирус папилломы может передаваться вертикально, в системе мать–плод, когда ребенок проходит через естественные ро- довые пути, что приводит к развитию у детей ре- спираторного ювенильного папилломатоза гортани  [1].  Это  заболевание  характеризуется  рецидивным ростом в гортани и трахее множествен- ных папиллом и требует неоднократных деструк- тивных воздействий, в том числе хирургических вмешательств [9].

Вирусы  папилломы  человека  ответственны  за развитие многих заболеваний. Тип патологии за- висит от типа вируса папилломы и ткани, в кото- рой развивается инфекция. Например, инфицируя генитальный  тракт,  HPV  может  быть  причиной предрака и рака шейки матки, влагалища, вульвы, ануса и пениса, а также генитальных бородавок в этих зонах.

Рак  шейки  матки  может  быть  предупрежден  за счет  хорошо  организованной  диагностики  и  эф- фективного лечения предраковых заболеваний.

В течение последних 40 лет единственной реко- мендуемой  ВОЗ  скрининговой  программой  рака шейки матки является Pap-test. Это цитологиче- ское исследование мазков из влагалищной пор- ции шейки матки и цервикального канала, окра- шиваемых по Папаниколау.

В  Республике  Беларусь  используется  2-этапная система профилактических осмотров, на первом этапе включающая цитологическое исследование.

Основными отличиями скрининговых программ от профилактических осмотров являются:

1.   Отсутствие формы учета охвата населения используемой диагностической программой.

2.    Больные не приглашаются на исследование специально.

3.   Неконтролируемая периодичность проведе- ния исследования.

4.   Отсутствие  у  цитопатолога  информации  о результатах       предыдущего            исследования (норма,   патология,   первичное   исследование).

5.    Нет общей базы данных, куда введена информация обо всех включенных в исследо- вание женщинах.

6.    Не применяется рандомизированный («слепой»)             контроль             цитопатологом- консультантом  не  менее  10%  цитологиче- ских  мазков,  оцененных  менее  опытными специалистами как негативные, т.е. в них не найдена патология [6].

 В 2005 г. в Республике Беларусь было диагности- ровано 907 случаев инвазивного рака и всего 618 случаев преинвазивного рака шейки матки [4]. На 1 случай инвазивного рака выявлено только 0,68 случая сa in situ шейки матки. При таких результа- тах диагностики нельзя ожидать снижения забо- леваемости раком шейки матки в ближайшие го- ды. Для сравнения: в Великобритании в 2005 г. это соотношение составило 1:8, т.е. на 1 случай инвазивного рака выявлено 8 случаев сa in situ (нулевая стадия рака шейки матки по FIGO) [21]. Данные  показатели  диагностики  преинвазивного рака объясняют и уровень заболеваемости инва- зивным раком шейки матки в Беларуси и Велико- британии: 17,4 и 9,0 на 100 000 населения соот- ветственно [4, 21].

Хочется  обратить  внимание  врачей  акушеровгинекологов на дисплазию эпителия шейки матки – предраковое состояние, которое не имеет ника- ких клинических проявлений и при осмотре шейки матки в зеркалах невооруженным глазом не визу- ализируется.

К  рекомендациям,  которые  могут  повысить  эф- фективность диагностики предраковых состояний эпителия шейки матки, относятся следующие:

1.  Пациенткам  необходимо  объяснять,  как надо готовиться к цитологическому иссле- дованию.

Согласно  рекомендациям  Американского  обще- ства цитопатологов, для того, чтобы цитологиче- ский мазок получился информативным, женщине необходимо за 48 часов до исследования:

• обеспечить отсутствие сексуальных контактов;
• исключить спринцевания;
• не использовать влагалищные тампоны, лю- бые  вагинальные  свечи  или  мази  (контрацептивного или лечебного назначения) [16].

Эти простые рекомендации позволяют избежать вымывания клеточного материала, необходимого для формирования полноценного цитологического мазка, а также присутствия в цитограмме химиче- ских веществ, препятствующих адекватной окрас- ке и трактовке картины врачом-цитопатологом.

2. Забор материала для цитологического ис- следования   желательно   проводить    цито- щетками, а не поролоновыми шариками или другими, не предназначенными для этой цели инструментами.

Цитощетка – инструмент, специально предназна- ченный для цитологического исследования одно- разового пользования, который позволяет вклю- чить в мазок клеточный материал из экто- и эндо- цервикса. Уровень соответствия цитологического и гистологического диагноза в группах больных с тяжелой дисплазией, ca in situ, инвазивным раком шейки  матки  при  использовании  цитощеток  в  2 раза выше по сравнению с другими инструмента- ми, особенно в случае диагностики этих состояний в средней и верхней трети цервикального канала [5]. Поролоновые шарики, собирающие большое количество слизи и практически не захватывающие клетки экто- и эндоцервикса, резко снижают и без  того  нестабильную  чувствительность  и спе- цифичность цитологического метода.

3.  Обращать  внимание  на  технику  забора материала для цитологического исследова- ния.

У молодых женщин на шейке матки формируется выраженный  слизистый  покров,  который  также препятствует забору клеточного материала. Если шейка матки обильно покрыта слизью, необходи- мо  ее просушить марлевым тампоном и только после этого делать забор материала цитощеткой. В мазке должны присутствовать клетки плоского эпителия, призматического эпителия и обязатель- но клетки из зоны трансформации, только в этом случае мазок считается качественным [16]. Забор материала из цервикального канала и влагалищ- ной порции шейки матки необходимо производить двумя цитощетками. Во многих ситуациях принци- пиально  важно,  откуда  исходит  патологический эпителий. Это позволяет более точно использо- вать гистологический метод исследования, быст- рее  выявить  микроскопический  патологический очаг.  В  цитологическом  мазке  не  должно  быть крови, воспалительного экссудата, гноя, которые перекрывают клеточный состав мазка и не позво- ляют цитопатологу сделать правильное заключе- ние.  На  случай  мазков  плохого  качества обяза- тельно должна существовать обратная связь ци- топатолога с гинекологом.

 4. Объяснять женщинам ценность и необхо- димость  регулярного  цитологического  ис- следования.

Большинство женщин считают, что, если у них нет жалоб, нет необходимости посещать гинеколога. Для того чтобы пациентки осознали ответствен- ность за свое здоровье, необходимо кратко и до- ступно (в зависимости от уровня образования па- циентки) объяснить, что предраковые состояния и микроинвазивный рак шейки матки не имеют кли- нических проявлений. Следует рассказать об ос- новном этиологическом факторе рака шейки мат- ки,  о  ценности  регулярного  цитологического  ис- следования, используя при этом термины «злока- чественная опухоль» или «рак шейки матки». За- болевание, профилактику и раннюю диагностику которого   позволяет   проводить   данный   метод, необходимо  называть  открыто.  Используя  такой подход, доктор перекладывает на пациентку часть ответственности за свою жизнь и дает ей право выбора. Если пациентка социально адаптирована, она делает выбор в сторону своего здоровья. Для информирования женщин о ценности регулярных цитологических  исследований  можно  использо- вать различные источники информации – плакаты в женских консультациях, брошюры, сайты лечеб- ных  и  профилактических  учреждений,  средства массовой информации.

Осмотры шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование, даже если они проводятся ежегод- но,  не  позволяют  диагностировать  предраковые состояния  шейки  матки,  преинвазивный  и  даже микроинвазивный рак.

5. Не стоит полагаться исключительно на заключение цитологического исследования и считать,  что  при  отрицательном  (не  вы- явившем патологии) заключении цитопато- лога женщина действительно здорова.

Уровень ложнонегативных мазков при цервикаль- ной интраэпителиальной неоплазии (CIN) 3 сте- пени – 5–55% [8]. Это значит, что при наличии дисплазии и ca in situ в 55% случаев на 1-м этапе профилактического осмотра может быть заключение– цитограмма без особенностей, и женщины годами не направляются на последующие этапы углубленного исследования. Эти пациентки нахо- дятся под угрозой развития у них цервикального рака. Поэтому женщины с любой доброкачествен- ной патологией должны быть обязательно обсле- дованы с помощью расширенной кольпоскопии – метода,  позволяющего  визуализировать  субкли- нические предраковые состояния в эпителии шей- ки матки даже при отсутствии патологических из- менений в цитограмме.

6.   Длительное   неспецифическое   противо- воспалительное  лечение  и  неоднократные повторные   цитологические    исследования, используемые   для   получения   цитологиче- ского  заключения  –  легкая,  умеренная  или тяжелая дисплазия, – приводят к «потере» больных  на  множественных  этапах  профи- лактических осмотров.

Даже при однократном патологическом цитологи- ческом заключении пациентка должна быть дооб- следована с использованием расширенной коль- поскопии и диагноз должен быть верифицирован гистологически.

Суть цитологического метода исследования сво- дится к выявлению диспластических изменений в клеточном материале и основана именно на том, что этот материал может только однократно по- пасть  в                          цервикальный     цитологический  мазок. Причины,  снижающие  чувствительность  цитоло- гического  метода,  связаны  с  микроскопическим размером  патологических  очагов,  нетипичными зонами  локализации  (третья  кольпоскопическая зона, внутри эпидермизированных протоков). Учи- тывая эти факторы и отсутствие визуализации па- тологического очага, при повторном заборе мазка для цитологического исследования можно просто не  попасть  цитощеткой  в  этот  очаг.  Пациентки считаются  скрининг-позитивными  при  однократ- ном патологическом заключении и требуют дооб- следования  посредством  более  информативных методов – полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления HPV-HR, расширенной кольпоско- пии. В 7–10% случаев при CIN 3 в цитологических мазках обнаруживаются атипические клетки с не- определенным значением или легкая дисплазия. Традиционный путь наблюдения в этих ситуациях – повторный цитологический мазок через 6 мес – не    является    высокочувствительным   методом.

Кроме того, 11% CIN 1 переходит в CIN 2–3 в течение  1–2  лет  [11].  Необходимо  помнить,  что обычно от инфицирования HPV-HR до развития рака  шейки  матки  проходит  10–12  лет  [13].  Но клинические  наблюдения  последних  лет  демон- стрируют, что CIN 1 и CIN 2–3 могут развиться с момента инфицирования папилломавирусами вы- сокого онкогенного риска через 4 и 14 мес соот- ветственно [24]. В этом случае, не взяв пациентку под контроль на 1–2 года, можно упустить шанс выявления  и  эффективного  лечения  предрака эпителия шейки матки.

7. При постановке на учет по беременности у пациенток обязательно проводится цито- логическое исследование цервикальных маз- ков,  а  при  выявлении  дисплазии  эпителия шейки    матки    выполняется    расширенная кольпоскопия, так же как и гистологическое исследование биопсии шейки матки или со- скоб из цервикального канала.

Беременность   не   является   противопоказанием для      гистологического     исследования          эпителия шейки  матки  (биопсии  шейки  матки,  соскоба  из цервикального  канала).  Адекватная  диагностика позволяет не пропустить преинвазивный, микро- инвазивный или инвазивный рак шейки матки, вы- брать  оптимальную  тактику  родоразрешения  с учетом интереса матери и плода.

За период с 2006 по 2008 г. из 29 беременных женщин с предраковой патологией и раком шейки матки 58,6% были направлены на консультатив- ный прием в Гомельский областной клинический онкологический диспансер (ГОКОД) во втором и третьем триместрах беременности. Оптимальный срок  для  проведения  электроконизации  шейки матки с лечебно-диагностической целью, которая является рекомендуемой манипуляцией при мик- роинвазивной  карциноме  и  ca  in  situ,  –  до  20 недель беременности [14]. В наблюдаемой группе все женщины были направлены на консультацию без гистологических  препаратов  биопсии  шейки матки и соскоба из цервикального канала, кото- рые  можно  было  бы  сразу  проанализировать  в патологоанатомическом  отделении  ГОКОД  и  в день консультации дать пациентке все необходи- мые  рекомендации по лечению и тактике родо- разрешения.    Акушеры-гинекологи   ориентирова- лись на цитологическое заключение – дисплазия шейки матки и считали опасным проводить забор тканевого материала шейки матки на фоне беременности.  Упомянутой  группе  больных  на  базе ГОКОД проводились расширенная кольпоскопия, прицельная  биопсия  и(или)  выскабливание  из цервикального канала.

Взятие материала из шейки матки на гистологиче- ское исследование проводится с согласия паци- ентки. Биопсия конхотомом под контролем коль- поскопа и соскоб ложкой Фолькмана обязательно осуществляются в асептических условиях. Невы- полнение  цитологического  исследования  церви- кальных мазков при постановке женщины на учет по беременности может привести к развитию ин- вазивного рака шейки матки. Во втором и третьем триместрах беременности очень сложно выбрать тактику, которая будет учитывать и интересы ма- тери, и интересы плода.

8.    Перед    использованием   деструктивных методов   лечения   фоновой   и   предраковой патологий шейки матки необходимо всегда верифицировать диагноз гистологически.

Полагаясь только на кольпоскопическое заключе- ние при использовании методов лечения, которые не дают субстрат для гистологического исследо- вания  (криодеструкция,   электрокоагуляция,  ла- зерная  вапоризация),  можно  провести  неради- кальное         лечение         микроинвазивной                 карциномы или микроскопической IB1 стадии рака шейки мат- ки и способствовать прогрессии злокачественной опухоли.  Даже будучи  квалифицированным вра- чом, выполняющим кольпоскопию, разделите от- ветственность за окончательный диагноз с пато- логоанатомом.

9. Метод расширенной кольпоскопии, приме- няемый  у  пациенток  с  доброкачественной патологией шейки матки, на фоне которой рак шейки матки развивается гораздо чаще, нежели в неизмененном эпителии, позволяет визуализировать невидимые невооруженным глазом патологические состояния.

Любая   доброкачественная   патология   является показанием  для  расширенной  кольпоскопии  для выяснения, нет ли на ее фоне дисплазии эпите- лия шейки матки или более тяжелой трансформа- ции.

Наиболее  часто встречаемым  состоянием  явля- ется эктопия призматического эпителия (ПЭ), ко- торая может быть вариантом нормы до 23–24 лет.

 Зона  соединения  плоскоклеточного  эпителия  и ПЭ,  смещенная  на  влагалищную  порцию  шейки матки, создает благоприятные условия для разви- тия  HPV-инфекции  –  основного  этиологического фактора рака шейки матки. Поэтому эктопия ПЭ, особенно отягощенная хроническим или острым цервицитом,      папилломатозом,      койлоцитозом плоского   эпителия   или   лейкоплакией,   должна быть адекватно пролечена. Выбор метода тера- пии зависит от причин эктопии (воспалительная, дисгормональная, посттравматическая).

10.   При  консультировании  больных  в  об- ластных учреждениях или частных медицин- ских центрах необходимо не только ориен- тироваться            на        результаты                           привезенных цитологических или гистологических заклю- чений, но и обязательно проводить расши- ренную кольпоскопию, ПЦР для определения ДНК HPV-HR.

Пациентки, которые обращаются за консультаци- ей в областные консультативные учреждения или платные  медицинские  центры,  рассчитывая  на высококвалифицированную помощь, привозят ци- тологические  и  гистологические  заключения  из своих районных/ городских цитологических/ пато- логоанатомических лабораторий. При проведении консультации на предмет предраковой патологии шейки матки нельзя назначать лечение без рас- ширенной кольпоскопии, так как даже правильное заключение гистолога может не отражать реаль- ного состояния эпителия шейки матки, если биоп- сия бралась без предварительной визуализации, при  полиочаговом  поражении  эпителия  шейки матки.   Поэтому   консультант   обязан   провести расширенную  кольпоскопию  и  оценить,  соответ- ствует ли привезенное гистологическое заключе- ние той картине, которую он видит сам. Только после этого необходимо решать вопросы о каких- либо  обследованиях  или  методах  лечения.  До направления на консультацию в областные цен- тры  важно  выполнить  исследование  на  ЗППП, HPV-HR, вирус герпеса (используя ПЦР), что поз- волит  сократить  количество  визитов  и  оказать больным квалифицированную помощь.

11.  При  проведении  диатермоэлектроэксцизии шейки матки с лечебно-диагностической целью всегда необходимо маркировать зону отсечения,  чтобы  оценить  радикальность лечения.

Наличие дисплазии или ca in situ (нулевая стадия рака шейки матки по FIGO) по линии отсечения делает электроконизацию шейки матки только ди- агностической  процедурой,  лечебный  эффект  в этом случае сомнителен. Позитивные края отсе- чения конуса являются показанием либо к рекони- зации, либо к углубленным исследованиям церви- кального канала (соскоб для гистологического ис- следования), поскольку зона трансформации по- сле электроэксцизии смещается в цервикальный канал и недоступна для визуализации даже мето- дом расширенной кольпоскопии. Если края отсе- чения не маркируются и не оцениваются гистоло- гом,  акушер-гинеколог  или  онколог-гинеколог  не может судить о радикальности проведенной ма- нипуляции, пациентки считаются излеченными и дополнительные  исследования  не  назначаются. Результатом  этого  может  быть  прогрессия  рака шейки матки в глубине цервикального канала и несвоевременная                                  диагностика   злокачественной опухоли.  При  позитивных  краях  резекции  после электроконизации шейки матки риск развития ре- цидива заболевания повышается до 79% [7].

12. Обследование на определение ДНК HPV-HR является  новым   и  достаточно   информа- тивным  методом  диагностики,  направлен- ным  на  выявление  женщин  с  повышенным риском развития предрака и рака шейки матки.

Пациентки  с  хронической  генитальной  папилло- мавирусной        инфекцией     составляют реальную группу риска по развитию рака шейки матки. Так как неизвестно, у какой именно из женщин с хро- нической  HPV-инфекцией  разовьется  рак  шейки матки, необходимо не выпускать из-под контроля всю  группу  пациенток.  Специфических  методов лечения  папилломавирусной  инфекции  на  сего- дняшний день не разработано. Но можно предло- жить системную и местную неспецифическую им- мунотерапию препаратами, нормализующими со- отношение  клеточных  Т-субпопуляций,  повыша- ющими уровень интерферона и интерлейкинов [2, 17, 18]. Вирусы папилломы человека, в отличие от многих других вирусов, могут даже самостоятель- но элиминировать из эпителия шейки матки, поэтому, в случае исчезновения кольпоскопических симптомов вирусного цервицита и отсутствия про- грессии заболевания через 12–18 мес, есть смысл повторить ПЦР на HPV-HR. Если вирус не элими- нировал, пациентка попадает в группу риска по развитию рака шейки матки, так как генитальная папилломавирусная  инфекция  приобретает  ха- рактер хронического процесса. Женщинам с хро- нической HPV-HR-инфекцией необходимо 1 раз в 6 мес проводить цитологическое исследование и расширенную кольпоскопию, при необходимости – биопсию шейки матки и соскоб из цервикального канала.

 Полезным является определение HPV-HR в эпи- телии шейки матки через 2–3 мес после проведе- ния ее электроэксцизии. Этот тест позволяет вы- яснить, устранен ли этиологический фактор рака шейки матки вместе с диспластическими очагами, или вирус  диффузно поражает эпителий и про- должает персистировать после удаления патоло- гического  очага.  В  последнем  случае  больные остаются в группе риска по развитию дисплазии шейки матки и рака шейки матки и требуют цито- логического контроля и расширенной кольпоско- пии 1 раз в 6 мес [24].

В настоящее время ценным считается определе- ние  генотипов  онкогенных  папилломавирусов,  а не  только выявление суммарной вирусной ДНК. Это новое направление становится актуальным в связи с появлением вакцины против рака шейки матки,  ассоциированного  с  HPV  16,  18  типов. Определение   вирусного   генотипа   позволит   из числа  женщин,  имеющих сексуальные  контакты, сформировать группы, в которых будет получен максимальный эффект от вакцинации.

Уникальная возможность первичной профилакти- ки  одной  из  широко  распространенных  в  мире злокачественных опухолей обусловлена вирусной этиологией рака шейки матки.

В ноябре 2007 г. в Республике Беларусь разре- шена для использования вакцина Cervarix (фар- мацевтическая компания GlaxoSmithKline).

Вакцина Cervarix является рекомбинантной и не- инфекционной, состоит из вирусоподобных частиц 16 и 18 типов в сочетании со сложным адъюван- том      AS04,  который         включает       3-O-desacyl-4’- monophosphoryl lipid A (MPL), адсорбированный на гидрате гидроксида алюминия. Иммунологический адъювант MPL потенцирует и специфические антитела,  и  длительный  клеточный  иммунитет  у вакцинированных  [22,  20].  Вирусоподобные  ча- стицы созданы с использованием ДНК-технологии на  основе  системы  Baculovirus.  In  vivo  капсид (наружная оболочка) папилломавируса состоит из большого L1 и малого L2 протеинов. Когда вирус встречается  с  иммунной  системой  хозяина,  для иммунного ответа используется наружный L1 про- теин [15]. Вирусоподобные частицы представляют собой «пустую» сферу протеина L1, которая ини- циирует иммунный ответ, но не содержит вирус- ный  генетический  материал  и  не  способна  вы- звать инфекцию. Это большое преимущество вак- цины, так как для профилактики многих инфекци- онных            заболеваний  используют         ослабленные штаммы вирусов или микроорганизмов, что в слу- чае рака очень опасно и совершенно неприемле- мо для использования.

Применение профилактической вакцины Cervarix у детей, подростков и молодых женщин позволит защитить эту категорию населения от дисплазии и рака шейки матки, обусловленных HPV 16 и 18 типа. Акушеры-гинекологи и онкологи должны об- ладать  достаточными  знаниями  о  показаниях, схеме   вакцинации,   пути   введения,   механизме действия  и  побочных  эффектах  используемого препарата. Необходимо широко информировать и в доступной форме объяснять возможности ново- го метода профилактики рака шейки матки, так как пациентам придется делать выбор и оплачивать вакцину   самостоятельно.    Вакцинация    должна проводиться только в медицинских учреждениях под контролем доктора.

Вакцинация  не  исключает  необходимости  регу- лярного  цитологического      исследования                 церви- кальных мазков шейки матки, так как от всех типов HPV-HR вакцина не защищает, и эту информацию необходимо обязательно предоставлять пациент- кам.

Рекомендации,  представленные  выше,  даже  в условиях отсутствия государственной программы популяционного  скрининга  рака  шейки  матки  в Республике Беларусь будут способствовать про- филактике и ранней диагностике патологии шейки матки и позволят снизить заболеваемость инва- зивными формами рака шейки матки.