Возможности понижения высокого внутриглазного давления при помощи одного гипотензивного препарата у больных с впервые выявленной откры-тоугольной глаукомой

Оценка возможности монотерапии в достижении давления у пациентов с впервые выявленной открытоугольной глаукомой и с высоким уровнем внутриглазного давления. Монотерапия как возможность нормализовать офтальмотонус, сохранить зрительные функции, улучшить общее самочувствие и уменьшить денежные затраты больных глаукомой.

Лысенко О.И., Малышев А.В., Янченко С.В., Грищенко И.В.

Резюме

Цель: оценить возможности монотерапии в достижении давления цели у пациентов с впервые выявленной открытоугольной глаукомой с высоким уровнем внутриглазного давления (ВГД).

Методы: пациенты с впервые выявленной открытоугольной глаукомой (начальной и развитой стадиями) с высоким ВГД наблюдались в течение 6 мес. Выполнялись обследования, позволявшие оценить функциональные и морфологические характеристики состояния зрительного нерва и побочные эффекты проводимой терапии: стандартное офтальмологическое обследование, ОКТ, периметрия, оценка слезопродукции и времени разрыва слезной пленки. Для снятия тревожного состояния пациентам назначали Феназепам 0,5–1,0 мг за 1 ч до отхода ко сну на протяжении от 2 нед. до 2 мес. с постепенной отменой. Назначали Дуотрав на 2 нед., который затем заменяли на Траватан (1 капля на ночь) или Траватан без БАХ при наличии синдрома «сухого глаза». Больным со сниженными показателями функциональных тестов Ширмера и Норна или слезотечением рекомендовали Траватан без БАХ.

Результаты: в исследование включили 33 пациента (60 глаз) с впервые выявленной открытоугольной глаукомой с высоким уровнем ВГД. Через 2 нед. лечения Дуотравом у 54 пациентов (98,2%) было достигнуто давление цели (средний уровень составил 18±0,02 мм рт. ст.). У остальных пациентов в результате проводимой терапии через 1 мес. после начала лечения на 27 глазах (49,1%) появилась тенденция к гипотонии (уровень ВГД – 14±0,02 мм рт. ст.). После перевода этих пациентов на Траватан давление приблизилось к уровню давления цели (18 мм рт. ст.). Морфологические данные, характеризующие состояние зрительного нерва и сетчатки, оставались стабильными в течение всего времени исследования.

Заключение: такое лечение позволило нормализовать офтальмотонус, сохранить зрительные функции, улучшить общее самочувствие и уменьшить прямые денежные затраты больных глаукомой.

Ключевые слова: глаукома, синдром «сухого глаза», монотерапия.

Повышение ВГД – основная причина повреждения зрительного нерва при глаукоме. Немалую роль в патогенезе этого заболевания играют сосудистые нарушения, вызванные дисфункцией корково-подкорковых структур центральной нервной системы (ЦНС). ЦНС играет важную роль в регуляции офтальмотонуса. Наличие выраженного психотравмирующего воздействия имеет место в анамнезе примерно у 2/3 больных глаукомой [4–6, 9, 10].

Изменения привычного образа жизни, связанные с болезнью, необходимость четко выполнять рекомендации врача, финансовые затраты на приобретение лекарственных препаратов могут отрицательно влиять на эмоциональное состояние таких пациентов. Негативное воздействие этих факторов увеличивается, если для достижения давления цели возникает необходимость усиления режима инстилляций и длительного использования более одного гипотензивного препарата. Более половины глаукомных больных нарушают режим закапывания [1–3].

Консервант бензалкония хлорид (БАХ) выполняет важную роль в предотвращении распада активного компонента и сохранении стерильности и стабильности содержимого флакона. В случае длительного ежедневного применения БАХ оказывает прямое и опосредованное негативное влияние на конъюнктиву, роговицу и слезную пленку, снижает слезопродукцию. Возможно наличие синдрома «сухого глаза» (ССГ) уже на момент постановки диагноза глаукомы. Поэтому все чаще встречаются данные о плохой переносимости пациентами гипотензивной терапии в силу развития нежелательных эффектов препаратов. Такие симптомы, как ощущение дискомфорта, жжения, сухости, чувства инородного тела в глазу, зуд век после инстилляции могут наблюдаться до 48% случаев в группе больных, использующих препараты с консервантами. Эти же симптомы у пациентов, использующих медикаментозные средства без консервантов, наблюдаются реже (от 10 до 22%) [7, 11, 16].

Многочисленные исследования показали, что при простом режиме дозирования и минимальных побочных эффектах пациенты охотнее выполняют назначения лечащего врача. Монотерапия является предпочтительным вариантом длительного лечения глаукомы. Использование фиксированных комбинированных форм приводит к снижению частоты инстилляций и уменьшению токсического влияния консерванта [8, 12, 15, 17].

Целью исследования было оценить возможности монотерапии в достижении давления цели у пациентов с впервые выявленной открытоугольной глаукомой с высоким уровнем ВГД.

Соответственно указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) изучить эффективность инстилляций комбинированного гипотензивного средства, включающего тимолол и травопрост (Дуотрав), у данной категории пациентов;

2) оценить эффективность купирования психотравмирующего фактора, связанного с патологией органа зрения, в обеспечении перехода указанных пациентов на монотерапию травопростом (Траватан);

3) изучить эффективность и безопасность вышеперечисленных лечебных мероприятий.

Методы

Работа была выполнена на базе офтальмологического отделения краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В. Очаповского. Под нашим наблюдением в течение 6 мес. находились 33 пациента (60 глаз) с впервые выявленной открытоугольной глаукомой (начальной и развитой стадиями) с высоким (выше 30 мм рт. ст.) уровнем ВГД.

Стандартное офтальмологическое обследование было дополнено методиками, позволявшими более углубленно оценить функциональные и морфологические характеристики состояния зрительного нерва и побочные эффекты проводимой терапии. Динамика периферического зрения изучалась путем выполнения статической автоматизированной периметрии на аппарате «Optos» АР-300. Пациенты обследовались по программе «Глаукома» (быстрая пороговая стратегия) с расчетом индексов МD и PSD (dB). При помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) на приборе «OptoVue» (США) оценивали динамику следующих показателей: соотношения диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва (С/D ratio V); средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL, мкм) и комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GCC, мкм).

Местные побочные эффекты учитывали путем расчета интегрального показателя субъективного дискомфорта (по Бржескому В.В., 2003). Состояние слезопродукции оценивали с помощью тестов Ширмера (мм) и Норна (сек). Лечение начинали с инстилляций Дуотрава по обычной схеме – 1 р./день, на ночь. Для снятия тревожного состояния пациентам назначали Феназепам 0,5–1,0 мг за 1 ч до отхода ко сну на протяжении от 2 нед. до 2 мес. с постепенной отменой и коррекцией дозы в зависимости от общего самочувствия. Для усиления мозгового кровообращения и улучшения состояния вегетативной нервной системы назначались 10–15 процедур массажа головы и воротниковой зоны [13, 14]. Постепенно на фоне понижающегося ВГД уменьшалась медикаментозная нагрузка на глаз путем перехода с инстилляций Дуотрава на Траватан (1 капля на ночь). Больным со сниженными показателями функциональных тестов Ширмера и Норна или слезотечением рекомендовали Траватан без БАХ.

Статистическая обработка результатов исследования включала: расчет среднего арифметического (М) и среднеквадратического отклонения (s); оценку достоверности различий (критерий Стьюдента). Различия считали достоверными при р<0,05. Также проводили корреляционный анализ на основе расчета коэффициента Пирсона. Для статистической обработки результатов применяли программу SPSS.

Результаты и обсуждение

Из исследования выбыли 3 человека (5 глаз), т. к. гипотензивный эффект к концу 1 мес. терапии оказался у них недостаточным. Это было связано с нерегулярными инстилляциями (из-за недостаточности личных денежных средств и плохого льготного обеспечения по месту жительства). Поэтому далее приведены результаты обследования 30 пациентов (55 глаз), продолживших участие в исследовании.

Через 2 нед. гипотензивной терапии препаратом Дуотрав на 54 глазах (98,2%) ВГД понизилось до давления цели (средний уровень составил 18±0,02 мм рт. ст.). У половины пациентов давление цели сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. У остальных пациентов в результате проводимой терапии через 1 мес. после начала лечения на 27 глазах (49,1%) появилась тенденция к гипотонии (уровень ВГД – 14±0,02 мм рт. ст.). Возможно, что у этих пациентов гипотензивный эффект Дуотрава был усилен вегетонормализующим действием Феназепама и массажа головы и воротниковой зоны [3, 4]. Ситуация была расценена нами как возможность перевода этих пациентов на монотерапию Траватаном. При осмотре через 2 нед. ВГД несколько повысилось до давления цели и сохранялось стабильным на протяжении всего периода наблюдения.

Что же касается морфологических данных, характеризующих состояние зрительного нерва и сетчатки, то, как показано в таблице 1, указанные параметры оставались стабильными в течение всего времени исследования (6 мес.). По всей видимости, стабилизация показателя С/D ratio V, а также толщины RNFL и GCC у глаукомных пациентов была обусловлена непрямым нейропротекторным действием гипотензивных препаратов. Функциональным результатом нейропротекторного действия была достоверная положительная динамика периметрических индексов MD и PSD на фоне терапии.

Препараты хорошо переносились пациентами. Выраженность местных побочных эффектов составила 0,4±0,01 балла по 4-балльной шкале (0 – 1 – 2 – 3 балла) [7]. Характеризуя влияние местной гипотензивной терапии на состояние глазной поверхности, хочется отметить, что до включения в исследование примерно у половины пациентов функциональные тесты Ширмера и Норна были в пределах возрастной нормы, а у остальных больных отмечалось незначительное снижение их показателей (тест Ширмера – 15–10 мм; проба Норна – 7 сек). На протяжении всего времени наблюдения не отмечалось достоверной динамики показателей вышеуказанных тестов у пациентов, получавших Траватан без БАХ. В то же время у 2 пациентов, получавших Дуотрав в течение 6 мес., было зафиксировано легкое снижение показателей функциональных тестов слезопродукции. Однако эти изменения не сопровождались усилением субъективного дискомфорта, а также появлением объективных признаков синдрома «сухого глаза».

Жалобы на легкое ощущение «сухости в носу» были зафиксированы у 2 пациентов (6,0%). Улучшение наступало после надавливания на место проекции слезных точек в течение 2 мин после инстилляции. Указанные побочные эффекты характеризовались пациентами как «несущественные».

Одного флакона глазных капель хватало на 1 мес. лечения даже в тех случаях, когда требовалось закапывание сразу в 2 глаза. Только 1 пожилой больной с низкой остротой зрения использовал 2 флакона гипотензивных капель. Это случилось из-за неправильного проведения инстилляций (обрезал ножницами кончик флакона с дроп-тейнером).

29 пациентов (96,7%) сообщили об улучшении общего самочувствия (уменьшение проявления астенического синдрома: улучшение настроения и снижение тревожности).

Прямые затраты денежных средств пациентов, переведенных с фиксированной комбинации на монотерапию, уменьшились примерно на 150–200 руб. в месяц на фоне приема Феназепама. После прекращения приема транквилизатора экономия составит 225–275 руб. ежемесячно.

Выводы:

1. Анализ результатов лечения показал высокую эффективность и безопасность препаратов Дуотрав и Траватан без БАХ.
2. Гипотензивное действие этих лекарственных средств усиливается на фоне лечения, направленного на уменьшение негативного влияния психотравмирующей ситуации, связанной с фактом заболевания.
3. Предложенная схема лечения может позволить снизить медикаментозную нагрузку на глаз и сохранить на протяжении всего лечения минимальный режим дозирования 1 раз на ночь.
4. Назначение Траватана без БАХ при сниженной слезопродукции позволило избежать негативного влияния на состояние глазной поверхности.

Литература
1. Алексеев В.Н., Захарова Н.С. Основные медико-социальные факторы, влияющие на статистику отказов пациентов от консервативного, лазерного и хирургического гипотензивного лечения ПОУГ // Клиническая офтальмология. 2009. Т. 10. № 3. С. 81–83.

2. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. Современные представления о «compliance» при первичной глаукоме. М.: Апрель, 2012. 35 с.
3. Алексеев В.Н., Малеванная О.А., Надер Самих Ел Хаж. Причины низкой приверженности к лечению больных первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмологические ведомости. 2010. № 4. С. 37–39.
4. Архангельский В.Н. Руководство по глазным болезням. Т. 1. Кн. 1. М.: Медгиз, 1962. C. 91, 337.
5. Басинский С.М., Басинский А.С. Нейропротекторная эффективность препарата Фенотропил при нестабилизированной первичной глаукоме // Клиническая офтальмология. 2007. № 4. С. 148–150.
6. Басинский С.Н., Красногорская В.Н., Басинский А.С., Рогачев И.Н. Психоэмоциональные нарушения у пациентов с глаукомой и возможности их фармакокоррекции в комплексном лечении заболевания // Клиническая офтальмология. 2009. Т. 10. № 4. С. 133–136.
7. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). СПб.: Левша, 2003. 157 с.
8. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. М., 2004. С. 954.
9. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. и др. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. М.: Медицина, 2001. 119 с.
10. Лакосина Н.Д. Клиническая психология. М.: МЕДпресс-информ, 2003. С. 141–143.
11. Лебедев О.И., Калижникова Е.А., Яворский А.Е. Механизмы действия бензалкония хлорида на ткани глаза // Клиническая офтальмология. 2012. № 2. С. 63–64.
12. Куроедов А.В. Перспективы применения комбинированных антиглаукомных препаратов // Клиническая офтальмология. 2007. Т. 8. № 4. С. 176–180.
13. Курпатов А.Г., Аверьянов Г.Г. Пространство психосоматики. Пособие для врачей общей практики. М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2006. С. 190–192.
14. Разумов А.Н., Овечкин И.Г. Восстановительная офтальмология. М.: Воентехиздат, 2006. С. 150–156.
15. Рябцева А. А. Некоторые современные гипотензивные препараты для лечения офтальмогипертензии и глаукомы // Клиническая офтальмология. 2001. Т. 2. № 2. С. 70–73.
16. Baudouin C. Detritmental effect of preservatives of preservatives in eye drops: implications for the treatment of glaucoma // Acta Opftalmol. 2008. Vol. 86. № 7. Р. 716–726.
17. Bloch S. Patient compliance in glaucoma / S. Bloch [et al.] // British Journal of Ophthalmology. 1977. № 61. P. 531–534.