Возможности нехирургического гемостаза у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Эффективность нехирургического гемостаза у пациентов с высокой степенью риска хирургического лечения, рецидива кровотечения и внутрибольничной летальности. Результаты проведенных исследований.

Седун В.В., Шорох Г.П., Шорох С.Г., Тарасик Л.В., Козик Ю.П., Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, 10-я городская клиническая больница, Минск

Резюме. Изучена эффективность нехирургического гемостаза у пациентов с высокой степенью риска хирургического лечения, рецидива кровотечения и внутрибольничной летальности. Проводился инъекционый эндоскопический гемостаз 0,18% адреналином, 70% этанолом, либо 0,5% полидоканолом. Для фармакотерапии пантопразол (Контролок) вводили внутривенно капельно по 40 мг 2 раза в сутки. Неоднократный эндоскопический гемостаз в сочетании с пролонгированной внутривенной фармакотерапией пантопразолом позволил избежать хирургического  лечения  и  внутрибольничной  летальности  в  исследуемой  группе.  The  study  examined  the effectiveness  of  non-surgical  hemostasis  in  patients  with  high-risk  surgery,  rebleeding  and  hospital mortality. Endoscopic hemostasis was performed injecting epinephrine 0.18%, 70% ethanol, or 0.5% polidokanolom. Pharmacotherapy for pantoprazole (Kontrolok) was administered intravenously at 40 mg two  times  a  day.  Repeated  endoscopic  hemostasis  in  combination  with  pharmacotherapy  prolonged intravenous pantoprazole, avoiding surgery and hospital mortality in the study group.

Ключевые  слова:  язвенные  гастродуоденальные  кровотечения,  эндоскопический  гемостаз, фармакотерапия.

Пациенты с гастродуоденальными кровотечениями (ГДК) являются «проблемными» как с клинической, так и экономической точки зрения. Частота возникновения ГДК колеблется в пределах 48–160 случаев на 100 тысяч населения [1–4].

В США продолжительность госпитализации пациентов с ГДК неварикозной этиологии в среднем составляет 4,4 суток со стоимостью лечения 5632 доллара, при отсутствии кровотечения – 2,7 суток со стоимостью лечения 3402 доллара [5].

По официальным статистическим данным Минздрава Республики Беларусь за 2005–2010 годы, количество хирургических вмешательств по поводу гастродуоденальных кровотечений постепенно увеличивается и составляет 1246–1435 в год [6–9]. ГДК являются одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля республики [10, 11]. Тенденция роста числа пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями прослеживается и в России. По данным  академика В.Т. Ивашкина,  их количество  с  29 тыс. в  1990 г.  увеличилось  до  75 тыс.  в 2004 г. [12] По сообщению академика А.С.Ермолова, за период 2003–2007 гг. только в стационары Москвы поступило 17 219 пациентов с ГДК, летальность составила 7,1% [13]. Итальянские ученые по результатам мультицентрового исследования 2003–2004 гг., проходившего на базе 28 клиник, также отмечают высокую летальность при ГДК – 4,5% [14]. В ряде развитых стран летальность снижается. Так, в США с 1998 до 2006 г. она уменьшилась на 23% [4], в Великобритании с 1993 до 2003 г. – на 40% [15]. В Нидерландах [16], в Канаде [2] она осталась на прежнем уровне. В Беларуси наблюдается снижение смертности: с 2005 до 2010 г. послеоперационная смертность снизилась на 56% и составляла 1,24% [7, 9].

Важные составляющие в комплексе лечения ГДК язвенной этиологии – эндоскопический гемостаз (ЭГ) и фармакотерапия [17, 18]. Наряду с интенсивной терапией и хирургическим вмешательством они позволяют снизить риск повторного кровотечения, длительность госпитализации, стоимость лечения и время нетрудоспособности. Наиболее эффективным ЭГ заслуженно считается механический гемостаз методом клипирования, однако применить его по различным причинам не всегда возможно. Вероятно, поэтому и из-за простоты технического исполнения наиболее распространен инъекционный метод введения вазоконстрикторов и склерозантов [19, 20].

 Для фармакотерапии ГДК язвенной этиологии в международных согласительных рекомендациях начиная с 2003 г. предполагается использовать ингибиторы протоновой помпы (ИПП) [17]. Имеются неоспоримые доказательства их преимущества перед блокаторами Н2  рецепторов гистамина [21]. Новые поколения ИПП превосходят предыдущие по быстроте и длительности наступления эффекта снижения внутрижелудочной рН, что в случае терапии ГДК имеет особо важную роль, однако нет достоверных данных об эффективности использования больших и малых доз этих лекарственных средств. Пепсин растворяет тромбы, находящиеся на поверхности кратера язвы, и его активность является рН-зависимой [22]. Кроме того, в исследованиях in vitro показано, что функция тромбоцитов нарушается при низких значениях pH [23]. Самый известный и часто применяемый ИПП – омепразол. Однако на относительно больших группах пациентов было продемонстрировано преимущество пантопразола в терапии ГДК [24]. Поскольку пантопразол имеет наименьший спектр взаимодействия с другими фармпрепаратами, он является препаратом выбора у пациентов с ГДК, которые получают на постоянной основе фармакотерапию сопутствующей патологии [25].

Цель исследования – изучение эффективности нехирургического гемостаза у пациентов с высокой степенью риска хирургического лечения, рецидива кровотечения и внутрибольничной летальности.

Материалы и методы

Согласно цели исследования, мы определили жесткие критерии включения в исследование. На протяжении 3 месяцев все пациенты с гастродуоденальными кровотечениями (сплошная выборка), поступающие в Минский городской центр по лечению желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии 10-й городской клинической больницы Минска, являющийся базой кафедры неотложной хирургии БелМАПО, обследовались и стратифицировались. Критерии включения в исследование: ГДК язвенной этиологии, кровопотеря средней и тяжелой степени тяжести, гемотрансфузия эритроцитарной массы, оценка 5 баллов и выше по шкале Rockall, 8 баллов и выше по шкале Blatchford, эндоскопический вид кровотечения Forrest Ia, Ib, IIa, IIb [26–29], отсутствие возможности выполнения эндоскопического гемостаза методом клипирования, успешно выполненный эндоскопический инъекционный гемостаз, высокая степень риска хирургического лечения. Таким образом из поступивших 189 пациентов было отобрано 22 (11,6%) отвечающих критериям.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи пакета прикладных программ StatSoft Statistica 8.0. В совокупностях определяли и сравнивали среднюю арифметическую (М), среднее квадратическое отклонение (?), минимальные (min.) и максимальные (max.) значения признака и процентные доли вариант. Общая характеристика пациентов выборки представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распределениепациентовпополуивозрасту

Среди наших пациентов преобладали мужчины, их средний возраст составил 57,3±15,4 года (меньше, чем у женщин, на 6,9 года).

Клиническая характеристика выборки. Жалобы: рвота кровью имела место у 7 (31,8%) пациентов, мелена  – у 22 (100%), у 16 (72,7%) пациентов был коллапс, 9 (40,9%) из них поступили клинику в состоянии геморрагического шока. Принимали нестероидные противовоспалительные препараты 11 (50%) пациентов. У 13 (59,1%) язва была выявлена впервые, у 9 (40,9%) язвенный анамнез более 1 года, из них эпизод кровотечения с госпитализацией был у 3 (13.6%) пациентов.

Стратификацию проводили независимо по тяжести кровопотери и двум оценочно-прогностическим шкалам. C кровопотерей средней степени тяжести поступило 6 (27,3%) пациентов, тяжелой степени – 16 (72,7%). Количество баллов по шкале Rockall в среднем составило 6,3±1,1 (min. – 5, max. –9), по шкале Blatchford 11,4±2,4 (min. – 8, max. – 18). В табл. 2 и на рис. 1 представлены отличия в балльной оценке у наших пациентов в зависимости от степени кровопотери. По шкале Rockall средние значения отличаются незначительно (р=0,27019), и в конечной оценке риска разница у пациентов с разной кровопотерей минимальна. По шкале Blatchford разница составляет более 2 единиц, и даже в нашей малой выборке р=0,05297, следовательно, эта шкала позволяет проводить стратификацию с большей точностью. Согласно прогнозу, составленному для нашей выборки, по шкале Rockall риск рецидива кровотечения составляет 33%, летальности – до 18%, по Blatchford прогнозируемый риск неблагоприятного исхода составляет 45% [27, 28].

Таблица 2. ЗависимостьоценкиRockall и Blatchfordотстепеникровопотери

Одна из важных характеристик любой группы пациентов с ГДК – факт проведения гемотрансфузии.

Гемотрансфузия одной дозы эритроцитарной массы проведена 6 (27,3%) нашим пациентам, двух доз – 2 (9,1%). Три дозы и более перелито 14 (63,6%) пациентам, объем гемотрансфузии составил от 800 до 3700 мл.

По мнению многих авторов, эндоскопическая характеристика источника кровотечения является основополагающей в тактике лечения ГДК.

Характер язвы и ее локализация в представленной выборке: хроническая язва желудка диагностирована у 6 (27,3%) пациентов, хроническая язва двенадцатиперстной кишки – у 12 (54,5%), острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки – у 2 (9,1%) каждой локализации. В желудке у 6 (75%) больных язва локализовалась в теле по малой кривизне и в области угла, в двенадцатиперстной кишке в 50% случаев поражалась задняя стенка, в 25% – верхняя. Размер язвы желудка у 4 (50%) пациентов превышал 2 см, у 3 (37,5%) был от 1 до 2 см; в двенадцатиперстной кишке: 1,5 см и более – у 3 (21,4%), от 0,5 до 1,5 см – у 7 (50%) пациентов.

Клинические формы язвенной болезни и вид кровотечения по классификации Forrest представлены в табл. 3.

Таблица 3. Клинико-эндоскопическая характеристика источников гастродуоденальных кровотечений

 Таблица 4. Зависимостьчастотырецидивовкровотечения отвидапоForrest

Результаты и обсуждение

Первичный эндоскопический гемостаз проводился при  обнаружении источника  кровотечения во время  эзофагогастродуоденоскопии  (ЭГДС).  Использовалась  инъекционная  методика.  В случае продолжающегося  кровотечения  Forrest I  предварительно  вводили  физиологический  раствор  с 0,18% адреналином в разведении 10:1, далее – 70% этанол, либо 0,5% полидоканол объемом до 4 мл. При состоявшемся кровотечении Forrest II предварительная инъекция не выполнялась. Гемостаз этанолом выполнен у 6 (27,3%), полидоканолом – у 16 (72,7%) пациентов.

Рецидив кровотечения наступил у 5 (22,7%) пациентов, что на 10,3% лучше прогнозируемого по оценочно-прогностической шкале Rockall. После ЭГ этанолом рецидив наблюдался у 2 (33,3%) из 6 пациентов,  после  гемостаза  полидоканолом  реже –  у 3  (18,8%)  из  16  пациентов  (р=0,4589). В табл. 4 представлены отличия в частоте возникновения повторного кровотечения от его эндоскопического вида. По нашим данным, чаще рецидивы происходят при кровотечении Forrest Ia – у 4 (66,7%) из 6 пациентов, это достоверно выше, чем в остальной группе, даже в условиях малой выборки (р=0,0425).

Повторный ЭГ по описанной выше методике успешно выполнен всем 5 пациентам. У 3 (60%) больных наступил очередной рецидив кровотечения, что потребовало выполнения третьего ЭГ, который был эффективен.

 Для фармакотерапии нами использовался пантопразол в виде его оригинальной инъекционной формы «Контролок». Особенности фармакотерапии заключались в схеме введения. После проведения ЭГ и стратификации выполнялось внутривенное болюсное введение 40 мг препарата. Далее пантопразол вводился внутривенно капельно по 40 мг 2 раза в сутки в течение 72 часов, после чего пациентов переводили на таблетированную форму. В случае рецидива кровотечения пантопразол вводился внутривенно капельно по 40 мг через 12 часов до 5 суток.

После проведения эффективного ЭГ заживление язвенного дефекта контролировалось на 10–12-е сутки. Результаты интерпретировались по нашей методике [30]. Динамика заживления отсутствовала у одного (4,6%) пациента с гигантской язвой угла и длительным язвенным анамнезом. Слабо положительная и положительная динамика наблюдалась у 3 (13,6%) и 11 (50%) пациентов соответственно. У 7 (31,8%) пациентов язва зажила с образованием красного рубца.

В исследуемой группе летальности не было. Пациенты выписаны из клиники с выздоровлением либо улучшением. Койко-день в среднем составил 16,6±8,2.

Выводы:

1. При гастродуоденальном кровотечении язвенной этиологии инъекционный эндоскопический гемостаз в сочетании с фармакотерапией пантопразолом (Контролок) позволяет снизить рецидивы кровотечения.

2. При высокой степени риска хирургического лечения пациентам с рецидивирующим гастродуоденальным кровотечением язвенной этиологии неоднократный эндоскопический гемостаз в сочетании с пролонгированной внутривенной фармакотерапией пантопразолом (Контролок) позволяет избежать хирургического лечения и внутрибольничной летальности.

ЛИТЕРАТУРА

 1. Lewis J.D., Bilker W.B., Brensinger C. et al.  / Am. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol.97. – P.2540–2549.

2. Targownik L.E., Nabalamba A.  / Clin. Gastroenterol. Hepatol.–  2006. – Vol.4. – P.1459–1466.

3. Lassen A., Hallas J., Schaffalitzky de Muckadell O.B.  / Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol.101. –P.945–953.

4. Zhao Y., Encinosa W. // www.hcup–us.ahrq.gov/reports  statbriefs/sb65.pdf on 23 November 2009.

5. Adam V., Barkun A.  / Value Health. – 2008. – Vol.11. – P.1–3.

6. Здравоохранение в Республике Беларусь. Офиц. стат. сб. за 2003 г. – Минск: МБ. –360 с.

7. Здравоохранение в Республике Беларусь. Офиц. стат. сб. за 2005 г. – Минск: РНМБ. –276 с

 8. Здравоохранение в Республике Беларусь. Офиц. стат. сб. за 2007 г. – Минск: РНМБ. –276 с

9. Здравоохранение в Республике Беларусь. Офиц. стат. сб. за 2010 г. – Минск: РНМБ. –308 с

10. Кондратенко Г.Г. / Актуал. вопр. соврем. медицины: сб. науч. труд. – Гродно, 2002. – С.172–173.

11. Лобанков В.М. / Вопр. организации и информатизации здравоохр. – 2005. – N2. – С.30–37.

12. Ивашкин В.Т. / Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – №3. – С.4–9.

13. Ермолов А.С., Карасев Н.А., Турко А.П  / Хирургия. – 2009. – №8. – С.4–10.

14. Riccardo Marmo M.D. at al.  / AJG. – 2008. – Vol.103. – P.1639–1647

15.    Dalton    D.,    Grant-Casey    J.,    Hearnshaw    S.    et    al.–http://   hospital.blood.co.uk  library/pdf/ UGI_Bleed_Audit_Report_ Transfusion_Extract.pdf on 23 November 2009.

16. Leerdam M.E., Vreeburg E.M., Rauws E.A. et al. / Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol.98. – P.1494–1499.

17. Barkun A.N. et al. / Ann. Intern. Med. – 2010.–  Vol.152. – P.101–113.

18. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C.W.  / Cochrane Database Syst. Rev. – 2006: CD002094.

19. Цурупа С.Д. Сравнительная оценка эндоскопических методов гемостаза при кровотечениях из верхних  отделов  желудочно-кишечного  тракта:  автореф.  дис.  …канд.  мед  наук. –  СПб.,  2004. –124 с.

20. Завада Н.В., Седун В.В., Кондратенко Г.Г. и др. / Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструкт.-метод. док. – Минск, 2005. – Вып.5. – Т.3. – С.207–218.

21. Aris R., Karlstadt R., Paoletti V. et al. / Am. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol.96 (suppl.). – P.146–149.

22. Patchett S.E., Enright H., Afdhal N. et al.      Gut. – 1989. – Vol.30. – P.1704–1707.

23. Chaimoff C., Creter D., Djaldetti M.  / Am. J. Surg. – 1978. – Vol.136. – P.257–259.

24. Chahin N.J., Meli M., Zaca F.  / Can. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol.20 (suppl. A). – P.112

25. Blume H. et al. / Drug Safety. – 2006. – Vol.29 (9). – P.15–20.

26. Завада Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения . – Минск: БелМАПО, 2005. – 118 с.