Возможности местного лечения диабетических поражений стоп

Местное лечение диабетических язв для разгрузки стоп. Подиатрическая помощь.

Гурьева И.В.

 Центр  «Диабетическая стопа»;,  РМАПО  Федеральный  научно-практический  центр  медико-социальной экспертизы и реабилитации, Москва

Десятилетний   опыт    развития   системы   мультидисциплинарной   помощи   больным   с синдромом диабетической стопы в России убедительно показал, что важнейшими ее составляющими являются обеспечение   разгрузки стоп, контроль метаболизма, инфекции, ишемии, а так же местное лечение диабетических язв. Углубление знаний о патофизиологических механизмах нарушенного заживления ран при сахарном диабете вызвало появление целого арсенала новых средств местного лечения (в том числе различных раневых покрытий и лечебных повязок) и спо- собствовало становлению нового направления в медицине –подиатрической помощи. Диабетические язвы стоп характеризуются хроническим течением в связи с рядом проблем, нарушающих процесс заживления. Во–первых, вызванная автономной нейропатией микроциркулятор- ная дисфункция сопровождается перераспределением кровотока с преобладанием артериовеноз- ного сброса и обеднением нутритивного капиллярного звена кожи. Внутрикапиллярная гипертензия вызывает развитие тканевого отека, увеличение межкапиллярного расстояния и развитие гипоксии тканей. Сенсорная нейропатия способствует нарушению всех защитных сенсорных реакций, в том числе и снижению степени ухода за раной со стороны самого больного. Во–вторых, нарушенное заживление ран при диабете связано с комплексом нарушений местных воспалительных и иммун- ных реакций: снижением образования тромбоцитами ростовых факторов, развитием изменений внеклеточного матрикса, снижением функции капилляров и нейтрофильных лейкоцитов. Значите- льное влияние на скорость заживления оказывает местная оксигенация кожи – результат влияния ишемии и инфекции, основных прогностических факторов исхода лечения. Дополнительным фак- тором, оказывающим принципиальное влияние на скорость заживления и частоту рецидивов, явля- ется механический стресс в условиях снижения чувствительности и перераспределения давления на стопе. Таким образом, заживление диабетических поражений стоп происходит в крайне «не- благоприятных» условиях, и поэтому ведение диабетических ран на стопе должно максимально приближать условия заживления к физиологическим.

В 1962 году Winter опубликовал статью с наблюдениями, свидетельствующими о 50% ускорении эпителизации острых язв, не проникающих на всю глубину кожи, в эксперименте на животных и связал его с сохранением влажной среды в ране. В 1970 годах теория влажного заживления ран была поддержана рядом экспериментов, в том числе и на человеке. Данный факт связывают с созданием оптимальной физиологической среды, способствующей ускорению образования фибробластов и миграции эпителия. Кроме принципа влажного заживления, ведение диабетических язв должно соответствовать  следующим  условиям  –термическая  изоляция,  отсутствие  избыточного накопления экссудата, щадящие механические обработки, осторожное применение анти- септических средств с возможным токсическим эффектом.

Стратегия местного лечения не определяет исход язвенного дефекта, но может влиять на длите- льность  заживления. Основными  этапами  местноголечения диабетической  язвы являются обработка язвы после оценки ее характера, промывание жидкими растворами (антисептиком и/или физиологическим раствором), наложение собственно повязки с лечебным средством или раневого покрытия. На разных фазах течения раневого дефекта применяются различные подходы и средства местного лечения.

Очищение раны

Очищение раны механическим путем при помощи скальпеля согласно экспертному мнению являет- сязолотым стандартом подиатрического лечения. Выбор между механическим и энзиматическим методом очищения является эмпирическим. Однако эксперты считают, что при наличии гиперкера- тоза лучшим является очищение скальпелем. Фактически очищение при помощи скальпеля считае- тся основным при наличии инфекции. Важнейшим условием для его успешного применения является отсутствие тяжелой ишемии и наличие адекватного количества жизнеспособных тканей, чтобы проводить очищение без воздействия на кости. Присутствие ишемии требует особой осторожности при проведении механической обработки раны, которая осуществляется поэтапно на участках нек- ротизированных тканей.

Возобновился интерес к методу очищения с использованием личинок (Larval therapy), применяемому американскими хирургами–ортопедами со времен Первой мировой войны. Специально выра- щенные личинки зеленых мух при помещении в рану оказывают как физический комплекс воздейст- вий, так и выделяют широкий спектр мощных протеаз. Девитализированные ткани, переведенные в полужидкую форму, поглощаются личинками. Данный способ лечения принимается не всеми подиатрами из этических соображений. В настоящее время терапия личинками считается последним этапом возможного очищения раны, когда хирургические методы неприемлемы; в случаях нейро- ишемических язвенных дефектов. Возможно более раннее использование метода иногда позволяет предотвратить распространение небольших изолированных островков инфекции на угрожаемые ткани и сохранить конечность.

 Промывание (туалет) раны

Целью промывания язвы является удаление инородных частиц, поверхностных нежизнес- пособных наслоений и остатков предыдущих раневых покрытий. Показано, что промывание не приводит к снижению количества бактерий, но вызывает их перераспределение.

Наиболее типичными видами растворов, применяемых для промывания диабетических язв, являю- тся жидкие  антисептические  растворы.  Антисептики  должны  контактировать  с  бактериями около 20 минут для оказания антимикробного эффекта. Однако исследования показали, что они способны вызывать токсический эффект.

Перекись водорода 3% оказывает разрушающий эффект на анаэробные бактерии и способствует быстрому удалению гноя и инородных частиц. Отмечен цитотоксический эффект перекиси водоро- да на грануляционную ткань, фибробласты и углубление раны. Рекомендуется разведение раство- ра перекиси водорода в 2 раза для ее частого использования или ирригация физиологическим рас- твором после ее применения.

Растворы йода. Водный раствор йода используется для промывания ран обычно в виде йод– повидона 10%, содержащего 1% доступного йода. Используется для дезинфекции кожи и очищения инфицированных ран. Некоторые исследования показали наличие цитотоксического эффекта йод– повидона на фибробласты при применении в разведении ниже, чем 0,001% и замедление эпители- зации, а также влияние на микроциркуляцию. Продемонстрировано сравнение результатов иррига- ции повидон–йодом и изотоническим солевым раствором неинфицированных ран. В результате ле- чения инфицировались 28% ран, все были обработаны йод–повидоном. Таким образом, использо- вание водных растворов йода должно быть ограничено коротким курсом лечения диабетических инфицированных ран, когда не показана системная антибактериальная терапия.

Хлоргексидин используется в виде 0,05% водного раствора; эффективен против грамположитель- ных и грамотрицательных аэробных микробов. Низко токсичен к живым клеткам. Может поддержи- вать антимикробный эффект при импрегнации в повязку. Активность хлоргексидина быстро снижается в присутствии органического материала (гной или кровь), поэтому промывание инфицированных ран и смена повязки рекомендуется 2–3 раза в день.

 Мирамистин 0,01% раствор обладает выраженным антимикробным действием в отношении грам- положительных бактерий, не токсичен. При использовании мирамистина мы не отмечали местных аллергических реакций.

Возможно использование мирамистина как для промывания глубоких полостей, так и в виде повя- зок с частой сменой (до 2–4 раз в сутки).

Калия перманганат является слабо дезодорирующим антисептиком и может быть применен для обработки экссудирующих экзематозных поражений кожи. Концентрацию раствора трудно станда- ртизировать, крепкий раствор может оказать прижигающее действие и способствовать углублению раны. Аналогичный эффект оказывает бриллиантовый зеленый. Показано, что в концентрации 0,5% раствор бриллиантового зеленого значительно отдаляет начало грануляционной фазы заживления.

Солевой раствор 0,9% раствор является абсолютно безопасным очищающим агентом и исполь- зуется как средство выбора для промывания большинства видов ран. Оптимальным является соче- тание использования физиологического раствора с современными раневыми покрытиями.

Выбор повязки (раневого покрытия)

После оценки состояния раны и стадии раневого процесса (гемостаз, воспаление, грануляция, эпителизация) производится выбор соответствующего способа обработки, очищения и наложения повязки. Для достижения успешного результата лечения принципиально важным является выбор повязки или раневого покрытия.

Современные раневые покрытия должны в той или иной степени соответствовать требованиям к идеальной повязке. Эти требования следующие:

Удалять избыток экссудата и токсические компоненты

Поддерживать высокую влажность

Обеспечивать газообмен

Поддерживать температурный режим

Предотвращать от вторичного инфицирования

Не содержать частиц и контаминантов

Обеспечивать удаление без травмы

           Разумеется, желательно соответствие стоимости и эффективности повязки.

Исследованиями подтверждены важность сохранения влажной среды в ране, позволяющей эпителиальным клеткам перемещаться по ее поверхности, создавая островки эпителизации. Показано, что влажная среда способствует естественному аутолизу некротизированных тканей, предотвращает высыхание нервных окончаний и тем самым способствует снижению боли. Хотя поверхность раны должна оставаться влажной, избыток экссудата способен вызвать мацерацию кожи, поэтому баланс между скоростью экссудации раной и абсорбции повязкой должен быть оптимальным. Влияние кислорода существенно на всех стадиях заживления раны, поэтому накопление гноя и де- бриса, ухудшающих газообмен, отрицательно влияет на скорость заживления. Оптимальным для заживления является поддержание постоянной естественной температуры в ране 37°С, обеспечи- вающей нормальный митотический процесс в клетках, поэтому смену повязки целесообразно про- водить быстро, не используя холодные растворы для промывания раны.

Промокание повязки делает ее проницаемой для бактерий. Покрытие, характеризующееся высокой адгезивностью к ране, например, марля при смене повязки травмирует грануляции и образующиеся капиллярные петли, что удлиняет время заживления раны и может вызвать возобновление воспаления.

После открытия преимуществ влажного заживления ран появилось большое число новых материа- лов, которые классифицируются следующим образом:

Пленки

Губки

Гидрогели

Гидроколлоиды

Альгинаты

Покрытия с лекарственными наполнителями.

Полупроницаемые пленки представляют первые типы раневых покрытий, обеспечивающих влаж- ное заживление. Имеют адгезивное покрытие при отсутствии абсорбирующей способности. Обычно используются для заживления участков после взятия донорского трансплантата кожи и при поверх- ностных ожогах. Использование этого вида материалов при диабетических язвах ограничено пове- рхностными неинфицированными повреждениями кожи плоской формы. Пленки удобны тем, что не требуют частой смены и относительно недороги. В качестве недостатков отмечена реакция на ад- гезивное покрытие при использовании в течение длительного времени. 

Губки изготавливаются из пенистых материалов и характеризуются различной абсорбционной спо- собностью. Применяются обычно для покрытия ран в стадиях грануляции и эпителизации с умеренной или незначительной экссудацией. Обычно выпускаются в виде пластин, которые можно разрезать в зависимости от размера и расположения раны, но могут применяться и в виде заполнителя полостей. Исследований, позволяющих оценить преимущества данного вида материала при лечении диабетических язв, недостаточно. Рекомендуется использование в качестве защитного покрытия язвенного дефекта, однако следует учитывать возможность сдавления стопы при использо- вании повязки в ботинке при ходьбе.

Гидрогели представляют смесь полимеров с водой, составляющей до 90% веса повязки. Основ- ными свойствами гидрогелей являются очищение раны путем гидратации раны и стимуляции ауто- лиза некротизированных тканей. Это свойство дает возможность использовать аморфные гидро- гели для лечения сухих, некротических или покрытых фибрином ран. Очищение раны является су- щественным моментом, обеспечивающим успешное начало фазы грануляции; таким образом, гид- рогели способствуют ускорению времени заживления и предотвращают образование рубца. Клини- ческий опыт многих специалистов показывает, что подобные материалы полезны для очистки раны от фибрина.

В то же время некоторые аморфные гели способны абсорбировать жидкость, и их можно использо- вать не только при сухих некрозах, но и при поражениях, сопровождающихся слабой и умеренной экссудацией. При использовании аморфных гидрогелей требуется вторая повязка. Гидроколлоидные раневые покрытия пользуются особой популярностью и имеют некоторые потенциальные преимущества при лечении диабетических язв. Представляют собой покрытие, сос- тоящее из целлюлозы, желатина и пектинов на полиуретановой пленке. При абсорбции экссудата происходит изменение цвета повязки, что облегчает ее смену. Однако для этих материалов, испо- льзуемых со сменой 2–3 раза в неделю, требуется частый мониторинг состояния раны. Это имеет отношение особенно к мацерации кожи и возможности развития инфекции. Потенциальные преи- мущества этого вида повязок следующие: относительная легкость при использовании в обуви, не требуется ежедневной смены повязки, кроме того, имеется значительный потенциал в отношении стоимости/эффективности.

Алгинаты. Алгинатные раневые покрытия производятся из бурых морских водорослей, содержа- щих соли алгинатовой кислоты, а также гиалуроновую кислоту. Основным свойством алгинатных покрытий является свойство абсорбировать большое количество экссудата, в 15–20 раз превыша- ющего вес сухого вещества. Основным показанием к применению является использование при ра- нах с умеренной и сильной экссудацией. Алгинаты обладают также гемостатическими свойствами. Если рана продуцирует достаточное количество экссудата, то перед нанесением покрытия не тре- буется ирригации солевым раствором. Возможно заполнение алгинатами полостей неправильной формы, что делает этот вид повязок приемлемым при лечении диабетических поражений стоп.

 Следует соблюдать предосторожность при применении алгинатных покрытий, так как при снижении экссудации покрытие может неравномерно подвергаться биодеградации, оставляя в ране сухие участки, способствующие травме и блокирующие дренаж. Рекомендуется тщательный мониторинг, обильное промывание раны после удаления повязки и осторожное использование повязок при ин- фицированных ранах. Использование данного вида раневых покрытий позволяет снизить длитель- ность заживления язв, уменьшить количество перевязок и является экономически эффективным. Повязки с лекарственными средствами. Местное использование антисептиков, как и антибио- тиков, является спорным у больных сахарным диабетом с хроническими язвами. Аргументом про- тив их использования является предположение об их токсическом воздействии не только на микро- бов, но и на жизнеспособные ткани. Однако многие специалисты, в том числе и в нашей стране, ак- тивно применяют различные антисептики для местного лечения. Тем не менее антисептики обычно применяются в комплексе с системной антибактериальной терапией, механическим очи- щением и воздействием на другие факторы, потенциально ускоряющие заживление. С точки зре- ния международных экспертов и с позиций доказательной медицины убедительные данные о влия- нии местной антимикробной терапии на результат лечения отсутствуют. Анализ большинства работ затруднен небольшим объемом исследований, неадекватным определением общей характеристики и типа язвы, коротким периодом исследования, отсутствием рандомизации.

В нашей стране в хирургическую практику ведения больных сахарным диабетом с инфицированны- ми ранами стопы внедрены различные отечественные препараты для местного лечения в соответствии с фазой раневого процесса. При развитии гнойного процесса с высокой экссудацией и отеком тканей применяются мази на полиэтиленоксидной основе, а также иодофоры. Данные виды мазей оказывают высокий антимикробный эффект, требуют смены повязки и наблюдения за раной ежедневно; при уменьшении степени экссудации могут оказывать пересушивающий и цитотоксиче- ский эффект.

С целью энзиматического очищения раны, кроме мази «Ируксол», содержащей коллагеназу, в хи- рургической практике применяются некоторые другие мази, например, «Диоксикаин–П», содержа- щий протеазу С, способствующую комплексному протеинолитическому эффекту.

Для стимуляции репаративного процесса, помимо названных выше гидроколлоидных и гидрогеле- вых повязок, применяются коллагеновые губки с добавлением метилурацила, сангвитрина и про- чих лекарственных антисептических и ранозаживляющих средств.

Перевязочные средства «Комфил–системс», представляющие широкий спектр раневых покрытий, применялись нами в комплексном лечении 16 больных сахарным диабетом с диабетическими язвами стоп. Проводилось лечение больных с нейропатической и нейроишемической формой язв стоп 1,2 и 4 стадий в соответствии с классификацией Вагнер. Терапия системными антибиотиками и антикоагулянтами назначалась по показаниям. Применение покрытий не вызывало повреждения здоровой кожи, отличалось удобством для больного вследствие эластичности повязок, особенно при локализации раны в области пятки.

Ранозаживляющая паста использовалась у больных с глубокими язвенными дефектами нейро- патического характера. Паста активно очищала рану от некротических масс, способствовала быст- рому заполнению язвенного дефекта грануляциями и переходу к использованию гидроколлоидных перевязочных средств. Пурилон–Гель использован при акральных некрозах у больных с ишемией стопы, а также при глубоких нейропатических  язвенных   дефектах, выполненных гнойно– некротическими массами. Гидрогель применялся 1 раз в 1–2 суток. При использовании Пурилона отмечалось размягчение акральных некрозов, что позволяло проводить поэтапное безболезненное механическое удаление. Отмечено ускорение очищения глубоких ран без местных аллергических реакций.

Выбор средств местного лечения

В связи с большим выбором средств местного лечения на принятие решения может оказывать вли- яние целый ряд факторов. Выбор повязки может определяться глубиной язвы и объемомпораже- ния, существенно осложняет ведение раны наличие поражения костей. Стратегически важным для выбора повязки является фаза раневого процесса и степень экссудации.

Выбор повязки определяется прежде всего ее функцией (табл. 1). Назначение повязки при диабе- тических поражениях стоп должно быть произведено после оценки нейропатического или нейрои- шемического характера язвы. Нейроишемические язвенные дефекты обычно не продуцируют бо- льшое количество экссудата, поэтому повязки с высокой адсорбционной способностью могут пере- сушивать рану и способствовать ее углублению. При наличии инфекции степень экссудации обычно высока, особенно при нейропатических поражениях. Неправильный выбор повязки может вызвать мацерацию кожи и нарушение состояния раны с потенциально серьезными последствиями. Повязка не должна быть громоздкой, так как она не войдет в обувь, либо необходимо снабдить больного специальной лечебной обувью. Кроме того, выбор средства местного лечения будет зависеть от социального положения больного, степени ухода и возможности самообслуживания.