К вопросу о клинике, диагностике и лечении гриппа и ОРВИ

Проблема гриппа, вызванная новым вариантом вируса А (H1N1) California /04/2009./ (т. н. «свиного гриппа»), ее приобретение размаха пандемии. Описание пандемия гриппа H1N1 2009.

К.А. АИТОВ, д.м.н., профессор, Иркутский государственный медицинский университет

Грипп и ОРВИ — одни из важнейших инфекционных заболеваний, регистрируемых в России, — и по эконо­мическим потерям, и по тому ущербу, который они наносят здоровью популяции. В амбулаторной практи­ке врача-терапевта обращаемость по поводу острых респираторных вирусных инфекций составляет около 6% всех посещений, а в период эпидемии она возрастает в 8-10 раз. Своевременная диагностика и назна­чение адекватной терапии может предотвратить развитие заболевания и его осложнений.

Ключевые слова: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, диагностика, лечение, АнвиМакс, Инфлюнет.

Грипп — острое инфекционное заболевание с корот­ким инкубационным периодом, внезапным началом и циклическим течением, которое характеризуется выраженным токсикозом и поражением верхних дыха­тельных путей и легких. Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae) и являют­ся пневмотропными вирусами. Это относительно боль­шие, сферические, реже овальной формы частицы 80-120 нм в диаметре, хотя свежие штаммы могут иметь форму нитей, достигая в длину 4 мкм [1, 3].

Грипп и другие респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее массовыми заболеваниями, которые, по данным многих специалистов, занимают ведущее место в структуре инфекционных болезней и составляют 80-90% всех случаев инфекционной патоло­гии. Если учитывать способность вируса гриппа вызы­вать частые эпидемии и даже пандемии в масштабах всего земного шара, то можно утверждать, что он явля­ется проблемой мирового значения. В период эпидемии в разные годы болеет от 5 до 20% населения. При пан­демиях, когда происходят резкие изменения свойств вируса, заболевает каждый второй человек. В России ежегодно регистрируется более 37 млн больных ОРЗ, в т. ч. и гриппом [2, 4, 6].

Сегодня остро возникла очередная проблема гриппа, вызванного новым вариантом вируса А (H1N1) California /04/2009./ (т. н. «свиного гриппа»), которая приобретает размах пандемии. Это типичная эмерджентная инфекция (от англ. emergency — неожиданно возникший, непредви­денный случай), которая объясняется переходом извест­ного возбудителя на нового хозяина. Пандемия возникла в условиях продолжительной одномоментной циркуля­ции разных серотипов вирусов гриппа A (H3N2), A (H1N1) и разных штаммов вирусов гриппа одного и того же серо­типа с нарастанием активности других респираторных вирусов, микоплазм, хламидий и бактерий [3, 4, 11, 20].

Российские ученые еще в 2004 г. предположили воз­никновение пандемии гриппа, которая, скорее всего, будет вызвана мутацией вируса «птичьего» гриппа (H3N2), который может мутировать в результате объединения с вирусом обычного гриппа, и такая реакция может прои­зойти в организме свиньи. При этом было установлено, что свиньи одинаково легко заражаются вирусами чело­веческого и птичьего гриппа. При одновременном зара­жении этими двумя вирусами происходит реассортация со способностью передаваться от человека к человеку с развитием пандемии [1, 15, 16].

Когда стало ясно, что пандемия гриппа H1N1 2009 не должна привести к катастрофическим уровням заболева­емости и смертности, которые были зарегистрированы при пандемии испанки в 1918 г., в обществе в значитель­ной степени снизилось чувство напряженности. У боль­шинства больных по-прежнему отмечается легкое и неотложненное течение гриппа, однако у части пациен­тов наблюдается тяжелая форма заболевания, которая часто сопровождается развитием быстро прогрессирую­щей пневмонии, дыхательной недостаточности, рефрак­терного шока и в некоторых случаях смерти [18, 19]. Однако показатели заболеваемости в мире на сегодняш­ний день не дают повода для успокоения (табл. 1).

В межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтвержден лабораторно с помощью специфических диагностических тестов, в т. ч. полимеразной цепной реак­цией (ПЦР), выделением вирусной культуры, увеличением в 4 раза титров вирус-нейтрализующих антител [7-9, 13].

Грипп, оказывая вред здоровью человека, снижает защитные силы организма и может быть причиной разно­образных заболеваний верхних и нижних отделов дыха­тельных путей, центральной нервной системы, почек и др. Кроме того, грипп способен обострять течение других сопутствующих заболеваний, что чрезвычайно опасно для людей с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, поджелудочной железы, цен­тральной нервной системы и др. Особенно опасен грипп для людей пожилого возраста и новорожденных [5, 8, 10].

Заболевание всегда начинается остро. Основные про­явления: высокая температура, озноб, сильная головная боль, слезотечение, боль при движении глазных яблок, ломота в мышцах и суставах. На 2-3-й день присоединя­ются катаральные симптомы. Грипп может проявляться и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, жидким учащенным стулом. Выражен­ная интоксикация, бред, галлюцинации, потеря сознания, судороги, повторная рвота являются симптомами тяжело­го течения гриппа и требуют немедленного обращения за медицинской помощью [6, 7, 13, 17].

Тяжелое течение чаще наблюдается у маленьких детей и пациентов с сопутствующими заболеваниями (включая астму, ожирение и беременность), а также у больных с иммуносупрессией, хотя тяжелый грипп может развиться и у людей без явных факторов риска [4, 5, 7]. Лечение таких больных представляет трудную задачу и проводится в отделениях интенсивной терапии.

Катаральные явления в виде ринита или заложенно­сти носа, сухого кашля служат постоянными симптомами гриппа, возникают к концу первых суток и бывают, как правило, умеренно выраженными. Характерна диффуз­ная гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, дужек, задней стенки глотки, у трети больных — с цианотичным оттенком. Трахеит — один из важных симптомов гриппа.

Активация вирусом всей системы протеолиза и повреждение клеток эндотелия капилляров приводит к повышенной проницаемости сосудов, кровоизлияниям и дополнительному повреждению ткани. Вирус, попадая в кровь, вызывает угнетение кроветворения и иммунной системы, развивается лейкопения и другие осложнения [5-7, 9]. Геморрагический синдром, развивающийся при выраженной интоксикации, проявляется в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизи­стых оболочках, микрогематурии.

Диапазон нарушений со стороны нервной системы достаточно широк: от легких функциональных рас­стройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэн-цефалитов. Функциональные расстройства имеются даже при легких формах болезни (вегетативно-сосудистые нарушения, лабильность сосудистого тонуса, внутриче­репная гипертензия).

Картина периферической крови при неосложненном гриппе характеризуется склонностью к лейкопении, кото­рая наиболее выражена на 3-4-й день болезни; отмеча­ется небольшой моноцитоз, эозинопения. Другие показа­тели, как правило, соответствуют нормальным значениям. В случае присоединения осложнений появляется лейко­цитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.

Наиболее частым осложнением гриппа является пнев­мония, причем, как правило, это вторичная бактериальная инфекция (вызванная Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Staphylococcus aureus). Более редко встречает­ся комбинированная инфекция (вирусная и бактериальная пневмония). Первичная вирусная пневмония — это редкое осложнение, характеризующееся высокой смертностью. Она возникает в случае, если грипп вызван вирусом высо­чайшей вирулентности. При этом развиваются «молниенос­ные» смертельные геморрагические пневмонии, продолжа­ющиеся не более 3-4 дней. Истинная первичная гриппоз­ная пневмония может наблюдаться прежде всего у больных, страдающих хроническими заболеваниями сердца и лег­ких, сопровождающимися застойными явлениями в легких.

Другие вторичные бактериальные инфекции, часто возникающие после гриппа — это ринит, синусит, бронхит, отит. Осложнение в виде синдрома Рея встречается прак­тически исключительно у детей (в основном после забо­левания гриппом А) после употребления салицилатов (в т. ч. ацетилсалициловой кислоты) и проявляется силь­ной рвотой, которая может привести к коме в связи с отеком мозга. Осложнения со стороны сердечно-сосуди­стой системы чаще встречаются у лиц пожилого возраста. Может развиться миокардит и перикардит.

После гриппа типа В могут развиться мышечные ослож­нения, выражающиеся в миозите и других мышечных забо­леваниях. Такие осложнения чаще бывают у детей и выра­жаются в мышечных болях в течение нескольких дней.

Парагрипп. Сезонность: конец зимы — начало весны. Характеризуется невысокой лихорадкой, слабовыраженными симптомами токсикоза, поражением дыхательных путей. Одним из основных симптомов служит ларингит, выражающийся болью в горле, сухим грубым кашлем, осиплостью голоса вплоть до афонии.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Сезонность — холодное время года. Начало болезни постепенное, симптомы токсикоза выражены слабо или отсутствуют. Лихорадка обычно невысокая, продолжается от 2 до 7 дней. Типично раннее развитие клинических признаков бронхита.

Аденовирусная инфекция. Сезонность — летне-осенний период. Конъюнктивит — один из важных симптомов, позволяющих дифференцировать аденовирусное заболе­вание от других респираторных инфекций. В отличие от других ОРВИ, сопровождается лимфаденопатией — увели­чением шейных, подчелюстных, иногда медиастинальных или  мезентериальных лимфатических узлов. Аденовирусной инфекции свойствен «ползучий» характер, что определяет длительное, волнообразное течение болезни.

Риновирусная инфекция. Сезонность — осень — зима. Характеризуется преимущественным поражением слизи­стой оболочки носоглотки и легким течением. Инкуба­ционный период — 2-3 дня. С первых часов болезни ведушим симптомом является ринит с обильным сероз­ным отделяемым, который длится от 7 до 14 дней («зараз­ный насморк»).

Коронавирусная инфекция. Сезонность — преимуще­ственно зима — весна. Протекает с выраженным ринитом и поражением нижних дыхательных путей, легким недомо­ганием, нормальной температурой тела. Кишечные формы протекают по типу гастроэнтеритов. Продолжительность болезни — 5-7 дней.

Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ приведена в таблице 2.

Чтобы подтвердить диагноз грипп, необходимо вирусо­логическое исследование с выделением вируса гриппа. Но проводить всем заболевшим дорогостоящие вирусологи­ческие исследования не может позволить себе ни одна страна. Поэтому в амбулаторно-поликлинических условиях в эпидемический по гриппу период всем больным ставят диагноз грипп, а в межэпидемические периоды — ОРВИ.

Лечение. Главной задачей врача амбулаторно-поликлинической сети является раннее обеспечение этиотропной терапии больного в случае оставления его на дому и организация противоэпидемических мероприя­тий. Непременным условием является соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и интоксикации. Через 3 дня после нормализации темпе­ратуры тела и исчезновения интоксикации назначают полупостельный режим.

Для уменьшения интоксикации показано введение достаточного количества жидкости (1 500-1 700 мл/сут). Положительное влияние оказывает одновременное насыщение диеты продуктами, богатыми витаминами С и РР (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимон и др.). В первые дни болезни калорийность рацио­на снижают до 1 600-1 800 ккал/сут. Рекомендуют частый прием пищи (6-7 раз в сутки), преимущественно в жид­ком или хорошо измельченном виде.

Фармакотерапия. Согласно современным взглядам препараты, применяемые для терапии респираторных вирусных инфекций, должны способствовать элиминации возбудителя, стимулировать защитные силы организма и корректировать возникающие в процессе болезни функ­циональные нарушения [4, 10, 11]. Таким требованиям отвечают многие современные препараты. Среди них следует отметить комбинированный противовирусный препарат АнвиМакс и комбинированный антиоксидантный противопростудный препарат Инфлюнет.

АнвиМакс обладает противовирусным, интерфероногенным, жаропонижающим, обезболивающим, антигистаминным и ангиопротекторным эффектами благодаря входящим в его состав лекарственным средствам.

Так, парацетамол обладает обезболивающим и жаро­понижающим действием, он характеризуется высокой абсорбцией и способностью проникать через ГЭБ. Метаболизируется парацетамол в печени путем конъюга­ции с глюкуронидами, конъюгации с сульфатами и окис­ления микросомальными ферментами печени. Выводится почками в виде метаболитов, преимущественно конъюгатов, и только 3% в неизмененном виде. По результатам проведенных клинических исследований T1/2 парацета­мола равен 2,73 ± 0,76 ч. У пожилых пациентов снижается клиренс препарата и увеличивается T1/2.

Аскорбиновая кислота участвует в регуляции окисли­тельно-восстановительных процессов, способствует нор­мальной проницаемости капилляров, свертываемости крови, регенерации тканей, играет положительную роль в развитии иммунных реакций организма, восполняет дефи­цит витамина С. Связывание с белками плазмы составляет 25%. Аскорбиновая кислота легко проникает в лейкоциты, тромбоциты, а затем и во все ткани; наибольшая концен­трация достигается в железистых органах, лейкоцитах, печени и хрусталике глаза; проникает через плацентар­ный барьер. Концентрация аскорбиновой кислоты в лейко­цитах и тромбоцитах выше, чем в эритроцитах и в плазме. Метаболизируется преимущественно в печени в дезоксиаскорбиновую и далее в щавелево-уксусную кислоту и аскорбат-2-сульфат. Выводится почками, через кишечник, с потом в неизмененном виде и в виде метаболитов.

Курение и употребление этанола ускоряют разруше­ние аскорбиновой кислоты (превращение в неактивные метаболиты),резко снижая запасы в организме.Выводится при гемодиализе.

Кальция глюконат как источник ионов кальция предот­вращает развитие повышенной проницаемости и ломко­сти сосудов, обуславливающих геморрагические процес­сы при гриппе и ОРВИ, оказывает противоаллергическое действие (механизм неясен). Около 20% выводится почка­ми, остальное количество (80%) — кишечником.

Римантадин обладает противовирусной активностью в отношении вируса гриппа А. Блокируя М2-каналы виру­са гриппа А, нарушает его способность проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид, ингибируя тем самым важнейшую стадию репликации вирусов. Индуцирует выработку интерферонов альфа и гамма. При гриппе, вызванном вирусом В, римантадин оказывает антитоксическое действие. После приема внутрь почти полностью всасывается в кишечнике. Абсорбция — мед­ленная. Метаболизируется в печени.

Рутозид является ангиопротектором. Уменьшает про­ницаемость капилляров, отечность и воспаление, укре­пляет сосудистую стенку. Тормозит агрегацию и увеличи­вает степень деформации эритроцитов.

Лоратадин — блокатор гистаминовых Н1-рецепторов, предупреждает развитие отека тканей, связанного с высвобождением гистамина.

АнвиМакс взрослым назначают внутрь по 1 пакетику 2-3 раза/сут после еды в течение 3-5 дней (не более 5 дней) до исчезновения симптомов болезни. Либо можно применять комплекс капсул красного и синего цветов, в синей капсуле содержится парацетамол (от приема кото­рого в случае отсутствия температуры можно отказаться), а в красной — все остальные компоненты.

При отсутствии улучшения самочувствия прием препа­рата следует прекратить и обратиться к врачу. Содержимое 1 пакетика следует растворить в половине стакана кипяче­ной теплой воды и выпить сразу после растворения. Перед употреблением раствор нужно размешать.

Инфлюнет — комбинированный препарат, обладаю­щий жаропонижающим, ангиопротекторным, антиконгестивным и антиоксидантным действием. Используется для симптоматического лечения простудных заболева­ний и гриппа, сопровождающихся повышением темпера­туры тела, головной болью, ознобом, заложенностью носа, болями в горле и носовых пазухах.

Инфлюнет, как и АнвиМакс, содержит парацетамол, аскорбиновую кислоту, рутозид, а также янтарную кислоту и фенилэфрин.

Янтарная кислота усиливает биохимические и физио­логические восстановительные процессы. Обладает гепатопротекторным, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием. Активирует энергетические процессы в мито­хондриях, нормализует проницаемость клеточных мембран, является интермедиантом цикла Кребса. В сочетании с лекарственными средствами усиливает их положительное действие и уменьшает проявления токсических эффектов.

Фенилэфрин стимулирует постсинаптические α-адренорецепторы, уменьшает отек и гиперемию слизистой обо­лочки носа, восстанавливает свободное дыхание, понижа­ет давление в параназальных полостях и среднем ухе.

Препарат Инфлюнет принимают внутрь, после еды через 4-6 ч, но не более 4 раз/сут в течение 3 дней. Максимальная суточная доза — 4 пакетика (8 капсул).

Содержимое одного пакетика необходимо растворить в 1 стакане кипяченой горячей воды и принимать в горя­чем виде. Перед применением раствор размешать. Если в течение 3 дней после начала приема препарата не насту­пит улучшения самочувствия, следует прекратить прием препарата и обратиться к врачу. При применении в реко­мендованных дозах и продолжительности препарат хорошо переносится, побочные эффекты развиваются крайне редко. Длительность применения препарата без консультации врача не должна превышать 3 дней.

Таким образом, своевременное применение комбини­рованных препаратов этиопатогенетического (АнвиМакс) и симптоматического (Инфлюнет) действия позволяет избежать осложнений гриппа и ОРВИ и ограничить про­текание заболевания легкой формой.

На правах рекламы

Ознакомьтесь с инструкцией

ЛИТЕРАТУРА

1. Грипп и другие ОРВИ. Под ред. проф. В.П. Малого, проф. В.П. Андрейчина. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2012.
2. Дворецкий Л.И. Лечение больных острыми респираторными заболеваниями: есть ли аль­тернатива полипрагмазии? Consilium Medicum, 2008, 10(10).
3. Деева Э.Г. Грипп. На пороге эпидемии: Рук-во для врачей. М.: Издат. группа Геотар-Медиа, 2008.
4. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В. Современные средства терапии наиболее распространен­ных вирусных инфекций. Consilium Medicum, 2010, 1.
5. Зайцев А.А. Лечение острых респираторных вирусных инфекций. Лечащий врач, 2008, 8: 10-12.
6. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Грипп: диа­гностика и лечение. РМЖ, 2008, 16(8): 1494­1502.
7. Жданов К.В., Львов Н.И., Жабров С.С. и др. Клиническая характеристика гриппа А/ California/07/2009 (H1N1) у лиц молодого возраста В сб.: Развитие научных исследова­ний и надзор за инфекционными заболева­ниями: Мат. междунар. конф. СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2010, 59.
8. Жданов К.В., Карпов А.В., Львов Н.И. и др. Клинический случай тяжелой формы гриппа А(H1N1). Журн. инфекцион. патологии, 2010, 2(3): 28-31.
9. Киселев О.И. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профи­лактика, диагностика и терапия. Под ред. О.И. Киселева. СПб., 2003: 245.
10. Лыткина И.Н., Малышев Н.А. Профилактика и лечение грипп и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологиче­ски значимых групп населения. Лечащий врач, 2010, 10: 66-69.
11. Методические рекомендации по лечению больных тяжелой формой гриппа H1N1 (опыт работы СПб ГУЗ Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина). Под ред. А.Г Рахмановой. СПб., 2009.
12. Романцов М.Г., Киселев О.И., Сологуб Т.В. Этиопатогенетическая фармакотерапия ОРВИ и гриппа. Лечащий врач, 2011, 2: 92-96.
13. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 06.08.2012 №43 «О мероприятиях по профи­лактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в эпидсезоне 2012-2013 годов» (зарегистрировано в Минюсте России 16.08.2012 рег.№25194).
14. Якимова С.С. Стратегия противовирусной терапии при гриппе как лечение и профилак­тика тяжелых осложнений: обзор результатов клинических исследований препарата Арбидол. Consilium Medicum, 2010, 12: 4.
15. Baker MG, Wilson N, Huang QS, et al: Pandemic influenza A (HlNl)v in New Zea land: The expe­rience from April to August 2009. Euro Surveill, 2009, 14: pii-19319.
16. Centers for Disease Control and Prevention: Hospitalized patients with novel influenza A (H1N1) virus infection-California, April-May, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58: 536-541.
17. Centers for Disease Control and Prevention: Hospitalized patients with novel influenza A (H1N1) virus infection-California, April-May, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58: 536-541.
18. Centers for Disease Control and Prevention: 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infec­tions — Chicago, Illinois, April-July 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58: 913-918.
19. Centers for Disease Control and Prevention: Surveillance for pediatric deaths associated with 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection — United States, April-August 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58: 941­947.
20. World Health Organization: Human infection with pandemic A(H1N1) influenza virus: Clinical observations in hospitalized patients, Americas, July 2009 — update. Wkly Epidemiol Rec, 2009, 84: 305-308.