Внебольничная пневмония

зав. кафедрой внутренних болезней

№2 Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Пневмония является важной медико-социальной проблемой, что определяется высокой распространен­ностью, смертностью, значительными финансовыми по­терями при данном заболевании. Она остается одной из наиболее частых причин обращения к врачу.

Прошло около 10 лет после создания первого кли­нического руководства Европейского респираторно­го общества по инфекции нижних дыхательных путей. Новое руководство увидело свет в 2005 году. В Украи­не программа диагностики и лечения пневмонии регла­ментирована приказами МЗ № 499 от 28.10.2003г. и № 128 от 19.03.2007г. Основную массу больных составляют пациенты с внебольничной пневмонией (ВП).

Диагностика ВП основана на особенностях клиники: острое начало, кашель с мокротой, притупление пер­куторного звука (редко выявляется до 10-30%), очаг ослабленного везикулярного иди бронхиального дыха­ния, мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации. Обя­зательным исследованием считается рентгенография органов грудной клетки, иначе диагноз остается нео­пределенным.

Этиологическим фактором ВП выступают S. pneu­moniae (пневмококк), H.influenzae (гемофильная палоч­ка), золотистый стафилококк, реже моракселла. У 30-50% больных не удается выявить возбудителя пневмонии (в мокроте, гемокультуре, плевральной жидкости), в свя­зи с чем назначение микробиологического исследова­ния считается нецелесообразным в практике семейно­го, общепрактикующего врача. Выбор антибиотика (АБ) является эмпирическим с учетом тяжести течения ВП, наличия сопутствующих заболеваний и модифициру­ющих факторов. Последние влияют на риск появления отдельных возбудителей ВП у взрослых. Факторами, ко­торые ассоциируются с большей вероятностью участия антибиотикорезистентных штаммов S.pneumoniae, яв­ляются возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 месяцев, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания, множественные со­путствующие заболевания внутренних органов. Появ­ление грамотрицательных энтеробактерий могут обу­словить сопутствующие сердечно-сосудистые и брон­холегочные заболевания, множественные сопутствую­щие заболевания внутренних органов, антибактериаль­ная терапия по поводу других заболеваний, пребыва­ние в доме для людей преклонных лет. Этиологическая значимость P. aeruginosa возрастает при «структурных» заболеваниях легких (бронхоэктазы, муковисцидоз), ка­хексии, длительном лечении глюкокортикоидами, тера­пии антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней за последний месяц.

Течение ВП может быть легким, средней тяжести (четких критериев их различия нет) или тяжелым. В пер­вых двух случаях возможно амбулаторное лечение. В последнем варианте обязательна госпитализация в стационар или даже в отделение интенсивной терапии, чтобы снизить до минимума риск летального исхода. В Украине при госпитализации больного учитываются и социально-экономические факторы, невозможность ухода в домашних условиях.

Лечение ВП в амбулаторных условиях представле­но в таблице. В качестве начальной терапии у больных с нетяжелым течением ВП при отсутствии сопутствующих заболеваний и модифицирующих факторов рекоменду­ется амоксициллин. Данный препарат эффективен в от­ношении основных внеклеточных возбудителей ВП, его биодоступность не зависит от приема пищи. Продолжи­тельность лечения 3-5 дней после падения лихорадки и улучшения состояния (общий курс до 10 дней). Темпе­ратура тела 37,50 С не является противопоказанием для отмены АБ.

При атипичной ВП препаратами первого выбора яв­ляются макролиды II поколения (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин) либо доксициклин (груп­па тетрациклина). Продолжительность лечения 10-14 дней.

При нетяжелом течении ВП у больных с сопутствую­щими заболеваниями и/или модифицирующими факто­рами назначают амоксициллин с клавулановой кисло­той или цефуроксим аксетил.

Если в качестве препарата выбора выступает амок­сициллин или макролиды, то цефалоспорины П-Ш поко­ления, фторхинонолы можно отнести к альтернативным АБ. Но предпочтительность не предполагает большей (или меньшей) эффективности.

Тяжелые формы ВП являются показанием для на­значения амоксициллина с клавулановой кислотой, но с парентеральным введением, либо цефалоспоринов II-III поколения (клафоран, цефтриаксон, цефотаксим) в комбинации с макролидами. Другая группа препаратов 1-го выбора фторхинолоны III-IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин). Их приме­няют при подозрении на грамотрицательную этиоло­гию и атипичные микроорганизмы с тяжелым течени­ем заболевания. Продолжительность парентерального введения препаратов 3-5 дней. При улучшении состо­яния возможен перевод на пероральный прием до кон­ца курса лечения (ступенчатая терапия).

При лечении больных с наличием риска инфици­рования P. aeruginosa следует внутривенно назначить антипсевдомонадный цефалоспорин III-IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с амногликозидом и левофлоксацином (ципрофлоксацином). В качестве альтернативной терапии в данной ком­бинации фторхинолон заменяют макролидом.

Во всех случаях тяжелого течения пневмонии важ­ное значение имеет санация гнойных органов (плев­рит, абсцесс легкого), контроль за полостью рта(!), под­держание правил асептики и антисептики, проветрива­ние помещений, где находятся больные даже без пнев­монии.

Рекомендации по антибактериальной терапии сле­дующие: как можно более раннее начало лечения (в первые 4 часа от постановки диагноза), при амбулатор­ном лечении монотерапия и пероральный прием пре­парата, оценка эффективности терапии через 48-72 часа, при отсутствии положительных сдвигов необходи­ма смена АБ и пересмотр диагноза.

Применение в комплексной терапии ВП витаминов, антигистаминных, биогенных стимуляторов признается нецелесообразным.

Литература

1. «Общая врачебная практика по Дж.Нобелю». Прак­тика. Москва. 2005. Р.Липчик «Пневмонии» стр. 636-652.
2. «Стан здоров’я населення України та забезпечення надання медичної допомоги». (Аналітично-статистичний посібник). Київ, 2007, 97 с.
3. Task Force Report. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Respiratiry Society. Eur.Respir.J. 1998, 11: 986-991.
4. Guidelines for the management of adult with lower respiratory tract infections. Eur.RespirJ. 2005, 26: 1138­1180.
5. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007р. «Про затверження кліничних протоколів надання медичної до­помоги за спеціальністю „Пульмонологія»».
6. Ю.І. Фещенко, О.Я. Дзюблик. Антибактеріальна терапія хворих на госпітальну пневмонію в стаціонарних умовах. Укр. пульм. ж., 2006, №2, С. 5-8.