Изучение влияния высоких доз омега-3-ПНЖК (4 г/сут) на частоту желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов в острый период инфаркта миокарда (первые 7 дней). Результаты проведенных исследований.
Нурбаев Т.А., Никишин А.Г., Пирназаров М.М., Якуббеков Н.Т., Абдуллаева С.Я., Хасанов М.С. Республиканский специализированный центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан
Резюме. Проведенное исследование показало, что первые сутки острого инфаркта миокарда характеризуются наличием желудочковых нарушений ритма сердца различных градаций. Высокие дозы омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (4 г/сут) уже на ранних сроках госпитализации оказывают антиаритмическое действие.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, желудочковые нарушения ритма сердца, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, высокие дозы.
Более чем 2/3 летальных случаев при остром инфаркте миокарда (ОИМ) развивается за счет фибрилляции желудочков (ФЖ) у пациентов с наличием желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНРС) высоких градаций (политопная, групповая, парная и ранняя желудочковая экстрасистолия)[1, 9]. На сегодняшний день достаточно актуальным является изучение применения омега-3полиненасыщенных жирных кислот (омега-3-ПНЖК) в интенсивной кардиологии. В многочисленных исследованиях было доказано гиполипидемическое, противовоспалительное, антиагрегантное действие [4]. Также было показано, что применение высокоочищенных омега-3-ПНЖК (1 г/сут) снижало риск внезапной смерти на 45%, приводило к снижению риска смерти от всех причин, нефатального инфаркта миокарда и нефатального мозгового инсульта на 16% [3, 8]. Однако во все эти исследования были включены либо больные, уже перенесшие ОИМ [8], либо пациенты со стабильными формами ишемической болезни сердца. Характерно также различие в применяемых дозах препарата, колеблющихся от 1 до 2–3 г/сут, что в конечном итоге сказывалось на длительности терапии и полученном результате [3, 6, 10].
Цель исследования – изучение влияния высоких доз омега-3-ПНЖК (4 г/сут) на частоту желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов в острый период инфаркта миокарда (первые 7 дней).
Материалы и методы
В исследование были включены 93 пациента (73 мужчины и 20 женщин), поступивших в стационар с диагнозом ОИМ в течение 48 ч от начала заболевания. Все больные при поступлении были разделены на две группы: пациенты контрольной группы (n = 40) получали стандартную терапию ОИМ, пациенты основной группы (n = 53) дополнительно с первых суток (при отсутствии противопоказаний) получали препарат омега-3-ПНЖК – Омакор («Abbot», США) в дозе 4 г/сут. Для выявления ЖНРС всем больным на 1-е и 7-е сутки госпитализации проводили суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, оценку полученных данных проводили при помощи компьютерной программы CardioSens+ v3.0 (ХАИ-Медика, Украина). Изучалось влияние курсовой терапии на среднее количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) I–IV Б классов (одиночные, парные, групповые, эпизоды аллоритмии) по классификации B. Lown и M. Wolf 1971 г., а также динамика среднего количества ЖЭ I–IV Б классов в субгруппах пациентов с частой (более 30 в час) и редкой (до 30 в час) ЖЭ и пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ). Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы «Биостатистика v4.03» с использованием t-критерия Стьюдента и 95%-ного доверительного интервала (95% ДИ – нижняя-верхняя границы значений) для количественных показателей. Значения отношения шансов (ОШ) и 95% ДИ рассчитывали с применением логистической регрессии. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
По основным клинико-демографическим показателям обе группы были сопоставимы. Средний возраст пациентов обеих групп составил 56,6 ± 1,75 (медиана – 56 лет) и 56,3 ± 1,0 (медиана – 57 лет) соответственно. Среди больных основной группы было достоверно больше мужчин – 88,7% против 65,0% (95% ДИ 1,45–12,3), р = 0,01. По частоте ОИМ в зависимости от места локализации и наличия зубца Q группы статистически значимо не различались. Сахарный диабет 2-го типа встречался у одинакового числа пациентов в изучаемых группах – 13 (32,5%) и 13 (24,5%) соответственно. Случаи повторного ОИМ наблюдались у 10 (25,0%) и 9 (17,0%) больных контрольной и основной групп соответственно.
Исходно основная группа имела недостоверно большее (р = 0,32) количество пациентов с наличием ЖНРС различной градации – 43 (81,1%) против 22 (55%) в контрольной группе, а также более высокий уровень среднего количества ЖЭ (табл. 1). Однако на фоне терапии динамика изменений среднего количества ЖЭ в обеих группах была различной. В контрольной группе пациентов на фоне стандартной терапии к 7-м суткам не наблюдалось снижения среднего количества ЖЭ всех градаций; напротив, отмечался недостоверный рост среднего количества одиночных ЖЭ и частоты эпизодов аллоритмии (незначимое увеличение количества парных и групповых ЖЭ, а также сохранение пароксизмов ЖТ), что требовало назначения в дальнейшем антиаритмических препаратов.
Таблица 1. Динамика ЖНРС в группах исследования на фоне терапии
| Вид ЖНРС | Контрольная группа,n = 40 | Основная группа, n =53 | Р 1–2 | ||||
| до ле-чения | Р 1 | послелечения | долечения | Р 2 | послелечения | ||
| ЖЭ одино-чная | 75,3 ±44,9 | 0,60 | 141,8 ±117,2 | 409,6 ±63,4 | 0,000 | 165,0 ±24,0 | 0,19 |
| ЖЭ парная | 4,33 ±2,79 | 0,91 | 4,67 ±1,45 | 30,0 ±10,7 | 0,02 | 3,43 ±1,13 | 0,07 |
| ЖЭ групповая | 1,0 | нд | 1,5 ± 0,5 | 4,33 ±1,35 | 0,03 | 1,29 ±0,29 | 0,71 |
| ЖЭ алло-ритмия | 11,0 ±7,21 | 0,37 | 98,0 ±96,0 | 227,3 ±36,6 | 0,000 | 14,3 ±9,40 | 0,12 |
| ЖТ | 1,2 ± 0,2 | нд | 1,5 ± 0,5 | 1,63 ±0,37 | нд | 1,0 | нд |
П р и м е ч а н и е: Р 1 – достоверность в первой группе, Р 2 – достоверность во второй группе, Р 1–2 – достоверность между группами, нд – не достоверно.
В основной группе больных к 7-м суткам госпитализации, несмотря на более высокий уровень ЖНРС, удавалось достичь значимого и достоверного снижения как количества одиночных ЖЭ – с 409,6 ± 63,4 до 165,0 ± 24,0 (р = 0,000), так и парных ЖЭ – с 30,0 ± 10,7 до 3,43 ± 1,13 (р = 0,02), групповых ЖЭ – с 4,33 ± 1,35 до 1,29 ± 0,29 (р = 0,03), эпизодов аллоритмии ЖЭ – с 227,3 ± 36,6 до 14,3 ± 9,40 (р = 0,000), а также недостоверному снижению пароксизмов ЖТ (с 1,63 ± 0,37 до 1,0). Аналогичные изменения наблюдались в обеих исследуемых субгруппах. В субгруппе пациентов с редкой ЖЭ (до 30 в час) не наблюдалось положительной динамики на фоне стандартной терапии (табл. 2), отмечалось недостоверное снижение эпизодов аллоритмии ЖЭ (р = 0,22). В отличие от этого среди пациентов, дополнительно принимавших омега-3-ПНЖК в дозе 4 г/сут, наблюдалось достоверное уменьшение количества как одиночных ЖЭ – с 9,76 ± 0,67 до 7,74 ± 0,30 (р = 0,007), так и парных ЖЭ – с 30,0 ± 10,7 до 3,43 ± 1,13 (р = 0,02). Значимых изменений количества эпизодов аллоритмии не было (р = 0,21).
Таблица 2. Динамика ЖНРС на фоне терапии в субгруппе пациентов с редкой ЖЭ (до 30 в час)
| Виды ЖНРС | Контрольная группа,n = 40 | Основная группа, n =53 | Р 1–2 | ||||
| до ле-чения | Р 1 | послелечения | долечения | Р 2 | послелечения | ||
| ЖЭ одиночная≤30 в час | 5,23 ±1,13 | 0,96 | 5,33 ±1,42 | 9,76 ±0,67 | 0,007 | 7,74 ±0,30 | 0,43 |
| ЖЭ парная ≤30в час | 4,33 ±2,79 | 0,91 | 4,67 ±1,45 | 30,0 ±10,7 | 0,02 | 3,43 ±1,13 | 0,07 |
| ЖЭ аллоритмия ≤30 в час | 11,0 ±7,21 | 0,22 | 2,0 ± 1,0 | 4,17 ±2,07 | 0,21 | 5,0 ± 2,0 | 0,77 |
Примечание: Р 1 – достоверность в первой группе, Р 2 – достоверность во второй группе, Р 1–2 –достоверность между группами.
В субгруппе пациентов с частой ЖЭ (более 30 в час) отмечалось не только значимое и достоверное снижение среднего количества ЖЭ на фоне приема высоких доз Омакора – с 863,9 ± 96,2 до 617,3 ± 79,0 (р = 0,05), но и полное отсутствие эпизодов желудочковой аллоритмии и парных ЖЭ уже к 7-м суткам терапии (табл. 3).
Таблица 3. Динамика ЖНРС на фоне терапии в субгруппе пациентов с частой ЖЭ (более 30 в час)
| ВидыЖНРС | Контрольная группа, n= 40 | Основная группа, n =53 | Р 1–2 | ||||
| до лече-ния | Р 1 | послелечения | до лече-ния | Р 2 | послелечения | ||
| ЖЭ одиночная ≥30 в час | 229,4 ±135,4 | 0,71 | 346,5 ±288,6 | 863,9 ±96,2 | 0,05 | 617,3 ±79,0 | 0,57 |
| ЖЭ пар-ная ≥30 в час | – | – | – | 111,3 ±44,4 | – | 0 (нет) | – |
| ЖЭ алло-ритмия ≥30в час | – | – | 290 | 562,0 ±278,9 | – | 0 (нет) | – |
П р и м е ч а н и е: Р 1 – достоверность в первой группе, Р 2 – достоверность во второй группе, Р 1–2 – достоверность между группами.
Статистика смертности в экономически развитых странах показала, что до 80% внезапных смертей связаны с фибрилляцией желудочков, развившейся на фоне ЖНРС высоких градаций (II–V классов по Lown–Wolf) [5]. Исследования в области омега-3-ПНЖК показали прямое стабилизирующее действие омега-3-ПНЖК на миокард. Кроме того, омега-3-ПНЖК повышают порог фибрилляции миокарда желудочков [11, 13].
В многочисленных исследованиях у пациентов с инфарктом миокарда и стабильными формами ишемической болезни сердца были доказаны различные эффекты применения омега-3-ПНЖК, в том числе антиаритмический. У больных с желудочковой экстрасистолией (не менее 2000 ЖЭ в сутки по данным холтеровского мониторирования) омега-3-ПНЖК показали несомненный антиаритмический эффект [12]. На фоне приема концентрата омега-3 ПНЖК у 44% пациентов количество ЖЭС уменьшилось на 70% и более (в контрольной группе – только у 15% больных). Крупные наблюдения, такие как DART и GISSI-Prevenzione, однозначно продемонстрировали снижение риска внезапной аритмической смерти, в том числе у пациентов высокого риска.
Необходимо отметить, что подавляющее большинство антиаритмических препаратов может обладать проаритмогенным эффектом [2]. Однако в различных исследованиях омега-3-ПНЖК в различных дозах не продемонстрировали наличие проаритмогенного эффекта, в связи с чем использование их в острый период инфаркта миокарда доказанно безопасно.
Для достижения раннего антиаритмического эффекта (на фоне стандартной терапии включающей ?-адреноблокаторы и без применения антиаритмических препаратов) нами была поставлена цель изучить антиаритмические эффекты применения высоких дозы (4 г/сут) омега-3-ПНЖК в острый период инфаркта миокарда (первые 7 дней). В проведенном нами исследовании однозначно доказан антиаритмический эффект высоких доз омега-3-ПНЖК в виде значимого уменьшения ЖЭ в группе пациентов, принимавших Омакор: количество одиночных ЖЭ снизилось с 409,6 ± 63,4 до 165,0 ± 24,0 (р = 0,000); парных ЖЭ – с 30,0 ± 10,7 до 3,43 ± 1,13 (р = 0,02); групповых ЖЭ – с 4,33 ± 1,35 до 1,29 ± 0,29 (р = 0,03). Аналогичные данные были получены также и в субгруппах пациентов с ЖЭ ≥30 в час (частой) и ЖЭ ≤30 в час (редкой). В контрольной группе пациентов, получавших стандартную терапию, подобной динамики не наблюдалось. Необходимо отметить, что ни у одного больного, принимавшего Омакор, не было отмечено побочных эффектов. В связи с полученными данными мы считаем практически обоснованным применение омега-3-ПНЖК в дозе 4 г/сут в острый период инфаркта миокарда.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Дощицин В.Л., Захаров В.Н. // Кардиология. – 1983. – Т. ХХХIII, № 5. – С 5–8.
2. Шубик Ю.В. // Вестн. аритмологии. – 2002. – № 26. – С. 43–48.
3. Albert C.M., Campos H., Stampfer M.J. et al. // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 346, N 15. – P. 1113–1118.
4. Burr M.L., Fehily A.M., Gilbert J.F. // Lancet. – 1989. – Vol. 334. – P. 757–761.
5. Charnock J.S. // Karger, Basel. – 1991. – Vol. 66. – P. 278–291.
6. Cliristensen J., Skou H., Fog L. et al. // Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 651–657.
7. Fouchard S. // Sem. Hop. Paris. – 1983. – Vol. 59, N 37/38. – P. 2633–2635.
8. GISSI – Prevenzione Investigators. Results of the GISSI-Prevenzione trial // Lancet. – 1999. – Vol.354. – P. 447–455.
9. Goldstein S., Bayes-de-Luna A., Gumdo-Soldevila J. Sudden cardiac death. – Armonk: Futura, 1994. –343 p.
10. Hudson M.P., Christenson R.H., Newby L.K. // Clin. Chim. Acta. – 1999. – Vol. 284, N 2. – P. 223–237.
11. Leaf A., Xiao Y., Kang J., Billman G. // J. Membr. Biol. – 2005. – Vol. 206, N 2. – P. 129–139.
12. Sellmayer A., Witzgall H., Lorenz R.L. et al. // Am. J. Cardiol. – 1995. – Vol. 76. – P. 974–976.
13. Xiao Y.F., Sigg D.C., Leaf A. et al. // J. Membr. Biol. – 2005. – Vol. 206, N 2. – P. 141–154.
Медицинские новости. – 2013. – №10. – С. 67-69.
Комментировать