Влияние статинов на функцию почек у больных с кардиоренальным синдромом

Уровень креатинина в плазме крови и скорость клубочковой фильтрации. Кардиоренальный синдром как повышение скорости клубочковой фильтрации и снижениею уровня креатинина в плазме крови. Применение статинов при  кардиоренальном синдромом   в  качестве  вторичной  профилактики  сердечнососудистых заболеваний у всех пациентов с хронической болезнью почек, независимо от липидного профиля.

Минасян А.М., Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци

Резюме. Обследованы 122 пациента с кардиоренальным синдромом (КРС), 43 из которых получали терапию статинами. Определялись уровень креатинина в плазме крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Выявлено, что статинотерапия у больных с КРС способствует повышению СКФ и снижению уровня креатинина в плазме крови. Применение статинов можно считать обоснованным  при  КРС  и  рекомендовать  их  в  качестве  вторичной  профилактики  сердечнососудистых заболеваний у всех пациентов с хронической болезнью почек, независимо от липидного профиля. Требует дальнейшего уточнения вопрос влияния статинов на СКФ и уровень креатинина в плазме крови при различных вариантах КРС, что будет способствовать их целенаправленному применению у данной категории больных.

Ключевые слова: кардиоренальный синдром, хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность, статины, лечение, профилактика.

Summary. 122 patients with cardiorenal syndrome (CRS) were examined, 43 of which had statin treatment. The level of creatinine in blood and glomerular filtration rate (GFR) were determined. It is defined that statin treatment in patients with CRS leads to increase of GFR and decrease of creatinine in blood. Statin treatment is consider efficient and they can be used as a secondary prevention of cardiovascular events in patient with chronic kidney diseases. Further research is needed for determining statin influence on GFR and the level of creatinine in blood in different types of CRS, which will allow their usage in such patients. Keywords:  cardiorenal  syndrome,  chronic  kidney  disease,  chronic  heart  failure,  statins,  treatment, prevention.

Устранение нарушений обмена липопротеидов представляет собой один из наиболее эффективных подходов к увеличению продолжительности жизни представителей общей популяции [4]. Терапевтическое воздействие на дислипопротеидемию приобретает еще большее значение у пациентов с кардиоренальным синдромом (КРС) [9, 32]. Именно у этой категории больных назначение антигиперлипидемических препаратов может позволить не только снизить риск сердечно-сосудистых осложнений [11, 29], но и замедлить формирование нефросклероза и хронической почечной недостаточности (ХПН) [5, 47].

Хроническая болезнь почек (ХБП) способствует артериальной гипертензии (АГ) и дислипидемии, что приводит к прогрессированию ХПН. Более того, АГ, дислипидемия и сахарный диабет вместе взятые являются факторами риска развития дисфункции эндотелия и прогресса атеросклероза [22]. Следовательно, больные с ХПН подвержены большему проценту смертности и заболеваемости в результате сердечно-сосудистой патологии [22]. Около 50% пациентов с терминальной стадией болезни почек умирают от сердечно-сосудистых осложнений [49] и кардиоваскулярная смертность у них в 15–30 раз выше, чем в общей популяции [37].

Статины благоприятно влияют на почечную гемодинамику [26], регулируют эндотелиальную дисфункцию [35], пролиферацию мезангиальных клеток [27], оказывают противовоспалительное [40] и иммуномодулирующее действие [36]. Анализ ряда клинических исследований установил, что липидснижающая терапия обладает ренопротективными свойствами, способствуя сохранению клубочковой фильтрации, уменьшению протеинурии и торможению прогрессирования почечного поражения [1, 6,14, 20, 23, 25, 31, 34, 41, 42, 50]. Однако J. Atthobari et al. отмечают, что статины не оказывают никакого влияния на альбуминурию [12], отрицательно влияют на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [21, 48], а их высокая доза может вызвать протеинурию [7].

Рандомизированные исследования Die Deutsche Diabetes Dialyse [51] и AURORA [24] также не выявили у диализных больных преимущества терапии статинами, отметив лишь на 8% и 4% соответственно уменьшение кардиоваскулярной смертности, нефатальных случаев инфаркта миокарда и инсульта. Группа SHARP [18] указала на положительный эффект статинов как у додиализных пациентов  с  ХБП,  так  и  у  находящихся  на  гемодиализе,  отметив  уменьшение  количества  сердечнососудистых катастроф на 17%, что свидетельствует о безопасности и хорошей переносимости высоких доз статинов у больных с ХБП [12].

Цель исследования – выявление значения статинов в уменьшении риска кардиоваскулярных осложнений как при ХБП, так и при КРС.

Материалы и методы

Обследованы 122 пациента с КРС 1-го, 2-го, 4-го типов, 43 (группа 1) из которых получали липидснижающую терапию статинами, остальные 79 больных (группа 2) находились на стандартном лечении. У пациентов определялись уровень креатинина в плазме крови и СКФ. Клинико-лабораторные показатели между двумя группами до и после лечения статинами оценивались методом t-критерия Стьюдента с помощью программы SPSS 16.0 для количественных показателей. Статистически достоверным считался показатель р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов исследования показал, что в группе пациентов, получающих дополнительную терапию статинами (группа 1), отмечается статистически достоверное снижение уровня креатинина за период лечения (182,25 ± 14,50 мкмоль/л – 145,63 ± 10,0 мкмоль/л, р < 0,01). У больных, получающих стандартную терапию (группа 2), также выявлено снижение уровня креатинина (191,73 ± 10,58 мкмоль/л – 160,35 ± 8,55 мкмоль/л), что тоже находится в пределах статистической достоверности (р < 0,01). При сравнении уровня креатинина после статинотерапии со значением креатинина после стандартного лечения отмечено достоверное снижение этого показателя (р < 0,05). Уровень клубочковой фильтрации почек повышается за период наблюдения как в группе больных, получавших терапию статинами (36,74 ± 2,31 мл/мин – 49,25 ± 3,62 мл/мин), так и находящихся  на стандартном лечении (37,07 ± 1,7 мл/мин – 48,28 ± 2,35 мл/мин, р < 0,01). Сравнение величины СКФ в двух группах также выявляет статистически достоверное улучшение этого показателя (р < 0,01).

Таким образом, дополнительная фармакотерапия статинами у больных с КРС способствует повышению СКФ, а также невыраженному, но статистически достоверному снижению уровня креатинина в плазме крови, что, по-видимому, является следствием улучшения клубочковой функции почек. Среди методов профилактики и лечения КРС, наряду с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [28], ?-блокаторов [28], антианемических препаратов [46] и диуретиков [43], актуальны и рекомендуются рядом рандомизированных исследований статины [29] – препараты, которые регулируют функциональное состояние как сердца, так и почек, и которые остались неиспользованными в попытке предотвратить КРС. Авторы вышеуказанных исследований отмечают у больных, леченных статинами, меньше случаев с острым коронарным синдромом (1-й тип КРС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (2-й тип КРС), ХБП (4-й тип КРС), так как терапия ингибиторами 3-гидрокси-3-метил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы замедляет прогрессирование повреждения почек, а в ряде случаев приводит к его обратному развитию [16].

Депозиция определенных фракций липопротеидов в структурах почечной ткани, особенно в мезангиоцитах и подоцитах, способствует гломерулярному и интерстициальному артериолосклерозу [3,39]. Следствием дисфункции эндотелиоцитов почечных клубочков является продукция ими профиброгенных хемокинов и факторов роста [38], что приводит к прогрессированию фиброза почечной ткани, в том числе тубулоинтерстиция, фибротической трансформации которого сегодня придают решающее значение в формировании ХПН [2].

Назначение  статинов  при  хронических  прогрессирующих  нефропатиях  обосновано  результатами экспериментальных и клинических исследований [17, 52, 53], которые свидетельствуют о том, что присоединение статинов к препаратам, обладающим нефропротективным действием, повышает их эффективность. Вместе с тем монотерапия статинами также оказывает защитное действие на почки, что показано на экспериментальной модели гломерулонефрита, где симвастатин на 70% уменьшает нежелательную пролиферацию клеток почечного клубочка [52]. Исследование NICE рекомендует статины в качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у всех пациентов с ХБП независимо от липидного профиля [33, 47], а A. Andrew предлагает целенаправленное лечение многочисленных факторов риска и исправление образа жизни больных с 4-м типом КРС, что приведет к замедлению прогресса этого синдрома [8].

Гетерогенная патофизиология КРС делает его лечение сложной задачей. До настоящего времени нет единой, гарантирующей успех терапии КРС, ввиду того, что каждый пациент имеет уникальный анамнез, факторы риска развития и сочетанные заболевания. Немаловажное значение имеет отсутствие исследований у больных с сочетанной ХСН и нарушенной функцией почек, поскольку большинство работ проводилось в популяции с относительно сохранной функцией почек. И наконец, серьезной проблемой в лечении КРС является развитие резистентности к диуретикам, инотропным средствам, что диктует необходимость нового терапевтического подхода, который включает раннюю диагностику КРС, раннее и продолжительное лечение пациентов с ХСН и ХБП, что приведет к сохранению функции почек [30].

Исходя из вышесказанного и результатов собственных наблюдений, применение статинов можно считать обоснованным при КРС, где они оказывают нефропротективное действие и способствуют снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Требует дальнейшего уточнения вопрос влияния статинов на СКФ и уровень креатинина в плазме крови при различных клинико-патогенетических вариантах КРС, что будет способствовать обоснованию их применения у этого контингента больных.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Шаварова Е.К. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –2007. – Т. 6, № 2. – С. 105–112.

2. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Кутырина И.М. и др. // Терапевт. архив. – 2002. – № 6. – С. 5–11.

3. Смирнов А.В. // Нефрология. – 1998. – Т. 2, № 3. – С. 76–83.

4. Фомин В.В., Гирина С.С. // Consilium Medicum. – 2010. – Т. 12, № 5. – С. 105–109.

5. Abhishek D., Jawahar L.M. // Published online: 30 October 2010. – Springer Science + Business Media, LLC, 2010.

6. Agarwal R. // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 97. – P. 748–755.

7. Agarwal R. // J. Am. Soc. Nephrol. – 2004. – Vol. 15. – P. 2502–2503.

8. Andrew A. House // Semin. Nephrol. – 2012. – Vol. 32. – P. 40–48.

9. Athyros V.G., Katsiki N., Tziomalos K. et al. // Open Cardiovasc. Med. J. – 2011. – Vol. 5. – P. 226–230.

10. Athyros V.G., Mikhailidis D.P., Papageorgiou A.A. et al. // J. Clin. Pathol. – 2004. – Vol. 57. – P. 728–734.

11. Athyros V.G., Mitsiou E.K., Tziomalos K. et al. // Expert Opin. Pharmacother. – 2010. – Vol. 11. – P.723–730.

12. Atthobari J., Brantsma A.H., Gansevoort R.T. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2006. – Vol. 21. –P. 3106–3114.

13. Baber U., Toto R.D., de Lemos J.A. // Am. Heart J. – 2007. – Vol. 153, N 4. – P. 471–477.

14. Baigent C., Landray M., Warren M. // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. – 2004. – Vol. 13, N 6. – P. 601–605.

15. Bianchi S., Grimaldi D., Bigazzi R. // Contrib. Nephrol. – 2011. – Vol. 171. – P. 143–150.

16. Cases A., Coll E. // Kidney Int. – 2005. – Vol. 99, Suppl. – P. S87–S93.

17. Christensen M., Su A.W., Snyder R.W. et al. // Kidney Int. – 2006. – Vol. 69, N 3. – P. 457–463.

18. Colin B., Martin J.L., Reith C. et al. // Lancet. – 2011. – Vol. 377. – P. 2181–2192.

19. Deshmukh A., Mehta J.L. // Curr. Atheroscler. Rep. – 2011. – Vol. 13, N 1. – P. 57–63.

20. Douglas K., O’Malley P.G., Jackson J.L. // Ann. Intern. Med. – 2006. – Vol. 145. – P. 117–124.

21. Epstein M., Vaziri N.D. // Nat. Rev. Nephrol. – 2012. – Vol. 8, N 4. – P. 214–223.

22. Ernesto L.S., Lipman M.L., Mann J.F.E. // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 85–97.

23. Fabbian F., De Giorgi A., Pala M. et al. // Clin. Exp. Nephrol. – 2011. – Vol. 15, N 4. – P. 456–463.

24. Fellstrom B.C., Jardine A.G., Schmieder R.E. et al. // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 360. – P. 1395–1407.

25. Fried L.F., Orchard T.J., Kasiske B.L. // Kidney Int. – 2001. – Vol. 59. – P. 260–269.

26. Fuiano G., Esposito C., Sepe V. et al. // Nephron. – 1996. – Vol. 73. – P. 430–435.

27. Guijarro C., Keane W.F. // Miner Electrolyte Metab. – 1996. – Vol. 22. – P. 147–152.

28. House A.A., Haapio M., Lassus J. et al. // Int. J. Nephrol. – doi: 10.4061/2011/630809.

29. Kalaitzidis R.G., Elisaf M.S. // Am. J. Nephrol. – 2011. – Vol. 34. – P. 195–202.

30. Koniari K., Nikolau M. et al. // Int. J. Nephrol. – doi:10.4061/2011/194910.

31. Lacquaniti A., Bolignano D., Donato V. et al. // Kidney Blood Press Res. – 2010. – Vol. 33, N 2. –P. 100–110.

32. McCullough P.A., Verrill T.A. // Postgrad. Med. – 2010. – Vol. 122, N 2. – P. 25–34.

33.      National     Institute     for     Health     and     Clinical     Excellence:     Chronic     kidney     disease           //http://www.nice.org.uk/CG73.

34. Navaneethan S.D., Pansini F., Perkovic V. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2009. – Vol. 15, N 2. – CD007784.

35. O’Driscoll G., Green D., Taylor R.R. // Circulation. – 1997. – Vol. 95. – P. 1126–1131.

36. Oda H., Keane W.F. // Kidney Int. – 1999. – Vol. 71, Suppl. – S2–S5.

37. Parfrey P.S., Foley R.N. // J. Am. Soc. Nephrol. – 1999. – Vol. 10. – P. 1606–1615.

38. Poon M., Zhang X., Dunsky K.G. et al. // Circulation. – 1997. – Vol. 96, N 8. – P. 2514–2519.

39. Radhakrishnan J., Appel A.S., Valeri A. et al. // Am. J. Kidney Dis. – 1993. – Vol. 22, N 1. – P. 135–142.

40. Ridker P.M., Rifai N., Clearfield M. et al. // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 1959–1965.

41. Rigas G.K., Elisaf M.S. // Am. J. Nephrol. – 2011. – Vol. 34. – P. 195–202.

42. Sandhu S., Wiebe N., Fried L.F. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. – 2006. – Vol. 17. – P. 2006–2016.

43. Shah R.V., Givertz M.M. // Curr. Heart Fail Rep. – 2009. – Vol. 6, N 3. – P. 176–181.

44. Shepherd J., Kastelein J.J., Bittner V. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol. 51. – P. 1448–1454.

45. Shurraw S., Tonelli M. // Perit. Dial. Int. – 2006. – Vol. 26, N 5. – P. 523–539.

46. Solomon S.D., Uno H., Lewis E.F. et al. // N. Engl. J. Med. – 2010. – Vol. 363. – P. 1146–1155.

47.Strippoli G.F., Navaneethan S.D., Johnson D.W.et al. // BMJ. – 2008. – Vol. 336. – P. 645–651.

48. Tonelli M., Isles C., Craven T. et al. // Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. 171–178.

49. Tonelli M., Wiebe N., Culleton B. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. – 2006. – Vol. 17. – P. 2034–2047.

50. Tonelli M., Moyй L., Sacks F.M. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. – 2003. – Vol. 14, N 6. – P. 1605–1613.

51. Wanner C., Krane V., Marz W. et al. // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 353. – P. 238–248.

52. Yoshimura A., Inui K., Nemoto T. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. – 1998. – Vol. 9, N 11. – P. 2027–2039.

54. Zoja C., Corna D., Rottoli D. et al. // Kidney Int. – 2002. – Vol. 61, N 5. – P. 1635–1645.