Оценка состояния мозгового кровообращения плода у рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином. Результаты проведенных исследований.
Е. М. Шифман2, А. А. Ившин1, Е. Г. Гуменюк1, Н. А. Иванова3, О.В.Еремина2
Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ1, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатаологии им. академика В.И.Кулакова» МЗиСР РФ Москва,2 Республиканский перина- тальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск3
Побочные эффекты окситоцина в отношении сердечно-сосудистой системы рожениц и родильниц широко известны [3]. Некоторые исследования указывают на то, что консервант хлоробутанол яв- ляется причиной данных нарушений [4]. Достаточно точно показано, что частота и тяжесть побочных эффектов зависит от дозы препарата [5]. В то же время исследование церебрального кровото- ка у плода во время родов в литературе подробным образом не освещается [1]. Еще меньше опубликовано результатов исследований, проливающих свет на состояние мозгового кровотока плода в условиях инфузии окситоцина [2].
Цель настоящего исследования – оценить состояние мозгового кровообращения плода у рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином.
Материал и методы исследования.
Исследование проводилось на базе Республиканского перинатального центра в отделении патологии беременности и родильно-операционном блоке. Под наблюдением находились 34 роженицы в возрасте от 19 до 27 лет (средний возраст 23,7 ± 2,2 года), страдающих первичной слабостью родо- вой деятельности. Группу сравнения 1 составили 22 условно здоровых беременных в возрасте от 18 до 28 лет (средний возраст 24,7 ± 3,1 года), беременность у которых протекала и завершилась без осложнений в срок рождением здорового новорожденного. Группа сравнения 2 сформирована из 17 рожениц группы сравнения 1 (в послеродовом периоде) в возрасте от 18 до 27 лет (средний возраст 22,7 ± 2,3 года). Средний гестационный возраст во всех группах составил 40 ± 1,3 недели.
Из наблюдения исключены пациентки в возрасте менее 17 лет и более 35 лет, многорожавшие (трое и более родов), с рубцом на матке, многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода, пороками развития матки, миомой матки, низкой плацентацией, тяжелой преэклампсией, врожденными пороками развития плода и экстрагенитальной патологией (пороки сердца, наруше- ния сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, хроническая артериальная гипертензия, са- харный диабет, грубые нарушения гемореологических показателей, заболевания и травмы ЦНС).
Церебральная гемодинамика у плода изучена с помощью метода ультразвуковой допплерографии во время беременности и в I периоде родов. Исследование выполнялось на портативном ультраз- вуковом сканере «Logiq Book XP» (General Electric) в положении женщины на спине с 150 наклоном влево для предупреждения развития синдрома аортокавальной компрессии.
Во время родов оценка мозгового кровообращения плода осуществлялась до схватки, во время и сразу после ее завершения. Коррекция аномалии сократительной деятельности матки проводилась окситоци- ном 5 ЕД в 400 мл физиологического раствора через дозатор (мл/ч в пересчете на кап/мин) инфузионный насос. Сила маточных сокращений и состояние плода оценивались методом кардиотокографии. В основу оценки состояния плода легла балльная оценка по Fisher. При ультра- звуковой допплерографии измерены количественные параметры кровотока в средней мозговой ар- терии плода с обеих сторон: пиковая систо- лическая скорость кровотока (PSV), конечная диасто- лическая скорость (EDV), усредненная по времени средняя скорость (TAV), систолодиастолическое отношение (S/D), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI). Перечисленные величи- ны подсчитаны автоматически встроенной программой ультразвукового сканера.
Достоверность различий средних значений установлена методом сравнения средних значений двух выборочных совокупностей с определением t-критерия Стьюдента и уровня значимости (p). Необходимые вычисления реализованы в прикладном пакете программ «STATISTICA 7.0».
Результаты исследования. Гемодинамические расстройства в функциональной системе «мать– плацента– плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. Причем нарушения кровотока во многих случаях предшествуют появлению клинических симптомов. Вместе с тем в подавляющем большинстве наблюдений расстройства гемодинамики характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от этиопатогенетического фактора.
Первоначально нами определены показатели мозгового кровотока плода у условно здоровых беременных группы сравнения 1 и рожениц группы сравнения 2. Вторым этапом изучен плодовый мозговой кровоток у рожениц основной группы, страдающих аномалией родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином. При анализе полученных данных установлена достоверность различий средних значений в исследуемых группах. Третьим этапом нами проведен корреляционный анализ показателей плодового мозгового кровотока и дозы вводимого окситоцина, церебральной гемодинамики плода и результатов кардиотокографии. Результаты исследования представлены в таблицах.
Анализируя данные, полученные при ультразвуковой допплерографии средней мозговой артерии, выяснено, что у плодов здоровых рожениц вне схватки наблюдается достоверное, симметричное с обеих сторон, снижение всех линейных показателей допплеровского спектра по сравнению с анало- гичными показателями у беременных женщин (табл. 1). Выявлено достоверное изменение цереб- роваскулярного сопротивления на основании снижения индекса резистентности и пульсационного индекса в группе сравнения 2. У здоровых рожениц нами отмечено снижение линейной скорости кровотока, преимущественно за счет пиковой систолической скорости. Снижение скорости кровото- ка в мозговых артериях, вероятно, обусловлено повышением регионарного сосудистого сопротивления. Систолодиастолическое отношение, отражающее состояние сосудистой стенки, оказалось ниже у рожениц группы сравнения 2.
Таблица 1. Изменение плодового мозгового кровотока у здоровых рожениц
| Группа сравнения1 (N=22) | Группа сравнения2 (N=17) | (p) | ||
| PSV, см/с | M±m | 111,83±1,75 | 97,06±0,77 | <0,0001 |
| EDV, см/с | M±m | 42,73±1,09 | 38,32±0,58 | <0,005 |
| TAV, см/с | M±m | 71,46±1,38 | 60,15±0,62 | <0,001 |
| S/D | M±m | 2,65±0,02 | 1,77±0,02 | <0,001 |
| PI | M±m | 0,98±0,02 | 0,82±0,02 | <0,005 |
| RI | M±m | 0,51±0,01 | 0,39±0,01 | <0,001 |
Примечание: N – число респондентов, участвующих в исследовании;
M – среднее значение выборки; m – ошибка средней; p – уровень статистической значимости
При изучении плодового мозгового кровотока у здоровых рожениц до схватки, во время и после со- кращения матки нами отмечен ряд особенностей церебральной гемодинамики (табл. 2). Кроме фи- зио- логической тахикардии у плода во время схватки наблюдается достоверное, симметричное с обеих сторон, снижение всех линейных показателей допплеровского спектра по сравнению с анало- гичными величинами, определяемыми вне схватки. Между тем, после завершения сокращения мат- ки, скорости кровотока и индек- сы, определяющие гидродинамическое сопротивление и цереброваскулярную реактивность транзиторно увеличивались и достоверно отличались от аналогичных величин до схватки и во время нее.
Таблица 2. Изменение плодового мозгового кровотока у здоровых рожениц до, во время и после схватки
| До сватки (1) | Во время схватки (2) | После схватки (3) | P (1-2) | P (1-3) | P (2-3) | ||
| PSV, см/с | M±m | 97,81±1,87 | 82,02±1,82 | 111,9±1,75 | <0,005 | <0,001 | <0,001 |
| EDV, см/с | M±m | 37,98±0,92 | 34,70±0,78 | 45,3±1,09 | <0,005 | <0,001 | <0,001 |
| TAV, см/с | M±m | 61,23±1,20 | 51,35±1,05 | 66,2±1,38 | <0,001 | <0,005 | <0,001 |
| S/D | M±m | 1,62±0,02 | 1,34±0,02 | 1,97±0,02 | <0,005 | <0,005 | <0,001 |
| PI | M±m | 0,82±0,01 | 0,70±0,01 | 0,98±0,02 | <0,005 | <0,001 | <0,001 |
| RI | M±m | 0,39±0,01 | 0,25±0,01 | 0,48±0,01 | <0,001 | <0,005 | <0,001 |
Примечание: N – число респондентов, участвующих в исследовании;
M – среднее значение выборки; m – ошибка средней; p – уровень статистической значимости Вторым этапом исследования проведена оценка плодового мозгового кровотока у рожениц, стра- дающих первичной слабостью родовой деятельности, и установлена достоверность различий с гру- ппой сравнения 2 (табл. 3). Нами выявлены нарушения церебральной гемодинамики плода, соответствующие доп- плеро- графическому паттерну затрудненной перфузии мозга. Указанные расстройства мозгового кровотока не- редко наблюдаются при эпизодах глубокой гиперкапнии. Нарушение перфузии мозга плода следует считать симметричным, поскольку не было выявлено достоверных различий между аналогичными величинами, измеренными с обеих сторон.
Таблица 3. Нарушение плодового мозгового кровотока у рожениц с коррекцией слабости ро- довой деятельности окситоцином
| Группа сравнения (N=22) | Основная группа (N=34) | (p) | ||
| PSV, см/с | M±m | 97,81±1,87 | 92,21±1,65 | <0,005 |
| EDV, см/с | M±m | 37,98±0,92 | 25,75±0,87 | <0,001 |
| TAV, см/с | M±m | 61,23±1,20 | 46,03±1,12 | <0,001 |
| S/D | M±m | 1,62±0,02 | 1,47±0,02 | <0,05 |
| PI | M±m | 0,82±0,01 | 0,73±0,01 | <0,05 |
| RI | M±m | 0,39±0,01 | 0,28±0,00 | <0,005 |
Примечание: N – число респондентов, участвующих в исследовании;
M – среднее значение выборки; m – ошибка средней; p – уровень статистической значимости
На третьем этапе исследования корреляционный анализ выявил тесную взаимосвязь мозговой ге- модинамики плода, дозы вводимого окситоцина и результатов кардиотокографии (табл. 4). Полу- ченные данные свидетельствуют об обратной зависимости между показателями церебральной ге- модинамики плода и дозой вводимого окситоцина, о высокой прямой корреляции между показате- лями мозгового кровотока плода и результатами кардиотокографии.
Таблица 4. Корреляция показателей плодового мозгового кровотока, дозы окситоцина и результатов кардиотокографии
| Параметры | Окситоцин (мл/ч) | КТГ (балл) | |
| PSV | r | -0,47 | 0,71 |
| EDV | r | -0,49 | 0,58 |
| TAV | r | -0,51 | 0,67 |
Примечание: r – коэффициент корреляции Пирсона
Заключение. Таким образом, у здоровых рожениц во время схватки мозговой кровоток претерпе- вает существенные изменения. У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребо- вавшей коррек- ции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии головного мозга плода. Причем глубина расстройств зависит от дозы вводимого окситоцина: чем выше доза, тем глубже расстройства плодового мозгового кровотока. Выявленная взаимосвязь мозговой гемодинамики плода и кардиотокографии подчеркивает диагностическую ценность ультразвуковой допплерографии и необходимость комплексной оценки со- стояния плода при осложненном течении родов.
Полученные результаты указывают на целесообразность использования ультразвуковой допплерографии как одного из методов неинвазивного мониторинга для комплексной и динамической оцен- ки состояния плода во время беременности и в родах. Это имеет весьма существенное значение для прогнозирования акушерской ситуации и выбора дальнейшей тактики ведения с целью снижения перинатального поражения центральной нервной системы плода и новорожденного.
Список литературы
1. Гиляновский М. Ю., Орлов А. В., Ганиковская Ю. В., Орлов В. И. Изменение мозгового кровотока плода при функциональной пробе с задержкой дыхания // Российский вестник акушера-гинеколога.– 2005. – Т. 5: – С. 66–69.
2. Стрижаков А. Н., Бунин А. Т., Медведев М. В. Сравнительная оценка данных допплерометрии и токографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока // Акуш. и гинек. – 1990. – Т. 3. – С. 3–6.
3. Mukaddam-Daher S., Yin Y. L., Roy J., Gutkowska J., Cardinal R. Negative inotropic and chronotropic effects of oxytocin // Hypertension.– 2001. – V. 38. – P. 292–296.
4. Rosaeg O. P, Cicutti N. J., Labow R. S. The effect of oxytocin on the contractile force of human artial trabeculae // Anesth. Analg. – 1998. – V. 86. – P. 40–44.
5. Weis F. R. jr, Markello R., Mo B., Bochiechio P. Cardiovascular effects of oxytocin // Obstet. Gynecol. –1975. – V. 46. – P. 211–214.
Комментировать