Результаты сравнительного исследования ближайшего исхода родов для матери и новорожденного при использовании разных методов влагалищного оперативного родоразрешения по сходным показаниям.
Л.Н. Васильева, кандидат медицинских наук Белорусский государственный медицинский университет
Изложены результаты сравнительного исследования ближайшего исхода родов для матери и новорожденного при использовании разных методов влагалищного оперативного родоразрешения по сходным показаниям.
Самыми распространенными методами оперативного родоразрешения при живом плоде являются кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум – экстракция плода.
В современном акушерстве стало очевидным перераспределение оперативных вмешательств в пользу кесарева сечения над влагалищными родоразрешающими операциями как более бережной операции для плода. Так, ушло в историю плановое применение акушерских щипцов плода по поводу экстрагенитальной патологии у матери. Современный уровень анестезиологического пособия, техники выполнения операции, использование качественного шовного материала делают в данном случае кесарево сечение неоспоримо операцией выбора.
Однако, мнение полного отказа от применения акушерских щипцов и вакуум – экстрактора и замена их кесаревым сечением не обосновано.
Для выполнения операции кесарева сечения среди прочих условий важнейшим является положение головки плода по отношению к плоскостям малого таза. Возможно выполнение этой операции пока предлежащая часть не прошла плоскость широкой части полости малого таза. Если же показания для быстрого завершения родов возникают во 2 периоде родов, когда головка плода располагается в полости или на выходе из малого таза, применяют акушерские щипцы, вакуум – экстракцию плода.
Таким образом, кесарево сечение-операция первого и начала второго периодов родов, акушерские щипцы, вакуум – экстракция плода-второго периода родов с момента расположения головки в полости малого таза матери.
По данным за 2006г. в Республике Беларусь произошло 95586 родов. Из их числа путем оперции наложения акушерских щипцов закончились 294 (0,3%), вакуум экстракции плода 147 (0,15%), кесарево сечение 18891 (19,7%) родов.
Материал и методы.
Целью нашего следования явилось сравнение ближайшего исхода родов для матери и новорожденного при использовании разных методов влагалищного оперативного родоразрешения по сходным показаниям:
- слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной коррекции;
- гипоксия плода (дистресс плода);
- слабость родовых сил и присоединившаяся гипоксия плода (дистресс плода).
В этих случаях, когда состояние матери не требует родоразрешения под наркозом и выключения потуг, перед акушером – гинекологом встает вопрос, какой из двух методов оперативного влагалищного родоразрешения предпочесть.
Нами был проведен ретроспективный анализ 164 историй родов, проведенных с применением влагалищных родоразрешающих операций по сходным показаниям в родовых отделениях акушерских стационаров г.Минска (УЗ «ГКБ №1», «ГКРД №2, «ГКБ №5», «ГКБ №6) в 2006г. В группу 1 вошли пациентки, роды у которых завершились наложением полостных и выходных акушерских щипцов (79женщин). В группу 2 мы включили 85 женщин, роды у которых завершились операцией вакуум-экстракци плода. Полученные результаты обработаны при помощи пакета прикладных программ Microsoft Office 2003.
Результаты и обсуждение.
В обеих исследуемых группах преобладали первородящие женщины (1 группа- 56 человек (70,9%), 2 группа — 65человек (76,5%)). Все анализируемые роды были срочными. Все дети родились живыми, доношенными.
По структуре гестационных осложнений и перенесенных во время беременности заболеваний пациентки обеих групп не отличались.
Показания для оперативного влагалищного родоразрешения распределились в группах следующим образом:
- слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной коррекции (1 группа – 6 случаев (7,6%), 2 группа – 22 случая (26,0%));
- гипоксия плода (дистресс плода) (1 группа – 37 случаев (46,8%);- 2 группа – 19 случаев (22%));
- сочетание слабости родовых сил и присоединившаяся гипоксия плода (дистресс плода) ( 1 группа – 36 случаев (45,6%), 2 группа – 44 случая (52 %)).
В анализируемых историях 21 пациентке были наложены полостные акушерские щипцы (26,58%), а 58 -выходные (73,42%).
Ближайший исход для матери оценивался по общей кровопотере в родах, травмам мягких родовых путей, по частоте внутриматочных вмешательств сразу после родов.
Кровопотеря в родах у родильниц двух групп, независимо от показаний для операций, достоверно не отличалась и составила в среднем 315 мл. Всем роженицам в двух группах была произведена эпизиотомия. У женщин обеих групп одинаково часто отмечены травмы мягких родовых путей (1 группа -21 женщина (26,6%), 2 группа – 24 женщины (28,0%)). Не выявлено различий в частоте травм мягких родовых путей в зависимости от показаний для влагалищных родоразрешающих операций.
При трудных операциях наложения акушерских щипцов и вакуум – экстрактора показано ручное обследование полости матки, прежде всего, с целью определения ее целости. В нашем исследовании частота ручного обследования полости матки после наложении акушерских щипцов достоверно выше (1 группа -16 случаев (20,3%), 2 группа 0 (р<0,005)).
В проведенном исследовании из 164 новорожденных 89 родились в асфиксии (в 1 группе 59 детей (74,7%), во 2 группе 30 детей (35,3 %).
Для выяснения оптимального выбора той или иной влагалищной родоразрешающей операции при гипоксии (дистрессе) плода в родах, мы объединили новорожденных в следующие группы. В группу «предполагаемый результат» включены дети из 1 и 2 групп, у которых во втором периоде родов диагностирована острая гипоксия. Акушерские щипцы в данной ситуации были применены в 73 случаях (92,4%), а вакуум – экстракция – в 63 случаях (75,3%).
В группу «полученный результат» мы отнесли всех новорожденных, родившихся в асфиксии (по шкале Апгар на первой минуте жизни были оценены на 7 и менее баллов), независимо от показаний для операции: при наложении акушерских щипцов – 59 детей (74,7% от общего числа детей, рожденных при помощи акушерских щипцов), при применении вакуум – экстракции – 30 детей (35,3 % от общего числа детей, рожденных при вакуум -экстракции).
Разница между детьми, которые могут родиться в асфиксии и рожденными в ней при применении вакуум – экстракции – 40%, при наложении акушерских щипцов -17,7 %. Таким образом, при использовании вакуум – экстракции дети в состоянии асфиксии рождаются в два раза реже ( р <0,005).
Из прямых осложнений у новорожденных 2 группы чаще были отмечены кефалогематомы (1 группа -6.3% , 2 группа -20,0%( р <0,005)).
Выводы
- Травмы мягких родовых путей у женщин одинаково часто встречаются как при наложении акушерских щипцов, так и при применении вакуум – экстракции. Объем общей кровопотери в родах также существенно не отличается в обеих группах. Однако ручное обследование полости матки достоверно чаще проводятся при наложении акушерских щипцов.
- При использовании как вакуум – экстракции, так и акушерских щипцов число детей, рожденных в асфиксии меньше, по сравнению с ожидаемым результатом (на 40% и 17,7% соответственно). Но при использовании вакуум – экстракции дети в состоянии асфиксии рождаются достоверно реже, чем при использовании акушерских щипцов.
- Переломы ключиц, кефалогематомы у новорожденных встречались достоверно чаще при применении вакуум – экстракции.
Таким образом, при сходных показаниях к влагалищному оперативному родоразрешению для здоровья матери безопасней вакуум – экстракция плода.
На наш взгляд, вакуум – экстракция также предпочтительней и для состояния здоровья плода. Хотя кефалогематомы реже встречаются при наложении акушерских щипцов, при использовании вакуум – экстракции больше детей рождается без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 8 баллов и выше.
Литература
- Мiцода, Р. М. Порiвнальна характеристика хiрургiчных методiв розродження (кесаревого розтину, вакуум – екстракцii плода i операцii акушерских щипцiв) та iх вплив на здоров’я матерi i дитини / Р. М. Мiцода. КiÏв, 2001.
- Чернуха, Е. А. Родовой блок / Е. А. Чернуха. М., 2006.
- Amerikan College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Obstetrics. Maternal and Fetal Medicine : Obstetric Forceps № 59, Feb.1988.
- Poen, A. C. [et al.] // Br.J.Obstet.Gynecol. 1997
Комментировать