«За 4 роки роботи Центру відмічається зростання кількості передчасних пологів»

З Вікторією Володимирівною ми зустрілися у робочий час у її робочому кабінеті.  У Київському  міському Перинатальному центрі голосно, метушливо, жваво, лікарі між собою постійно щось обговорюють, а у головлікаря майже не замовкає телефон. Однак час все таки було знайдено і ми розпитали про роботу  Центру, життя практикуючих там лікарів та їхніх пацієнтів.

Вікторія Володимиріван, розкажіть, будь ласка, чим відрізняється Перинатальний центр від міського пологового будинку та яка спеціалізація саме київського ПЦ?

В.В.: 10 лютого 2012 року було відкрито  перший в місті Києві Перинатальний центр на базі Київського міського пологового будинку №7. У рамках реалізації концепції Нацпроекту «Нове життя» відкрито відділення другого етапу виходжування недоношених дітей, проведено модернізацію операційного блоку, відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

У відділенні другого етапу проходить подальше виходжування недоношених дітей, без переводу в інші дитячі стаціонари. У відділенні діти отримують консультації суміжних спеціалістів, діагностичні обстеження, сучасне лікування. В подальшому діти із Перинатального Центру виписуються додому під спостереження дільничного лікаря, з наступним спостереженням за станом їх здоров’я в умовах катамнестичного кабінету.

В цілодобовому режимі організована можливість консультацій новонароджених дитячими хірургом, офтальмологом,  кардіоревматологом та іншими вузькопрофільними спеціалістами.

При аналізі моніторингових показників діяльності  Перинатального центру Києва протягом 4-х років роботи відмічається постійне зростання абсолютної кількості передчасних пологів, особливо на ранніх термінах вагітності (до 28 та 32 тижнів гестації), кількості багатоплідних вагітностей, та вагітностей, які мали серйозні ускладнення (передлежання плаценти, важкі форми гестозів тощо), що і є результатом реорганізації пологового будинку у спеціалізований перинатальний центр.

За роки роботи, з огляду на заявлену спеціалізацію, чи були розроблені свої або почали використовуватись у вашому Перинатальному центрі новітні методики виходжування новонароджених з екстремально низкою вагою тіла?

В.В. Так, звичайно. За 4 роки роботи Центру при виходжуванні дітей з екстремально малою масою тіла (це менше 1000 г) були впроваджені такі технології:

1. Методика подовженого роздування легенів – Дає можливість відразу при народження наповнити легені повітрям, розкрити альвеоли та запобігти спадінню альвеол під час видоху. Цей метод респіраторної підтримки є неінвазивним, простим у використанні, зменшує ризик травми легенів недоношеної дитини, зменшує тривалість проведення дитині дихальної підтримки.
2. Неінвазивне введення сурфактанту . Сурфактант вкриває внутрішню поверхню альвеол; знижує поверхневий натяг у легенях, стабілізує альвеоли, попереджуючи їх злипання наприкінці видоху, сприяє адекватному газообмінупід час дихання. Рівномірно розподіляється у легенях і розповсюджується на поверхні альвеол. У недоношених немовлят відновлюється рівень оксигенації, що потребує зниження концентрації вдихуваного кисню у газовій суміші; знижує рівень смертності і респіраторних захворювань.
3. З метою підтримки температури тіла у новонароджених з вагою при народженні менше 1000 г використовують плівку поліетеленову. Дитину відразу після народження приймають у теплі пелюшки та загортають у плівку, це запобігає втраті тепла та дає можливість спостерігати за дитиною під час проведення маніпуляцій.
4. На сьогодні перевагу віддають проведенню неінвазивній вентиляції легенів на заміну традиційній механічній вентиляції.
5. У ПЦ ВАІТН використовують музикотерапію – у відділенні протягом дня грає класична музика або звуки природи. Вже доказано , що музикотерапія має позитивний вплив на розвиток дитини, зменшує біль, відчуття страху
6. Залучення мам у ВАІТН до догляду за дитиною, яка перебуває на дихальній підтримці та має стабільний стан. Мати залучається до догляду за дитиною, годування через зонд, або з шприца, проводить туалет дитині. Мати протягом дня ( з 10 до 18 годин) має можливість спостерігати за станом дитини, та активно спілкуватися з нею. При стабільному стані дитини проводиться контакт матері та дитини «шкіра до шкіри» ( метод кенгуру).

А наскільки витратною є частина по виходжуванню недоношеної дитини у ВРІТН: методики, медикаменти, обладнання?

В.В.: В зарубіжних країнах на виходжування дитини з ЕММТ в перші 5 діб витрачають від 3 до 5 тисяч доларів на добу.

Виходжування недоношеної дитини менше 1500 г потребує значних  матеріальних витрат – це і дороговарті медикаменти, і сучасне обладнання – дихальна апаратура, слідкуюча апаратура, інкубатори, необхідна значна кількість витратних матеріалів.

Обладнання – сьогодні у ПЦ віддають перевагу дихальним апаратом з можливостю проведення  неінвазивнійвентиляціхлегенів, потрібні інкубатори з  подвійними стінками та  сервер контролем температури  та вологості, слідкуюча апаратура – пульоксиметри, апарати для контролю артеріального тиску у дитині.

• Сурфактант, який потрібно ввести дитині при наявності показів протягом перших 2-х годин. На сьогодні у ПЦ є достатня кількість СФ, який був придбаний за бюджетні кошти.
• По друге – для достатнього  росту та розвитку глибоко недоношеної дитини потрібні білки (аміновен інфант) та жири (інтраліпід), ці препарати викорустовують тривалий період, нажаль, батьки покупають ці препарати за власні кошти.
• Харчування – не завжди для виходжування дитини менше 1500 г достатньо грудного молока, також використовують спеціальні молочні суміші з підвищеним вмістом білков, жирів, та вуглеводів, використовують форсифікатори грудного молока ( обогатители грудного молока).
• Єритропоєтин – препарат, який признається з метою профілактики анемії недоношеної дитини, на  курс лікування потрібно 24 флакони.

Вікторіє Володимирівно, чи всі недоношені діти потребують виходжування в умовах ВРІТН?

В.В.: Об’єм допомоги, яку потрібно надати недоношеній дитині залежить від терміну гестації, маси тіла, наявності супутньої патології. Приблизно половина  передчасно народжених дітей у нашому Перинатальному центрі  знаходяться на сумісному перебуванні з матерями одразу після народження і отримують необхідну допомогу і лікування не розлучаючись із своїми мамами.

Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні, яка підлягає фізіологічному догляду — це дитина, яка має термін гестації не менш ніж 32 тижні та масу тіла при народженні не менш ніж 1500 грамів, на момент народження має наступні ознаки: адекватно дихає або кричить,  частота дихань 30-60 за хвилину та відсутні клінічні прояви дихальних розладів, частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину,  рожевий колір шкіри та слизових оболонок,  адекватна рухова активність,  задовільний або помірно знижений м’язовий тонус,  має здатність смоктати або годуватися з чашки (обов’язкова наявність ковтального рефлексу),  за умови адекватного догляду має температуру тіла 36,5 – 37,5°С,  відсутні вади розвитку, які потребують термінового медичного втручання,  відсутні клінічні прояви інфекції.

Безумовно, материнський догляд, годування грудним молоком скорочують термін перебування в стаціонарі та сприяють скорішому одужанню недоношеної дитини.

Вікторіє Володимирівно, скільки часу недоношена дитини може перебувати у ПЦ від моменту народження до моменту виписки?

В.В.: Тривалість перебування в ПЦ передчасно народженої дитини залежить він комплексу факторів, які визначають готовність дитини до виписки. У зв’язку з передчасним народженням відмічається незрість усіх органів і систем, що може порушувати період адаптації дитини до нових умов позаутробного життя. Незрілість легень проявляється респіраторним дистрес синдромом, що може ускладнюватися бронхолегеневою дисплазією, яка потребує тривалої дихальної підтримки і лікування. Незрілість органів шлунково-кишкового тракту не дає змогу в повній мірі засвоювати потрібний для росту і розвитку об’єм ентерального годування, через що часто виникає потреба в тривалому парентеральному вигодовуванні. Незрілість структур головного мозку обумовлює термолабільність, неспроможність координувати смоктання, ковтання і дихання, часто навіть зумовлює виникнення так званого апное недоношеного з тривалими затримками дихання.

Наявність захворювань, таких як: ретинопатія недоношених, бронхолегенева дисплазія, анемія недоношених, неонатальна церебральна депресія на фоні морфо-функціональної незрілості можуть сприяти більш тривалому перебуванню у стаціонарі.

Виходжування дітей з низькою масою тіла в середньому становить  20 ліжкоднів. Але діти з надзвичайно малою масою тіла виходжуються більш тривало. Серед дітей, з вагою при народжені менше 1000 г., мінімальна тривалість госпіталізації складає близько 60 днів. Наприклад дівчинка Ірина з масою тіла при народженні 980 г. виходжувалась протягом 59 дів, а двійня Дмитро і Данило з однаковою масою при  народженні 800г знаходились в ПЦ протягом 97 днів. У випадках, які перераховані на початку, терміни перебування у ПЦ збільшуються до 120 днів, як в випадках малюків Сашка (800 г.), Германа (970 г.) та Єви (885 г.), народжених в 25 тижнів вагітності. Всі ці діти потребували довготривалої дихальної підтримки. Після відновлення самостійного дихання ще значний час потребували кисневої терапії, перенесли операції з приводу ретинопатії недоношених, анемію важкого ступеню. Зараз малята вже знаходяться вдома.

А яка мінімальна вага новонародженого, який народився та був успішно виходжений в ПЦ?

В.В.: За час роботи в Перинатальному центрі було виходжено 350 дітей з надзвичайно малою масою тіла при народженні (менше 1500г.), з них 60 дітей мали вагу при народженні менше 1000 г. Найменші малюки народилися з вагою 770, 750, 730, 710 і навіть 580 грамів.

Дівчинка Вероніка народилась з вагою 710 г. на 25-26 тижні вагітності. За час перебування у ПЦ дитина мала дихальні розлади в зв’язку з чим потребувала дихальної підтримки та кисневої терапії, також виходжування супроводжувалось проблемами з засвоєнням  ентерального харчування. За 70 днів дівчинка мала вагу 2180 г та була виписана додому в задовільному стані.

Дівчинка Аліса при народжені мала вагу 580 г. Протягом 45 днів дитина потребувала дихальної підтримки, після стабілізації стану, для подальшого виходжування, дівчинка була переведена на сумісне перебування з батьками. Виходжування дівчинки ускладнювалось наявністю ранньої анемії недоношеного, тривалою кисневою залежністю, синдромом апное, розвитком ретинопатії недоношеного. На базі ПЦ дитину було прооперовано з приводу ретинопатії, зараз патологічні зміни на сітківці здобули зворотнього розвитку. Дівчинка виписалась додому в задовільному стані на 128 день життя, з вагою 2440 г.

У відділенні мами перебувають з немовлям цілодобово, постійно навчаються персоналом ПЦ елементам специфічного догляду. У виходжуванні всіх передчасно народжених дітей використовуються метод «кенгуру», елементи ранньої реабілітації (масаж, точкова стимуляція), до догляду залучається батько та інші члени родини. Під час перебування у ПЦ сім’ям надається психологічна підтримка.

Зазвичай, після виписки родина залишається один на один с усіма проблемами. Чи беруть фахівці перинатального центру участь у спостереженні за недоношеними дітьми після їх виписки з ПЦ? Чи є якісь міські чи районні програми, можливо групи психологічної підтримки, які, хоча б, психологічно підтримують батьків або допомагають у разі необхідності?

В.В.: На базі відділення другого етапу виходжування недоношених дітей функціонує катамнестичний кабінет де спостерігаються діти після виписки  додому до досягнення трьох років. Щорічно спеціалістів цетру відвідують до 300 дітей. На катамнестичному прийомі діти консультуються неврологом, окулістом, лікарями відділення. За показаннями проводиться загальний та біохімічний аналізи крові, УЗД, НСГ. Матері з дітьми консультуються психологом, проходять навчання методикам масажу та ЛФК. Регулярно проводиться консультування виписаних дітей у телефонному   режимі.

До завершення васкуляризації сітківки діти кожні 2 тижні оглядаються офтальмологом з метою своєчасного виявлення розвитку и прогресування ретинопатії недоношених. Лікар-невролог проводить обстеження дітей з підозрою на відставання в розвитку та дітей з ознаками ураження ЦНС. Лікар-психолог проводить комплексну нейропсихологічну діагностику з використанням спеціалізованих шкал; розвиток дітей оцінюється за доменами: когнітивний, мова та розуміння, моторний (крупна та дрібна моторика), соціально-емоційний, адаптивний. Запроваджується проведення діагностичного тестування за The Bayley Scales of Infant and Toddler Development (Bayley-III) при підозрі на затримку розвитку.

Вікторіє Володимирівно, будь ласка, висловіть своє ставлення до дистанційного навчання лікарів шляхом проведення онлайн конференцій.

В.В.: Перша за все, це інформаційна підтримка медичних працівників з застосуванням можливостей мережі Інтернет в усіх регіонах України. А це дуже суттєво, бо створює якісно нові умови для комунікацій між спеціалістами та науковцями, як в Україні, так і за кордоном.

Шляхом проведення онлайн конференцій спеціалісти спілкуються зі своїми українськими колегами, а також, за наявності можливості, колегами з інших країн, підвищують свій професійний рівень; є можливість вільної комунікації всіх учасників з навчальних та практичних питань; широке обговорення наукових досліджень. А організований процес доступного дмистанційного навчання створює найкращі  умови для постійного підвищення кваліфікації та навчання, обміну досвідом із колегами як в Україні, так і за кордоном за допомогою засобів телемедицини.