ВІДНОВЛЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ В ЖІНОК ПІСЛЯ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ

С.І. Жук, О.І. Яцина

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

У роботі представлено результати проведеної реабілітаційної терапії за альтернативними схемами з відновлення репродуктивної функції в жінок після консервативного лікування позаматкової вагітності (метотрексатом).

Ключові слова: позаматкова вагітність, консервативне лікування, реабілітаційні заходи, відновлення репродуктивної функції, антигомотоксична терапія.

Незважаючи на сучасні успіхи ранньої діагностики та лікування позаматкової вагітності, вона й досі залишається однією з основних медикосоціальних проблем, яка стосується фертильності в майбутньому [1, 2, 6].

В Україні, як і в цілому світі, дана патологія має тенденцію до зростання – з 0,5 до 1–2% [3–6, 8, 9]. На фоні несприятливої демографічної ситуації позаматкова вагітність є однією із складових репродуктивних утрат, що впливає на показники народжуваності. Не менше значення має і небезпека, яку являє собою дана патологія для здоров’я і життя жінок. Серед причин материнської смертності позаматкова вагітність посідає 2ге місце у світі [3, 5, 7]. Украй несприятливими є віддалені наслідки даної патології, найбільш суттєвими з яких є вторинна безплідність, висока імовірність (1,6–15%) повторного виникнення позаматкової вагітності [3].

Однак у наш час сучасні методи діагностики дозволяють своєчасно встановити діагноз позаматкової вагітності, що розвивається, і провести органозберігаюче, консервативне лікування (метотрексатом) або лапароскопічне із збереженням труби.

Тому збереження, а інколи і відновлення репродуктивної функції в жінок після ектопічної вагітності є основним завданням реабілітаційних заходів. Реабілітацію необхідно починати в оптимальний термін, тобто з першого дня після основного лікування, з обов’язковим урахуванням основної причини виникнення даного стану. Тривалість реабілітаційних заходів має бути суто індивідуальною та патогенетично обґрунтованою.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Реабілітаційні заходи було застосовано в 75 пацієнток після консервативного лікування позаматкової вагітності, які були розподілені на 2 групи. До основної групи увійшло 35 жінок, яким було призначено запропоновану нами схему реабілітаційних заходів, до іншої групи – 40 жінок (група порівняння), яким проводили подальше лікування за традиційними схемами. Традиційними в рутинній практиці лікарів акушерівгінекологів є розсмоктувальна терапія (алое, склоподібне тіло, фізичні методи).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Як зазначалося вище, запропоновані заходи реабілітації на різних етапах призначали залежно від патогенетичних причин, які зумовили дану патологію, від ступеня вираженості гормональних змін, функціональних характеристик менструального циклу (тип кривої базальної температури, дані фолікулогенезу), рівня стероїдних гормонів та наявності інфекційного агента.

Ефективність реабілітаційних заходів оцінювали в динаміці через 1 і 6 міс та через 1 рік.

У запропонованій нами схемі реабілітації базовими були антигомотоксичні препарати, тому що дана терапія є сучасною та перспективною. Антигомотоксичні препарати за рахунок своєї багатокомпонентності володіють протизапальним, імунокоригуючим, імуностимулювальним ефектами, активізують репараційні процеси в організмі. Крім цього, вони зменшують набряки, є імуномодуляторами, мають знеболювальну та антигістаміну дію, забезпечують зниження застійних явищ в органах малого таза.

Використовуючи у своїй практиці антигомотоксичну терапію, ми враховували загально признаний фармакологічний принцип – закон Арндта – Шульця, який стверджує, що незначні подразники стимулюють процеси життєдіяльності; середні – підтримують; сильні – інгібують; найсильніші – руйнують її.

Як видно, антигомотоксичні препарати містять надмалі дози речовин, тому їх дія базується на зворотньому ефекті – після введення в організм надмалих доз гомотоксинів терапевтичний ефект від їх дії не тільки не зменшується, а, навпаки, збільшується, при цьому речовина, яка у великій дозі дає токсичний ефект, у надмалій – має протилежний – зворотній, тобто антитоксичний . Перевагою такої дії є те, що речовини в наднизьких концентраціях не справляють токсичних та побічних ефектів на організм.

Тому нами обрано антигомотоксичну терапію як основну у створенні програми відновлення репродуктивної функції в жінок, пролікованих консервативно з приводу трубної вагітності.

Дана програма реабілітаційних заходів виконувалась у 3 етапи.

Морфологія маткової труби за умов трубної вагітності пов’язана як зі змінами, що існували попередньо, так і з тканинними реакціями, що виникли у відповідь на імплантацію в її стінку зародка. Слід зазначити, що зміни в маткових трубах характеризуються поліморфізмом, однак у всіх випадках для них характерним є запальний процес, який поширюється на всю товщину стінки маткової труби, на всі її оболонки. Тому на першому етапі реабілітаційних заходів нами використовувалися засоби, які забезпечували розсмоктування плідного яйця в трубі з подальшим поступовим відновленням її морфології.

Даний етап реабілітаційної програми починали одразу ж після консервативного лікування (через 3 дні після застосування метотрексату). Препаратом вибору при цьому був траумель, який володіє протизапальною, антиексудативною, регенеративною та імуномодулюючою дією. При цьому він швидко гальмує наростання набряку в стінці маткової труби, підвищує тонус кровоносних судин та знижує їх проникливість.

Мал. 1 Зміна рівня ХГЛ у диннаміці під час І етапу лікування

Іншим препаратом, який застосовували одночасно, був лімфоміазот. Цей препарат справляє лімфодренажну, детоксикаційну, імуномодулюючу дію, активізує лімфовідтік з тканин, підсилюючи бар’єрну (захисну) функцію лімфовузлів, ліквідує набряк тканин труби, одночасно активує виведення токсинів з матриксу. Лімфоміазот повертає матриксу однорідність (гомогенність), що у свою чергу відновлює нормальний метаболізм клітин (їх трофіку) та взаємодію між клітинами та імуно, нейро та ендокринною системами. Ураховуючи складність імунологічних змін під час вагітності (навіть якщо вона і ектопічна), у комплексі лікувальних заходів ми використовували імуномодулятор – ехінацея композитум. Володіючи протимікробною (непрямою противірусною та антибактеріальною дією), універсальною імуномодулюючою дією, ехінацея справляє також і протизапальний ефект. Мінеральна складова препарату забезпечує седативний та аналгезивний ефект, а тваринна складова– дезинтоксикаційний. Окрім цього, даний препарат усуває блокаду ферментів, вітамінів, мікроелементів на різних етапах окислювальновідновлювальних процесів організму. Така комплексність ехінацеї композитум забезпечує її багатофункціональність.

Ураховуючи вираженість місцевого запального процесу, який спостерігається під час трубної вагітності, у комплексній реабілітаційній програмі ми використовували гінекохель, який справляє виражену протизапальну, знеболювальну та протинабрякову дію.

До схеми реабілітаційного лікування входив також препарат вібуркол, який своєю багатофункціональністю – вираженою дезинтоксикаційною дією, активацією імунної системи та внутрішньоклітинних ферментних систем доповнював лікувальний ефект. Як відомо, позаматкова вагітність негативно впливає не тільки на фізичний стан жінки, але й порушує її психіку, викликаючи сильну емоційну реакцію, яка може призвести до неврозу з подальшим розвитком депресії. Для попередження цих явищ, ми використовували нервохель, який забезпечував седативний та антидепресивний ефект.

У комплекс реабілітаційних заходів на першому етапі входила і фолієва кислота, яка, як відомо, забезпечує не тільки формуваня тканин плода (недостатня кількість фолієвої кислоти призводить до вроджених вад), але й надзвичайно необхідна для захисту клітин організму матері від токсичних ефектів метотрексату.

Зазначений комплекс препаратів, ураховуючи їх патогенетичну дію, застосовували протягом 3–4 тиж в умовах стаціонару одразу ж після лікування позаматкової вагітності. Ефективність лікування оцінювали клінічно, за даними ультразвукової діагностики, за рівнем хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові.

Так, після застосування метотрексату клінічно свій загальний стан жінки оцінювали як задовільний. З основної групи 12 (34,2%) жінок та 11 (27,5%) жінок із групи порівняння скаржилися на незначний біль внизу живота (за типом болю, який спостерігається під час менструацій), на нудоту вказували 5 (14,2%) жінок з основної групи та 8 (20%) з групи порівняння. Явища стоматиту спостерігались у 2 (5,71%) жінок основної групи та в 1 (2,5%) жінки з групи порівняння. У 6 (17,1%) жінок з основної групи та у 7 (17,5%) з групи порівняння спостерігалися незначні диспепсичні явища.

Щодо концентрації ХГЛ, то під час надходження до стаціонару первинний рівень ХГЛ у жінок основної групи становив (1865,334±63,352) mIU/ml та (2105,023±89,541) mIU/ml – у жінок групи порівняння . На 3й день консервативного лікування відбулося зменшення рівня ХГЛ – до (1087,344±43,889) mIU/ml в основної групі та (1194,655±22,304) mIU/ml у групі порівняння. У подальшому спостерігалося поступове зниження концентрації ХГЛ у плазмі крові і на 10ту добу рівень гормону становив (307,034±4,673) mIU/ml в основної групі та (245,677±5,046) mIU/ml у групі порівняння, на 30й день визначалися залишкові концентрації цього гормону (мал. 1.)

За даними УЗД із трансвагінальним датчиком уже на 7му добу після лікування в 31 (88,5%) жінки з основної групи та в 33 (82,5%) жінок із групи порівняння в проекції труби будьякі утворення не візуалізувались. Лише в 4 (11,4%) жінок з основної групи та в 7 (17,5%) жінок із групи порівняння в проекції труби визначалось утворення негомогенної ехоструктури з підвищенним рівнем ехогенності. У 11 (31,4%) жінок з основної групи та в 16 (40%) з групи порівняння визначалося збільшення розмірів матки, кіста жовтого тіла в проекції одного з яєчників. Акустичне потовщення (гіперплазія) ендометрія виявлено в 3 (8,5%) жінок основної групи та в 5 (12,5%) жінок із групи порівняння (табл. 1.)

Другий  етап реабілітаційних заходів проводили  в умовах денного стаціонару протягом 3–4 тиж. На цьому етапі продов­ жували протизапальну й розсмоктувальну терапію та призна­ чали заходи, спрямовані  на відновлення адекватного психічного стану жінки. Застосовували коензим композитум, ураховуючи  його метаболічну,  антиоксидантну та дезинток­ сикаційну дію без перевантаження органів виділення.  Іншим препаратом,  який  забезпечував  тривалий протизапальний та дезинтоксикаційний ефект, була мукоза композитум.

Використовували також мулімен, який є гормонорегулятором, а також забезпечує спазмолітичну та седативну дію. Поряд із зазначеними новими препаратами продовжували активне застосування лімфоміазоту.

Після проведення двох курсів реабілітаційних заходів пацієнткам рекомендували комплекс обстежень для виявлення можливої причини виникнення ектопічної вагітності. При цьому оцінювали весь можливий спект гормонів (рівень статевих гормонів у крові, фолікулогенез, визначення базальної температури), наявність інфекційного агента (обстеження на наявність ТОRCHінфекцій, бактеріальний посів виділень, виявлення джерел екстрагенітальної локалізації), перевіряли прохідність маткових труб (відеосальпінгографія). Отримані результати аналізували і наступний комплекс реабілітаційних заходів призначали з урахуванням визначеного чинника.

Для вивчення анатомофункціонального стану яєчників виконували стандартне УЗдослідження з оцінкою фолікулогенезу в жінок, яким проводилося реабілітаційне лікування, та порівнювали з даними жінок, які лікувалися за стандартною схемою. Під час проведення УЗД вивчали розміри матки та яєчників, товщину ендометрія, наявність домінантних фолікулів та ознак овуляції, формування, розвиток та регрес жовтого тіла.

Так, товщина ендометрія (табл. 2.) у жінок основної групи та групи порівняння статистично відрізнялася (р<0,01), хоча і відповідала нормативним показникам.

Однак у кінці лютеїнової фази в групі порівняння спостерігалася менша товщина ендометрія (9±0,16), ніж у жінок основної групи.

Ехографічними ознаками овуляції, що відбувалася, ми вважали наступні: зникнення домінантного фолікула або зменшення його розміру з деформацією структури стінок і утворенням усередині нього структури середньої ехогенності, наявність вільної рідини в дугласовому просторі. Отримані результати функціонування яєчників представлено в табл. 3.

За результатами обстеження овуляторні цикли частіше відбувались у жінок основної групи – 21 (60%), тоді як у групі порівняння – у 23 (57,5%). Що до ановуляторних менструальних циклів, то слід зазначити, що вони відбувались у 4 (11,4%) жінок з основної групи та в 7 (17,5%) з групи порівняння. Досить рідко виявляється передчасна лютеїнізація наявного домінантного фолікула – в 1 (2,8%) жінки з основної групи та у 2 (5%) – з групи порівняння.

Рівень стероїдних гормонів визначали в сироватці крові в овуляторний період (14–16й день) менструального циклу (табл. 4).

Як видно з даних табл. 4, в основній групі виявлено збільшення рівнів естрадіолу (157,44±10,8) пмоль/л та прогестерону (3,58±0,26) нмоль/л та незначне статистично достовірне зменшення (р<0,01) рівнів естрадіолу (122,32±1,3) пмоль/л та прогестерону (3,12±0,23) нмоль/л у групі порівняння.

Для вивчення функціональних характеристик менструального циклу нами досліджено характер кривої базальної температури в жінок обох груп. Отримані дані представлено на мал. 2.

Отримані дані свідчать, що гормональна насиченість організму в жінок досліджуваних груп є недостатньою. Так, в основній групі переважає ІІІ тип кривої базальної температури, яка характерна для більш вираженої недостатності лютеїнової фази циклу з її вкороченням, тоді як у групі порівняння переважає ІV тип – монотонна гіпотермічна крива, характерна для ановуляторного циклу.

У разі діагностики дисгормональних порушень призначали залежно від репродуктивних планів пацієнтки гормональні препарати у вигляді КОК (ліндинет 20, 30, регулон) або гормональних препаратів у циклічному режимі, які не пригнічують овуляцію (фемостон 2/10).

Мал. 2.  характеристика базальної температури в жінок після ІІ етапу реабілітаційного лікування.

У разі діагностики інфекційного агента призначали антибактеріальну терапію або противірусні препарати залежно від виду інфекційного агента.

Паралельно із застосуванням алопатичних препаратів протягом ІІІ курсу реабілітаційних заходів продовжували антигомотоксичну терапію і з обов’язковим урахуванням можливої причини виникнення позаматкової вагітності. Препаратами вибору були коензим композитум, оваріум композитум, мулімент, нервохель, вібуркол (курс лікування наступних 2–3 міс).

Після проведення курсу лікування виконували повторну діагностику ефективності реабілітаційних заходів. Досліджували функцію яєчників, прохідність маткових труб, гормональний статус (табл. 5).

За результатами обстеження після ІІІ курсу реабілітаційної терапії овуляторні цикли частіше зустрічаються в жінок з основної групи – 24 (68,5%), тоді як у групі порівняння у 20 (50%). Серед ановуляторних менструальних циклів найчастіше зустрічалися порушення процесів селекції домінантного фолікула та його персистенція.

Мал. 3 Характеристика базальної температури в жінок після ІІІ етапу реабілітаційного лікування.

Результати дослідження функції яєчників у преовуляторній період (за даними трансвагінального УЗД) після ІІІ курсу лікування.

Рівень стероїдних гормонів у жінок після ІІІ курсу  реабілітаційного лікування

Відсутність домінантного фолікула була в 3 (8,5%) жінок з основної групи та в 10 (25%) – з групи порівняння. Досить рідко виявлялася передчасна лютеїнізація наявного домінантного фолікула: в 1 (2,8%) жінки з основної групи та в 1 (2,5%) – з групи порівняння.

Порівнюючи результати вмісту стероїдних гормонів у сироватці крові, слід зазначити збільшення рівня естрадіолу (874,34±54,8) пмоль/л та прогестерону (7,88±0,23) нмоль/л в жінок з основної групи та значне зменшення даних показників у групі порівняння – естрадіолу (320,65±43,3) пмоль/л та прогестерону (4,32±0,27) нмоль/л (табл. 6).

Для вивчення функціональних характеристик менструального циклу досліджували характер кривої базальної температури в жінок обох груп (мал.3).

Так, у жінок основної групи переважав ІІ–ІІІ тип кривої базальної температури, яка характерна для двофазного циклу з вкороченням та недостатністю лютеїнової фази циклу, тоді як у групі порівняння переважав ІІІ–ІV тип – монотонна гіпотермічна крива, характерна для значної недостатності лютеїнової фази, яка призводить до ановуляторних циклів.

Під час виконання відеосальпінгографії прохідність обох труб було констатовано у 82,8% жінок з основної групи та в 62,5% – з групи порівняння. У 5 (14,2%) пацієнток основної групи та у 8 (20,0%) – з групи порівняння труба (в якій була позаматкова вагітність) була звивиста, подовжена, з вираженим звуженням її просвіту. Слід відзначити, що у 2 (5,7%) жінок з основної групи, та в 4 (10%) – з групи порівняння в контрлатеральній трубі були такі ж зміни . Повна непрохідність труб установлена в 1 (2,8%) жінки з основної групи та у 2 (5%) – з групи порівняння.

Таким чином, за результатами проведеного запропонованого нами реабілітаційного лікування у 29 (82,8%) жінок репродуктивна функція була відновлена; 16 (45,7%) жінок у подальшому завагітніли і мали фізіологічні пологи; у 2 жінок відбувся викидень (у терміні 4–7 тиж); 9 (25,7%) жінок не мали бажання в подальшому мати вагітність; у 6 (17,1%) жінок репродуктивна функція не відновилася (нерегулярні менструальні цикли із значними гормональними порушеннями). У 2 (5,7%) жінок виникла повторна позаматкова вагітність (1– у скомпроментованій трубі, 1 – у контрлатеральній).

ВИСНОВКИ

Проведення реабілітаційних заходів  у жінок  з позамат­ ковою вагітністю  в анамнезі  повинно  бути  індивідуальним як за характером  застосування заходів,  так і за тривалістю проведення.

Запропонована нами програма реабілітаційних заходів дозволила в подальшому майже в усіх пацієнток забезпечити нормалізацію менструального циклу (з наявністю овуляції), у більшості випадків відновити прохідність труб, тим самим нормалізувати репродуктивну функцію пацієнток.

Восстановление репродуктивной функции у женщин после консервативного лечения внематочной беременности

С.И. Жук, О.И. Яцина

В работе представлены результаты проведенной реабилитационной терапии альтернативными схемами по восстановлению репродуктивной функции у женщин после лечения внематочной беременности консервативним путем (метотрексатом).

Ключовые слова: внематочная беременность, консервативное лечение, реабилитационная терапия, восстановление репродуктивной функции, антигомотоксическая терапия.

The restoration of the reproductive function of women, after conservative treatment of ectopic pregnancy

S.I. Zhyk , O.I. Yatsyna

We present in our works the results of the rehabilitation of reproductive function of women, after the use reabilitative therapy from alter

therapy.

ЛІТЕРАТУРА

1.  Жук С.І., Мунджал Сіма. Диагностика и сравнительная характеристика современных методов лечения прогрессирующей трубной беременности. – Винница, 1999. – С. 140.
2.  Жук С.І., Драчевська М.М. Сучасні аспекти діагностики позаматкової вагітності // Biomed. Biosocial Anthropol. – 2005. – № 4. – С. 48–51.
3.  Комачкова А.А. К вопросу о диагностике и консервативном лечении внематочной беремености // Вісник Асоціації акушерівгінекологів України. – 2000. – № 3 (8). – С. 43–47.
4.  Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. – Минск: Висшая школа, 1994. – 365 с.
5.  Манасова Г.С., Лебеденко В.С., Стокалюк Т.А. Влияние консервативного лечения прогрессирующей трубной беременности на восстановление естественной фертильности женщин // Зб. наук. праць. – К.: Фенікс, 2001. – С. 401–403.
6.  Маркін Л.Б., Матвієнко О.О., Маркін С.Л. Позаматкова вагітність. – Львів: Євросвіт, 1999. – 108 с.
7. Чайка А.В., Носенко Е.Н., Туреев А.Н., Корниенко С.М. Диагностика, лечение и реабилитация репродуктивной функции при внематочной беременности // Зб. наук. праць. – К.: ТМК, 1999. – С. 457–460.
8.  Abusheikha N., Salha O., Brinsden P. Extra – uterine pregnancy following assisted conception treatment // Hum Reprod Update. – 2000.– Vol. 6, № 1. – P. 80–92.
9. Debby A., Golan A., Sadan O. et al. Fertility outcome following combined methotrexate treatment of unrupted extrauterine pregnancy // BJOG. – 2000. – Vol. 107, № 5. – P. 626–630.

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

УМЕНИЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЕИМИ РУКАМИ РАВНОПРАВНО ВРЕДИТ ЗАЧАТИЮ

Люди, свободно владеющие обеими руками, могут иметь проблемы с зачатием ребенка по сравнению с правшами или левшами.

Ученые предполагают, что гормональное влияние, еще на стадии развития плода, затрагивает не только развитие рук, предопределяя их ловкость, но и воздействует на способность к зачатию.

Команда доктора Джинлия Зу из университета в Орхуве (Дания) провела обследование 9000 семейных пар, и, оказалось, что партеры с равноправными руками дольше не могли завести ребенка.

До этого множество исследований искало связь между амбивалентностью рук и состоянием здоровья человека. Ученые проводили ассоциации с риском заболеваний, таких как рак молочной железы, шизофрения, дислексия, аутизмом.

Одна из теорий показала, что у тех, кто не является правшой, еще при утробном развитии происходит нарушений в одной из частей мозга. Команда Зу указывает на период, необходимый для зачатия, заявляя, что амбивалентность является сигналом неверного развития эмбриона.

Reuters Health

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №1 (37)/2009