ВИЧ-инфицированные женщины и беременность. ВИЧ и беременность: взаимосвязь. Проблемы ВИЧ-пар.
Майоров М. В., врач акушер -гинеколог высшей категории, член Национального Союза журналистов Украины, Жуперкова Е. А. зам. главного врача, врач -терапевт высшей категории, Жученко С. И., зав. женской консультацией (Харьковская городская поликлиника № 5)
В последние годы среди ВИЧ инфицированных значительно увеличилось число женщин детородного возраста. ВИЧ-инфекция у беременной неизменно представляет существенные трудности для акушера. Перед врачами стоит задача снизить риск трансплацентарной передачи вируса плоду и поддерживать здоровье будущей матери
Большинство ВИЧ -положительных женщин хотят иметь детей. Современные методы медицинского вмешательства в предродовой и родовой период помогают снизить риск передачи ВИЧинфекции от матери к ребенку практически до нуля. И все же любой ВИЧ -положительной женщине следует взвесить все «за» и «против» прежде, чем идти на этот шаг.
Нет никаких доказательств, что беременность ускоряет течение ВИЧ -инфекции у бессимптомных женщин. Поэтому, ВИЧ -положительной женщине, которая хочет забеременеть, следует получить необходимую квалифицированную информацию. Знания о передаче инфекции от матери ребенку быстро развиваются. Становится все более очевидным, что некоторые ситуации подходят для зачатия лучше, чем другие, для минимизации (но не устранения) риска передачи ВИЧинфекции плоду.
Важно, чтобы мать (и ее партнер, если это имеет значение) принимала решение сама, а не перекладывала его на плечи медиков. Для ВИЧ -позитивных женщин, принимающих противовирусное лечение, важно обсудить вопросы зачатия (или контрацепции) с медицинским специалистом. По возможности, это обсуждение следует провести до зачатия.
Проблемы ВИЧ -положительных женщин, желающих забеременеть от ВИЧ -отрицательных мужчин.
Во время незащищенного полового акта существует незначительный риск инфицирования мужчины -партнера. Этого можно избежать, если женщина использует набор для самостоятельного осеменения. В ходе этой простой процедуры женщина осеменяет себя во время овуляции спермой своего партнера, собранной в стерильный сосуд. Большинство больниц и организаций по вопросам женского здоровья могут предложить консультации и необходимое оборудование.
Проблемы ВИЧ -отрицательных женщин, желающих забеременеть от ВИЧ -положительных мужчин.
Передача инфекции ребенку происходит в тот момент, когда вирус от инфицированной матери передается ребенку в матке, во время родов или грудного вскармливания. Если отец ВИЧ -инфицирован, а мать -нет, ребенок не будет напрямую инфицирован через отцовскую сперму. Если женщина будет инфицирована во время зачатия, существует значительный риск передачи инфекции ребенку, поскольку вирусная нагрузка женщины во время сероконверсии, скорее всего, будет высокой. Некоторые пары, желающие зачать ребенка, могут попытаться минимизировать риск инфицирования женщины, занимаясь незащищенным сексом только тогда, когда шансы забеременеть высоки, и возможность инфицирования ВИЧ низка. Это бывает во время овуляции у женщин, или в тот момент, когда вирусная нагрузка ее партнера не определяется. Однако, теория о том, что в этот период риск передачи ВИЧ снижается, пока не доказана.
Проблемы ВИЧ-положительных супружеских пар.
Если оба партнера ВИЧ -позитивны, незащищенный секс может представлять риск для здоровья женщины, например, заражение ЗППП или другими штаммами ВИЧ. Если каждый из партнеров, или оба партнера, проходят комбинированное лечение, существует теоретический риск передачи устойчивых к лекарствам видов вируса между супругами, или ребенку, если он также инфицирован. Это может ограничить варианты лечения для членов семьи в будущем. Однако, основной (и доказанной) опасностью остается риск передачи ВИЧ плоду. Очень важно, чтобы медицинские специалисты обсудили проблемы зачатия детей с такими парами.
Проблемы продолжения беременности в случае обнаружения ВИЧ -положительного статуса.
Женщины, которые во время беременности узнают, что инфицированы ВИЧ, должны получить много самой разной информации и довольно быстро принять важные решения. Для принятия этих решений важно дать женщинам достаточно времени, точные сведения и хорошую поддержку, а также возможность изучить все возможные варианты. Какие бы решения они ни приняли, результаты их могут быть как положительными, так и отрицательными.
Некоторые ВИЧ – положительные женщины хотят прекратить лечение либо до беременности, либо в момент, когда понимают, что беременны. Этот вопрос необходимо детально обсудить. Как правило, важно, чтобы женщина продолжала курс лечения. В случае прекращения лечения, существует риск быстрого восстановления вирусной нагрузки, что может повысить риск так называемой вертикальной передачи. Вызывает опасения и риск ненормального развития плода, хотя сегодня единственным свидетельством побочного действия является риск преждевременных родов у матерей, проходящих курс двойной или тройной терапии.
Ведение беременности должно осуществляться врачом акушером – гинекологом и инфекционистом-вирусологом.
Течение ВИЧ-инфекции может ускориться и ухудшиться во время беременности в связи с иммуносупрессией, присущей гестационному процессу. Обращает на себя внимание высокая частота цервикальной интранатальной неоплазии, симптоматического кандидоза, повышенная частота преждевременных родов.
Наиболее опасным осложнением беременности является перинатальное инфицирование плода ВИЧ -инфекцией, которое без соответствующей терапии наблюдается в 30 — 60 % случаев вне зависимости от наличия симптомов заболевания у матери. Вертикальное заражение ВИЧ может происходить во время беременности, в родах и постнатально. ВИЧ может передаваться как в форме вируса, связанного с клетками, так и в качестве свободного вируса. Также в качестве источника инфекции выступают ВИЧ -инфицированные клетки плаценты. При этом возможны три пути переноса вируса к плоду:
- трансплацентарный перенос свободных вирионов в результате различных повреждений фетоплацентарного барьера (отслойка плаценты, плацентит, фетоплацентарная недостаточность) с последующим взаимодействием вируса с лимфоцитами плода;
- первичное инфицирование плаценты и накопление вируса в клетках с последующим размножением вируса и переходом его к плоду;
- интранатальное инфицирование плода при контакте слизистых оболочек плода с инфицированной кровью или выделениями родового канала.
Постнатально инфицируется от 15 до 45 % детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Большинство из этих женщин не знают о наличии у себя инфекции и, в основном, инфицируют детей при грудном вскармливании.
Материнские факторы риска вертикальной передачи: большая вирусная нагрузка организма с высоким уровнем вируса в плазме, выявление вирулентного ВИЧ -изолята, низкое число Тхелперов.
Заражение ВИЧ -инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. До 5 лет жизни СПИД развивается у 80 % детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Первыми признаками внутриутробной ВИЧ -инфекции являются гипотрофия (в 75 % случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50-70 % случаев). Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90 %), гепато -спленомегалия (85 %), кандидоз ротовой полости (50 %), задержка развития (60 %). Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов.
Различают раннее и позднее заражение ВИЧ. Примерно у 20 — 30 % детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания -быстро прогрессирующая форма. У 70 – 75 % детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции.
Доля детей с медленно прогрессирующей формой болезни, достигшей стадии СПИДа, составляет приблизительно 5 — 10 % в год. У 5 % детей клиническая и иммунологическая симптоматика не прогрессирует.
Совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием к прерыванию беременности в связи с высоким риском перинатального инфицирования. Однако в настоящее время своевременное назначение беременным специфических противовирусных препаратов позволяет снизить риск внутриутробного инфицирования до 5 — 10 %. Таким противовирусным препаратом у беременных является зидовудин -аналог нуклеозидов ВИЧ. Его назначают в дозах от 300 до 1200 мг/сут. Фактов тератогенного влияния зидовудина установлено не было.
ВИЧ -инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и при естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ -инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение.
В случае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. Для профилактики заражения в момент родов зидовудин принимают в капсулах. Для предотвращения постнатального инфицирования естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.
Считается, что при выполнении комплекса следующих рекомендаций риск заражения ребенка не превышает 3%: антиретровирусная терапия, назначаемая матери на протяжении второй половины беременности, новорожденному -в течение первых 6 нед. жизни, плановое кесарево сечение, отказ от грудного вскармливания.
Специфическая профилактика, к сожалению, пока не разработана. С целью сокращения случаев перинатального инфицирования принято обязательное обследование всех беременных женщин на ВИЧ -инфекцию трижды за беременность: при постановке на учет, при сроке 24- 28 нед. и перед родами.
Также рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров беременных пациенток. Если хотя бы у одного из партнеров выявляется ВИЧ -инфекция, им следует самостоятельно решать вопрос о целесообразности пролонгирования такой беременности, получив информацию о степени риска инфицирования плода.
В связи с широким распространением ВИЧ -инфекции и опасностью заражения через грудное молоко во многих странах донорство молока запрещено.
При профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют:
- акушерские мероприятия: тестирование на ВИЧ, исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ, плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности; во время естественных родов: исключение ранней амниотомии, дезинфекция родовых путей, предупреждение рассечения и разрывов промежности;
- терапевтические мероприятия: лечение беременной и новорожденного зидовудином;
- педиатрические мероприятия: адекватная первичная обработка в родильном блоке, отказ от кормления грудью.
После родов мать может передать вирус ребенку при кормлении грудью. Этому может способствовать несколько предпосылок: грудное молоко -основное питание новорожденного, которое достаточно богато лейкоцитами, в том числе CD4 клетками, желудочно-кишечный тракт новорожденного не совершенен и активно поглощает альбумины, во время кормления грудью ребенок может подвергаться воздействию крови, если у матери повреждена кожа вокруг соска.
Перечисленные способы снижения риска передачи инфекции ребенку имеют целью снизить вирусную нагрузку матери и свести к минимуму возможный контакт ребенка с инфицированными биологическими жидкостями: секреторные выделения из шейки матки или влагалища, кровь, грудное молоко.
Если женщина принимает все эти меры предосторожности, риск возможно снизить в значительной степени.
Комментировать