1.4.3. Ведення зневоднення
Тяжке зневоднення
ВООЗ, План Лікування В
Якщо немає іншої тяжкої класифікації, ВВ рідини повинні бути введені в амбулаторії згідно з Планом Лікування В, ВООЗ. Введіть ВВ рідини 100 мл/кг. Кращим і комерційно доступним є розчин Лактату Рінгера. Фізіологічний розчин не корегує ацидоз і не заповнює втрати калію, але може бути використаний. Цілісні розчини глюкози і декстрози не припустимі для використання при лікуванні тяжкого зневоднення.
Якщо внутрішньовенне вливання неможливе, рекомендується термінове направлення до стаціонару для ВВ лікування.
Якщо транспортування до стаціонару займає більше 30 хвилин, рідини повинні бути введені через назогастральний зонд. Якщо це неможливо і дитина може пити, дайте розчин ОРС перорально.
Помірне зневоднення
ВООЗ, План Лікування Б.
Дайте початкове лікування за допомогою ОРС впродовж чотирьох годин. Приблизний обсяг необхідної ОРС (в мл) може бути розрахований шляхом множення ваги дитини (в кг) на 75; впродовж цих чотирьох годин матір повільно дає дитині рекомендований об’єм ОРС чайною ложкою або ковтками з чашки. Примітка: якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні, годування грудним молоком має тривати.
Через чотири години дитину повторно оцінюють, повторно класифікують за рівнем зневоднення, а також має розпочатися годування; раннє відновлення годування важливо для забезпечення потреби організму в калії і глюкозі.
Якщо немає ознак зневоднення, лікування дитини переводиться на План А. Якщо ще зберігається помірне зневоднення, План Б повинен бути повторений. Якщо у дитини тепер тяжке зневоднення, лікування повинно бути переведено на План В.
Немає зневоднення
ВООЗ, План Лікування А
План А сконцентрований на трьох правилах лікування вдома: давайте додаткову рідину, продовжуйте годування і порадьте особі, яка доглядає за дитиною, коли слід звернутися до лікаря (якщо у дитини з’являється кров у випорожненнях, дитина погано п’є, стан погіршується або не покращується через три дні).
Рідину необхідно дати з самого початку діареї, дитина повинна пити стільки, скільки хоче. У багатьох випадках правильне домашнє лікування може попередити зневоднення. ОРС можуть бути використані амбулаторно для попередження зневоднення. Однак, інші зазвичай доступні в домашніх умовах рідини можуть бути менш дорогими, більш придатними і майже так само ефективними. Багато рідин, які зазвичай п’є дитина, можуть бути також використані для домашнього лікування, особливо коли їх дають з їжею.
Рекомендована домашня рідина повинна бути:
Безпечна при призначенні у великих обсягах. Необхідно уникати дуже солодкого чаю, сухих напоїв і підсолоджених фруктових напоїв. Через високий вміст цукру ці напої часто є гіперосмолярними (˂ 300 мОсм/л). Вони можуть викликати осмотичну діарею, посилення зневоднення і гіпернатріємію. Також необхідно уникати рідин з проносною дією і стимулянтів (наприклад, кава, деякі медіціальні чаї або витяжки).
Проста в приготуванні. Рецепт повинен бути добре відомий, а приготування не повинно вимагати багато зусиль або часу. Необхідні інгредієнти і мірний посуд повинні бути легко доступні і недорогі.
Прийнятна. Рідина повинна бути такою, щоб мати була не проти давати її своїй дитині з діареєю, і щоб дитина її з готовністю вживала.
Ефективна. Рідини, які безпечні, є також ефективними. Найбільш ефективними є рідини, що містять вуглеводи, білок і трохи солі. Тим не менш, майже такий же результат досягається при вільному вживанні рідини одночасно з продуктами додаткового харчування, що містять сіль.
Антибактеріальна терапія для лікування діареї за наявності крові у випорожненнях
Вибір антибактеріальних препаратів, придатних для лікування дизентерії, став досить обмеженим. Тетрациклін, ампіцилін і ко-тримоксазол, які раніше застосовували в якості антибіотиків першого ряду, нині вже не ефективні. Штами шигел нерідко виявляють чутливість in vitro до таких антибактеріальних засобів як фуразолідол, гентаміцин, цефалоспорини ранніх поколінь і амоксицилін. Однак при пероральному застосуванні ці препарати, включаючи гентаміцин, клінічно не ефективні щодо шигел і тому їх застосовувати в цих випадках не рекомендується.
а) Діти з діареєю і кров’ю у випорожненнях (тобто дизентерія) повинні отримати ципрофлоксацин в якості першої лінії терапії. Цефтриаксон застосовують в якості другої лінії терапії у тяжкохворих дітей, коли місцева антимікробна чутливість не відома.
— Ципрофлоксацин: 15 мг/кг/дозу двічі на добу впродовж 3-х днів
— Цефтриаксон: 50-80 мг/кг на добу впродовж 3-х днів
(Сильна рекомендація, низька якість доказів)
б) Коли відома місцева антимікробна чутливість, повинні бути дотримані локальні рекомендації.
(Сильна рекомендація, низька якість доказів)
Існують дані, що, незважаючи на докази з РКД, існує специфічне лікування шигельозної дизентерії, ці рекомендації стосуються кривавої діареї, оскільки у більшості випадків не буде проведено тест до лікування.
Все більш широке поширення резистентності до ампіциліну, ко-тримоксазолу, хлорамфеніколу, налідиксової кислоти, тетрацикліну, гентаміцину, а також цефалоспоринів 1-го і 2-го покоління робить їх менш ефективними для лікування. Також існують дані щодо резистентності до ципрофлоксацину, і, отже, виникає необхідність постійного нагляду за резистентністю до лікарських засобів.
Була низька якість доказів з двох систематичних оглядів, нещодавно оновленого огляду Cochrane та огляду Children Health Epidemiology Reference Group ВООЗ (CHERG), щодо ефективності більшості антибактеріальних препаратів в залежності від антимікробної чутливості (TRAA, 2010). Огляди підтвердили сучасні рекомендації ВООЗ і поточну практику, оскільки неможливо рекомендувати конкретний антибіотик або групу антибактеріальних препаратів, які б були універсально ефективними через значні відмінності у антимікробній чутливості.
В огляд Cochrane увійшли всі РКД, що порівнювали ефективність одного антибіотика та плацебо або ефективність різних антибіотиків у дітей, а також у дорослих. Серед РКД, включених до цього систематичного огляду, були два рандомізованих контрольованих дослідження, які порівнювали антибіотик і плацебо або відсутність антибактеріальної терапії, та 14 РКД, які порівнювали ефективність різних антибактеріальних схем для лікування шигельозної дизентерії. У дослідженні взяли участь 1748 дітей, які були рандомізовані на підставі клінічних симптомів дизентерії до бактеріологічного підтвердження. Таблиці GRADE демонструють низької та середньої якості докази того, що антибактеріальна терапія значно зменшує кількість дітей з дизентерією при подальшому спостереженні порівняно з відсутністю терапії (Kabir et al., 1986; Rodriguez et al., 1989).
Огляд мав два первинні результати щодо ефективності. Перший первинний результат: діарея при подальшому спостереженні, повідомили всі, крім трьох досліджень (Kabir et al., 1986; Gotuzzo et al., 1989; Islam et al., 1994); тривалість спостереження склала 5днів в 10 з 13-ти досліджень. Другий первинний результат: рецидив, повідомили чотири дослідження (Haltalin et al., 1973; Salam et al., 2010; Shanks et al., 1999; Leibovitz et al., 2000); тривалість спостереження за цим результатом коливалася від 10-го до 20-ти днів.
Обмежені дані з одного дослідження трьох груп пацієнтів з хворобою середньої тяжкості припускають, що антибіотики знижують епізоди діареї при подальшому спостереженні (фуразолідон порівняно з відсутністю терапії ВР 0,21, 95% ДІ 0,09-0,48, 73 учасники; ко-тримоксазол порівняно з відсутністю терапії ВР 0,30 95% ДІ 0,15-0,59, 76 учасників) (Rodriguez et al., 1989).
В огляді не було надійних доказів того, що антибіотики певного класу були кращими, ніж іншого класу. Тим не менш, були обмежені дані з досліджень, що фторхінолони (ципрофлоксацин) були більш ефективними, ніж бета-лактами (ампіцилін) в зниженні діареї у дорослих і, що бета-лактами є більш ефективними, ніж фторхінолони в зниженні діареї серед дітей з підтвердженою шигельозною дизентерією [півмецилінам і налідиксова кислота (Alam et al., 1994); ципрофлоксацин і ампіцилін (Bennish et al., 1990); налідиксова кислота і ампіцилін (Haltalin et al., 1973); ципрофлоксацин і цефтриаксон (Leibovitz et al., 2000); налідиксової кислоти і ампіцилін (Salam et al., 1988); ципрофлоксацин і півмецилінам (Salam et al., 1998)].
Показники резистентності до лікарських засобів з декількох досліджень демонструють, що в різні періоди часу різні антибіотики були ефективні проти шигельозних ізолятів в різних частинах світу. Антибіотики, що використовували: ампіцилін, ко-тримоксазол, налідиксова кислота, фторхінолон, а саме ципрофлоксацин, півмецилінам, цефтриаксон та азитроміцин. Пероральний гентаміцин був відносно неефективним через погану всмоктуваність при пероральному введенні порівняно з налідиксовою кислотою і, отже, не рекомендується. Тим не менш, є свідчення високих показників резистентності шигел в деяких частинах світу до ампіциліну, ко-тримоксазолу, хлорамфеніколу і налідиксової кислоти.
Систематичний огляд CHERG включає 8 досліджень, деякі з них надають дані щодо декількох критеріїв оцінки антибактеріальних препаратів. Вісім досліджень повідомляють про клінічну невдачу (12 специфічних точок даних), більшість з них на 3-й день після лікування (діапазон 3-6 днів). Чотири дослідження повідомили про бактеріологічну неефективність (6 специфічних точок даних) і п’ять повідомили про бактеріологічний рецидив (7 специфічних точок даних).
Результати систематичного огляду CHERG, були наступні:
- Клінічна невдача: антибіотики (ципрофлоксацин, півмецилінам, цефтриаксон, азитроміцин) зменшують клінічні ознаки дизентерії в 99,9% (95% ДІ 99,5-100) випадків.
- Бактеріологічна невдача: антибіотики успішно знищують дизентерійні патогени у 100% (95% ДІ 99,9-100) випадків.
- Бактеріологічний рецидив: антибіотики успішно запобігають розвитку бактеріологічного рецидиву в 100% (95% ДІ 99-100) випадків.
Застосування цинку в лікуванні діареї
Мета-аналіз результатів досліджень, що вивчали ефективність перорального цинку в профілактиці діареї, показав, що призначення цього препарату протягом 10-14 днів знижує ймовірність розвитку діареї в період наступних 2-3 місяців. Було також підраховано, що включення цинку в лікувальну схему при діареї може щорічно запобігати 300000 випадків смерті серед дітей. На підставі цих даних ВООЗ і ЮНІСЕФ випустили спільну заяву з питання щодо клінічної тактики при діареї, в якій рекомендується, щоб поряд із підвищеним введенням рідин і продовженням годування всім дітям з діареєю призначили пероральні препарати цинку по 20 мг на добу впродовж 10-14 днів (немовлятам до 6-ти місяців — по 10 мг на добу).
В одній з нещодавно опублікованих робіт аналізується економічна ефективність цинку як засобу допоміжної терапії при гострій діареї у дітей в умовах країн, що розвиваються. У цьому дослідженні на основі даних, зібраних в Танзанії, було показано, що комбінація ОРС із цинком в лікуванні всіх дітей з гострою діареєю призводить до зниження співвідношення «витрати – ефективність» (Cost-Effectiveness Ratio, CER) більш ніж на одну третину, зі 113 до 73 дол. США на кожен відновлений DALY (рік здорового життя, втрати якого вдалося уникнути).
У ряді країн (Бразилія, Єгипет, Індія, Малі, Пакистан, Філіппіни, Ефіопія) нещодавно були проведені пілотні роботи, присвячені підготовці до широкомасштабних популяційних досліджень по впровадженню цинку в практику лікування гострої діареї. Попередні результати цих робіт дали два цікавих спостереження: при одночасному призначенні цинку і розчинів ОРС:
а) підвищується інтенсивність застосування ОРС;
б) значно знижується обсяг застосування антидіарейних та антибактеріальних засобів [20, 21, 22, 23].
Коментар робочої групи: В Україні на момент розробки даної адаптованої клінічної настанови не зареєстровані препарати цинку, які можуть використовуватися для лікування діареї у дітей віком до 5-ти років.
Комментировать