1.8.2. Ведення дітей з порушенням харчування
а) Дітей з тяжким гострим порушенням харчування (ГПХ) без ускладнень необхідно лікувати відповідно до чинних місцевих рекомендацій ведення конкретного клінічного випадку.
(Слабка рекомендація, думка експерта)
б) Дітям з тяжкою гострою недостатністю харчування з ускладненнями дати парентеральний антибактеріальний засіб наступним чином:
— бензилпеніцилін: 50000 ОД/кг внутрішньом’язово/внутрішньовенно кожні 6 годин, або ампіцилін 50 мг/кг внутрішньом’язово/внутрішньовенно
ТА
- гентаміцин: 7,5 мг/кг внутрішньом’язово/внутрішньовенно
(Слабка рекомендація, низька якість доказів)
Непрямі докази
Систематичний огляд [34] вивчав три дослідження ефективності антибіотикотерапії дітей з ГПХ. Застосування антибактеріальних засобів широкого спектру дії у дітей, госпіталізованих з діагнозом ГПХ підтримується сильними епідеміологічними даними та дослідженнями низької якості. Тим не менш, недостатньо даних РКД для визначення найефективнішого режиму антибіотикотерапії. Роль антибіотиків у домашньому лікуванні неускладненого порушення харчування не зрозуміла, існує дуже низька якість доказів відсутності користі антибіотиків в цій групі. Wilkinson et al. (1996) використовували порівняння показників смертності до та після антибіотикотерапії серед 300 дітей з ГПХ в Південній Африці впродовж двох періодів часу: 6-місячного періоду до введення в протокол антибіотикотерапії порівняно з наступним 6-місячним періодом після антибіотикотерапії та лікування гіпоглікемії. Рекомендовані антибактеріальні препарати були ампіцилін (7 днів) і гентаміцин (5 днів). В період до введення протоколу було 32 смерті серед 162 госпіталізацій (летальність 20%). У період після введення протоколу було 8 випадків смерті серед 138 госпіталізацій (летальність 6%). Іншими словами співвідношення ризику 0,25 (95% ДІ 0,14-0,62), або 75% (95% ДІ 38-86%) зниження ризику смертності.
У ретроспективному дослідженні Amthor et al. (2009) лікування вдома когорти дітей з неускладненим ГПХ, ретроспективно проаналізували темпи одужання через 12 тижнів (відношення ваги до зросту > 2 стандартних відхилень і без набряків), порівнюючи групу, що одержувала пероральний амоксицилін впродовж 7 днів (n = 514), з групою, що не отримувала антибіотик (n = 1850). Шанс на одужання був вище в без антибіотикотерапії 29% (95% ДІ 7-46%). Проте, дві досліджувані популяції відрізнялися тим, що діти в групі антибіотиків, ймовірно, були виснажені та не мали набряків.
У плацебо-контрольваному рандомізованому дослідженні в центрі лікувального харчування в Судані, Dubray ін (2008) порівнювали цефтриаксон (75 мг/кг/добу один раз на добу впродовж 2-х днів) з пероральним амоксициліном (80 мг/кг/день двічі на добу впродовж 5-ти днів) при неускладненому порушенні харчування. Двісті тридцять дітей були рандомізовані у групу амоксициліну, і 228 у групі цефтріаксону. Рандомізація була адекватна з аналізом всіх включених пацієнтів. Не було значущої різниці у вазі між двома групами (ВШ 0,96, 95% ДІ 0,81-1,31), швидкості одужання (ВШ 0,94, 95% ДІ 0,84-1,05), смертності (ВШ 1,27, 95% ДІ 0,48-3,36) або побічних ефектах антибіотикотерапії (ВР 3,9, 95% ДІ 0,85-18,5). Вартість лікування амоксициліном була значно нижчою, ніж цефтриаксоном (1,60 $ порівняно з 0,20 $ на 10 кг дитини).
Неускладнене ГПХ
Немає даних щодо поширеності та етіології бактеріємії у дітей з неускладненим порушенням харчування, отже, роль антибіотикотерапії для «лікування» прихованої інфекції залишається незрозумілою. ГПХ у дітей є причиною імуносупресії [35, 36, 37]. Профілактика ко-тримоксазолом зменшує смертність і захворюваність у дітей з ВІЛ/СНІДом та на сьогодні рекомендується ВООЗ [38]. Профілактика ко-тримоксазолом може мати аналогічні переваги у дітей з імуносупресією, пов’язаною з ГПХ.
Ускладнене ГПХ
Спостерігається висока захворюваність на бактеріальні інфекції у дітей з ГПХ: бактеріємії в 9-29% дітей (сiм досліджень), інфекції сечостатевого шляху в 17-31% (три дослідження) і пневмонії в 28%. Серед 162 дітей з тяжким порушенням харчування в Танзанії 92% мали принаймні одну бактеріальну інфекцію і 49% інфікувалися під час госпіталізації [39].
Часто ізольовані патогени включають pneumococcus, staph. aureus, Klebsiella, Salmonella typhi/enteritidis, E.coli та інші кишкові бактерії. Останні дослідження антибактеріальної резистентності/чутливості демонструють високі рівні резистентності до ко-тримоксазолу (75% і 93%, в двох дослідженнях), а деякі резистентність до ампіциліну та чутливості до ципрофлоксацину і цефтриаксону.
Фармакокінетичні дослідження не свідчать на користь необхідності корегування дози або частоти застосування бета-лактамних антибіотиків, гентаміцину і цефтриаксону при тяжкому порушенні харчування. Більшість досліджень продемонстрували значну кумуляцію хлорамфеніколу та безладну пероральну абсорбцію у дітей з ГПХ.
Переваги та ризики
Переваги
Серед дітей з ускладненим порушенням харчування спостерігається значне зниження смертності. Антибіотикотерапія має переваги при неускладненому порушенні харчування в запобіганні опортуністичних інфекцій або лікуванні латентних інфекцій.
Ризики
Побічні ефекти/токсичність рекомендованих антибіотиків відповідно до Примірного формуляра ВООЗ для дітей [40].
Комментировать