Ведение больных с глаукомой в общей практике

Глаукомы — «бессимптомные» и «проявленные». Описание и рассмотрение каждого вида.

Скотт Фрейзер, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской ко­ллегии офтальмологов,
Питер Шах, бакалавр медицины, член Королевской коллегии офтальмологов, Пенг Т. Хоу, доктор философии, член Королевской коллегии врачей, член Королевской коллегии хирургов, член Королевской коллегии офтальмологов.

На первый взгляд, невозможно классифицировать многообразные проявления глау­комы и обозначить терапевтические подходы. Но сделать это вполне реально, если пом­нить, что она не является каким-то одним заболеванием, а объединяет группу глазных болезней с различной этиологией.

Для удобства мы разделим все глаукомы на «бессимптомные» и «проявленные».

Бессимптомная глаукома

Это самая распространенная форма глаукомы в Европе и Северной Америке. Она развивается постепенно, и пациент долгое время не подозревает о своем заболевании. Первым проявлением болезни служит потеря периферических полей зрения, но человек может этого тоже не заметить. Центральное зрение страдает на поздних стадиях заболе­вания. Зрение может оставаться 6/6, даже если сохранился лишь маленький островок зрительного поля.

Первичная открытоугольная глаукома. ПОУГ — самая распространенная глаукома среди белого населения (частота встречаемости около 2% среди людей старше 40 лет) и афро-карибского населения (примерно 8% среди людей старше 40 лет). С возрастом ве­роятность заболеваемости растет. К сожалению, ПОУГ диагностируется вовремя и под­вергается лечению только у половины больных.

Несомненно, главным фактором риска развития ПОУГ служит повышенное ВГД, но существует сложная взаимосвязь между ВГД, углублением соска зрительного нерва и по­терей полей зрения. Лечение направлено на снижение ВГД. ПОУГ, протекающая бессимтомно, выявляется офтальмологом, перед которым стоит задача измерения ВГД и опре­деления полей зрения. Поэтому на ранних стадиях заболевание обнаруживается только у тех пациентов, которые регулярно проходят контроль зрения и специально обследуются на предмет выявления глаукомы.

Рисунок 1 (вверху). Сильно развившееся глаукоматозное сдавление диска зритель­ного нерва

Рисунок 2 (вставка). Для сравнения представлен нормальный диск зрительного не­рва

Еще одним признаком ПОУГ является углубление соска зрительного нерва, отража­ющее утрату аксонов, что функционально проявляется потерей полей зрения. Оценить степень глаукоматозного давления на сравнительно ранних стадиях заболевания бывает нелегко. Может помочь простое сравнение дисков зрительных нервов с обеих сторон (рис. 1 и 2).

Несмотря на диагностические сложности, позднее выявление ПОУГ — скорее иск­лючение, чем правило, хотя и бывают случаи, когда пациенты обращаются за помощью, только заметив, что один глаз ослеп. В такой ситуации изменения необратимы.

Периодически при ПОУГ наблюдаются очень высокие значения ВГД

Боль не является диагностическим признаком, так как ВГД нарастает постепенно.

Внимательные пациенты сами могут заметить области потери зрения.

Как должен действовать врач общей практики, чтобы не пропустить заболевание? Во-первых, всегда направляйте больного к офтальмологу, если оптометрические данные позволяют заподозрить ПОУГ.

Во-вторых, целесообразно предлагать пациенту регулярно (раз в два года) прохо­дить зрительные тесты и при этом просить офтальмолога целенаправленно искать приз­наки глаукомы. Этот совет особенно актуален в отношении людей с повышенным риском развития глаукомы, представителей афро-карибской национальности и при наличии глау­комы в семейном анамнезе.

Рисунок 3. Повышенная чувствительность может развиваться на основе любого компонента местных лекарственных средств, включая действующее начало и кон­серванты

И наконец, в-третьих. Так как со временем научно-медицинская оценка ПОУГ меняе­тся, пациенты, у которых риск развития глаукомы невелик, могут быть сняты с госпиталь­ного учета, однако им следует регулярно обследоваться у своего офтальмолога.

Лечение направлено на снижение ВГД до безопасного уровня. Как правило, к средс­твам первого ряда относятся местные в-блокаторы, такие как левобунолол или тимолол, при этом важно учесть, что их побочные эффекты не отличаются от побочного действия в-блокаторов, принимаемых внутрь.

Сейчас предлагаются новые терапевтические средства, такие как а-агонисты (бримонидин и апраклонидин) и аналоги простагландина (латанопрост). Такие препараты, как пилокарпин и адреналин, не нашли широкого применения.

Раньше считалось, что хирургическое вмешательство (трабекулотомия) необходимо только при отсутствии эффекта от консервативных методов, однако в ряде исследований описываются хорошие результаты операций, проведенных на ранних стадиях.

Глаукома нормального давления. Пациенты, у которых значения ВГД никогда не превышали 21 мм рт. ст., но отмечаются типичное глаукоматозное углубление диска зри­тельного нерва и утрата полей зрения, страдают глаукомой нормального, или, как гово­рили раньше, низкого давления.

Однако значение 21 мм рт. ст. составляет не более 95% от ВГД в популяции и во многом является относительным ориентиром. В этом случае крайне необходим индиви­дуальный подход, ведь у одних людей обнаруживается сужение поля зрения уже при 16 мм рт. ст., а у других не находят никаких отклонений от нормы и при 27 мм рт. ст. Как и в случае многих других аспектов ПОУГ, причины столь различной чувствительности к уров­ню ВГД неизвестны.

Симптоматическая глаукома

Симптоматические глаукомы обладают набором отличительных признаков, которые должен уметь распознать врач общей практики, чтобы затем срочно направить больного к специалисту.

Острая закрытоугольная глаукома. Вероятность развития данного заболевания увеличивается с возрастом. В мире частота его встречаемости сильно варьирует, в Европе общая заболеваемость составляет около 0,2%. Следовательно, по крайней мере один раз за свою деятельность врачу общей практики придется столкнуться с этой болезнью.

Острая закрытоугольная глаукома возникает в результате внутренней блокады ра­дужно-роговичного угла корнем радужки из-за функциональной обтурации зрачка. При этом нарушается отток жидкости из задней камеры в переднюю, в результате чего повы­шается ВГД, и дренажный угол автоматически закрывается. В этот момент ВГД очень бы­стро возрастает до экстремальных по сравнению с нормой (15-20 мм рт. ст.) значений — 50-80 мм рт. ст.

Рисунок 4. Признаки острой закрытоугольной глаукомы: покраснение глаза, помут­нение роговицы и неподвижный, овальный, наполовину расширенный зрачок

В типичном случае пациенту за 60, у него отмечается гиперметропия (дальнозор­кость), жалобы на снижение зрения в пораженном глазу и боль вокруг глаза, а также об­щее плохое самочувствие с тошнотой и рвотой. При обследовании выявляется значите­льное снижение зрения, покраснение глаза, помутнение роговицы и застывший, наполо­вину расширенный зрачок (рис. 4).

У части пациентов в анамнезе отмечается периодическое закрытие угла глаза, когда ВГД поднимается и снова падает; на это указывает появление пятна и радуг вокруг исто­чников света, что вызывается усиленным проталкиванием жидкости в роговицу под дейс­твием высокого ВГД. Как правило, такое случается вечером при расширенном зрачке. Это еще больше уменьшает отток жидкости. В положении лежа хрусталик и радужка отклоня­ются назад, создавая условия для оттока жидкости.

В этой группе пациентов можно спровоцировать развитие приступа закрытоугольной глаукомы путем диагностического расширения зрачка. Однако риск пропустить такие на­рушения зрения, как диабетическая ретинопатия, гораздо выше, чем небольшая вероят­ность вызвать закрытие дренажного угла, поэтому не следует избегать данной диагности­ческой процедуры.

Первые симптомы заболевания могут быть нетипичными. Хорошо известно, что мо­гут преобладать системные проявления, среди которых доминируют боли в животе, тош­нота и рвота.

Спутанность сознания также порой бывает первым признаком острой закрытоуголь­ной глаукомы, что зачастую вводит в заблуждение врача общей практики. Нередко диаг­ностика затягивается, усложняя лечение и увеличивая вероятность необратимой потери зрения.

Какие действия должен предпринять врач общей практики? В типичном случае бы­вает невозможно не заметить серьезное нарушение зрения у пациента. В этом случае необходима срочная госпитализация.

При преобладании системных проявлений поставить диагноз трудно, однако следует учесть, что у всех без исключения пациентов обнаруживается красный глаз и ограничение зрения. Пациенты с четкими указаниями в анамнезе на периодическое закрытие угла так­же нуждаются в незамедлительной консультации специалиста, т. к. истинные пятна не встречаются при мигрени, которая в этом случае является основным дифференциальным диагнозом.

В первую очередь при закрытоугольной глаукоме назначают препараты, подавляю­щие продукцию жидкости, такие как ацетазоламид и пилокарпиновые капли, чтобы радуж­ка освободила дренажный угол.

Как только ВГД падает и роговица проясняется, производят иридотомию, чтобы че­рез отверстие в радужке некоторая часть жидкости вытекла непосредственно в переднюю камеру. Второй глаз также подвергают иридотомии, т. к. риск закрытия угла в нем очень велик. Как правило, иридотомия производится извне с помощью лазера.

Другие глаукомы, связанные с повышенным ВГД. Глаукомы, о которых пойдет речь в этом разделе, относятся к «симптоматическим», т. к. они сопровождаются повышением ВГД до высоких цифр (более 40 мм рт. ст.), а в таких условиях глаз подвергается ишемии, становится болезненным, роговица отекает, а острота зрения падает.

К таким глаукомам относятся следующие.

Рисунок 5. Красная глаукома. Пролиферация аномальных новых кровеносных со­судов на радужке и в дренажном углу приводит к образованию плохо поддающейся лечению глаукомы

Красная глаукома — ВГД поднимается из-за образования аномальных сосудов в дрена­жном углу, вторично по отношению к ишемии сетчатки (рис. 5). Благодаря успехам лазе­ротерапии диабет сегодня редко является причиной глаукомы. Самой частой причиной красной глаукомы является закупорка центральной вены сетчатки.

Увеитная глаукома — повышение ВГД, вызванное воспалительной блокадой дренажно­го угла.

Послеоперационная глаукома — любая манипуляция внутри глаза может вызвать острое повышение ВГД. Оно, как правило, быстро снижается.

Врожденная глаукома. Встречается редко, но о ней следует помнить, т. к. промедление в диагностике существенно отражается на прогнозе.

Типичный случай выглядит следующим образом: пациент — мальчик (на шесть бо­льных мальчиков приходится четыре девочки) в возрасте до 1 года поступает с избыточ­ным слезотечением и непереносимостью света, при этом родители отмечают, что глаза у ребенка как бы «затуманенные» или «запотевшие».

Рисунок 6. Признаки врожденной глаукомы: ассиметричное увеличение глазных яблок, увеличенные горизонтальные диаметры роговиц и мутные роговые оболоч­ки

Заболевание может передаваться по аутосомно-рециссивному типу, так что любые указания в семейном анамнезе увеличивают вероятность такого диагноза.

При обследовании выявляются увеличенные глаза, что более выражено в случае одностороннего заболевания и помутневшей роговицы, хотя фотофобия затрудняет исс­ледование (рис. 6).

Однако симптомы могут быть и не столь типичными. Двусторонее увеличение глаз заметить непросто. Избыточное слезотечение ошибочно принимают за следствие закупо­рки носослезного канала (в последнем случае в отличие от врожденной глаукомы имеет место попеременная закупорка и опорожнение).

Родительские комментарии типа «с глазами что-то не в порядке» или «он (она) на меня не смотрит» также могут сбить с толку.

К счастью, диагноз, как правило, очевиден. Если нет, то следует, по старому прави­лу, выслушать подробный рассказ родителей; такие факторы, как быстро увеличивающи­еся глаза, светобоязнь и слезотечение, должны повлечь за собой немедленное направ­ление к специалисту независимо от результатов обследования.

При светобоязни можно производить обследование при матовом освещении. Если вы не обнаружили отклонений от нормы, но родителей беспокоит состояние зрения их ребенка, направьте их на консультацию к офтальмологу.

Из-за редкости этого заболевания лечение проводится в специализированных центрах. Обычно начинают с хирургического вмешательства, тонким скальпелем открывая дренажный угол (гониотомия). Если это не приносит успеха, выполняют трабекулотомию и выпускают жидкость через субконъюнктивальную дренажную фистулу.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач