Ведение больных с внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе лечения

Ведение больных с внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе лечения (нетяжелое течение ВП: менее 1 балла по шкале CRB-65)

I. Больные, раннее не получавшие АБТ, без тяжелых сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями к АПБ.

1. Клинический эффект у данной группы больных может быть достигнут при применении в качестве стартовой терапии пероральной формы АБП [1,8,14].

2. b-Лактамы без антисинегнойной активности: клавуланат/амоксициллин 875/125 мг каждые 12 часов внутрь, или ампициллин/сульбактам 1000/500 мг каждые 8-12 часов внутрь, или 1000/500 мг (1,5 г) каждые 12 часов внутримышечно.

3. Макролиды: кларитромицин 500 мг перорально каждые 12 часов (азитромицин 500 мг перорально 1 раз в сутки).
Стартовая монотерапия макролидами целесообразна при подозрении на атипичную ВП.

4. Цефалоспорины II-III поколений без антисинегнойной активности: цефуроксим 250-500 мг каждые 12 часов внутрь, или 750 мг (1,5 мг) 3-4 раза в день внутримышечно, или цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки внутримышечно.

При неэффективности стартовой АБТ показаны следующие схемы [1,8,14]:

1. b-Лактамы без антисинегнойной активности + макролиды амоксициллин/клавуланат 875/125 мг каждые 12 часов перорально+кларитромицин 500 мг внутрь каждые 12 часов (азитромицин 500мг внутрь 1 раз в сутки) или амоксициллин/сульбактам 1000/500 мг каждые 12 часов внутримышечно + кларитромицин 500 мг внутрь каждые 12 часов (азитромицин 500 мг внутрь 1 раз в сутки).

2. Макролиды: кларитромицин 500 мг перорально каждые 12 часов (азитромицин 500 мг внутрь 1 раз в сутки).
Монотерапия макролидами может быть пригодна, если терапия амоксициллином оказалась неэффективной. При непереносимости b-лактамов или при подозрении на атипичную ВП может быть целесообразно назначение макролидных антибиотиков.

3. Фторхинолины: левофлоксацин 500 мг 1-2 раза в сутки, или моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки.

4. Цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности ± макролиды: цефотаксим 2 г/сут 3 раза в день внутримышечно ± кларитромицин 500 мг внутрь каждые 12 часов (азитромицин 500 мг перорально 1 раз в сутки), или цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки внутримышечно ± кларитромицин 500 мг внутрь каждые 12 часов (азитромицин 500 мг внутрь 1 раз в сутки).

II. Пациенты получавшие АБТ, имеющие факторы риска инфицирования полирезистентными возбудителями к АБП и/или тяжелые сопутствующие заболевания, без риска инфицирования
P. aeruginosa [1,8,14].

1. b-Лактамы без антисинегнойной активности ± макролиды: амоксициллин/клавуланат 875/125 мг каждые 12 часов внутрь ± кларитромицин 500 мг внутрь каждые 12 часов
(азитромицин 500 мг внутрь 1 раз в сутки), или амоксициллин/сульбактам 1000/500 мг каждые 12 часов внутримышечно ± кларитромицин 500 мг внутрь каждые 12 часов
(азитромицин 500 мг внутрь 1 раз в сутки).

2. Фторхинолоны: левофлоксацин 500 мг 1-2 раза в сутки или левофлоксацин 500 мг 1-2 раза в сутки или моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки.

3. Цефолоспорины III поколения без антисинегнойной аткивности ± макролиды: цефотаксим 2г/сут 3 раза в день внутримышечно ± кларитромицин 500 мг перорально каждые 12 часов (азитромицин 500 мг внутрь 1 раз в сутки) или цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки внутримышечно ± кларитромицин 500 мг внутрь каждые 12 чсаов
(азитромицин 500 мг внутрь 1 раз в сутки).

III. Пациенты с риском инфицирования P.aeruginosa.

Фторхинолоны: левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки.

IV. Пациенты с риском аспирации.

Амоксициллин/клавуланат 875/125 мг каждые 12 часов перорально, или ампицилин/сульбактам 1000/500 мг (1,5 г) каждые 6-8 часов внутримышечно, или амоксициллин/сульбактам 1000/500 мг каждые 12 часов внутримышечно.
При имеющемся неэффективном кашле рекомендовано назначение муколитических средств: амброксол, карбоцистеин, бромгексин, ацетилцистеин. В случаях параллельного развития БОС обязательно прописывают лечение бронхолитиками: Беродуал, Сальбутамол (через небулайзер).

Критерии эффективности проводимой терапии в амбулаторных условиях.

Анализ эффективности АБТ следует проводить через 48-72 ч с момента начала терапии [1,8,14].

Основными показателями результативности проведенной терапии являются:

• снижение температуры <37,8°С, ЧДД<24, ЧСС <100, САД>90 мм рт.ст. SpO2>90
• снижение С-реактивного белка.
• отсутствие интоксикации
• отсутствие гнойной мокроты
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Терапия нетяжелой ВП должна продолжаться 7-10 дней. Но сроки проведения АБТ в каждом конкретной случае врач определяет индивидуально, исходя из стабильной положительной клинико-рентгенологической динамики заболевания:

• стабильное снижение температуры <37,2°С;
• снижение С-реактивного белка на 70% от исходного;
• число лейкоцитов менее 10ч109/л, нейтрофилов менее 80%, отсутствие палочкоядерного сдвига;
• положительная динамика на рентгенограмме ОГК, которая была сделана не ранее 14 сут. с момента начала терапии.

Список использованной литературы

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Российское респираторное общество (РРО), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; 4: 13–48. / Chuchalin A.G., Sinopal’nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo (RRO), Mezhregional’naia assotsiatsiia po klinicheskoi mikrobiologii i antimikrobnoi khimioterapii (MAKMAKh). Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike tiazheloi vnebol’nichnoi pnevmonii u vzroslykh. Pul’monologiia. 2014; 4: 13–48. [in Russian]
2. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины XXI века. Пульмонология. 2015; 2: 133–42. / Chuchalin A.G. Pnevmoniia: aktual’naia problema meditsiny XXI veka. Pul’monologiia. 2015; 2: 133–42. [in Russian]
3. Синопальников А.И., Фесенко О.В. Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов с внебольничной пневмонией. М.: Группа Ремедиум, 2016; с. 168. / Sinopal’nikov A.I., Fesenko O.V. Karmannye rekomendatsii dlia vrachei po vedeniiu patsientov s vnebol’nichnoi pnevmoniei. M.: Gruppa Remedium, 2016; s. 168. [in Russian]
4. Пульмонология: национальное руководство. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 766–90. / Pul’monologiia: natsional’noe rukovodstvo. Pod red. A.G.Chuchalina. M.: GEOTAR-Media, 2009; s. 766–90. [in Russian]
5. Методические указания МУ 4.2.2039-05. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. / Metodicheskie ukazaniia MU 4.2.2039-05. Tekhnika sbora i transportirovaniia biomaterialov v mikrobiologicheskie laboratorii. [in Russian]
6. Эпидемиологические наблюдения за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации. М., 2014; c. 58. / Epidemiologicheskie nabliudeniia za infektsiiami, sviazannymi s okazaniem meditsinskoi pomoshchi. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. M., 2014; c. 58. [in Russian]
7. Мэскел Н., Миллар Э. Руководство по респираторной медицине. Пер. с англ. Под ред. С.Н.Авдеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; с. 419–57. / Meskel N., Millar E. Rukovodstvo po respiratornoi meditsine. Per. s angl. Pod red. S.N.Avdeeva. M.: GEOTAR-Media, 2013; s. 419–57. [in Russian]
8. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов дыхания. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003; 3: 11–5. / Tiurin I.E. Komp’iuternaia tomografiia organov dykhaniia. Atmosfera. Pul’monologiia i allergologiia. 2003; 3: 11–5. [in Russian]
9. Федосенко О.В., Синопальников А.И. Тяжелая внебольничная пневмония и шкалы оценки прогноза. Практическая пульмонология. 2014; 2: 20–6. / Fedosenko O.V., Sinopal’nikov A.I. Tiazhelaia vnebol’nichnaia pnevmoniia i shkaly otsenki prognoza. Prakticheskaia pul’monologiia. 2014; 2: 20–6. [in Russian]
10. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Thorax 2009; 64 (Issue Suppl. III): 1–61.
11. Антипин А.Н. Повышение качества и эффективности лечения больных с внебольничными пневмониями на основе инструментальных средств медицинских технологических процессов. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2005. / Antipin A.N. Povyshenie kachestva i effektivnosti lecheniia bol’nykh s vnebol’nichnymi pnevmoniiami na osnove instrumental’nykh sredstv meditsinskikh tekhnologicheskikh protsessov. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2005. [in Russian]
12. Huaman MA, Diaz-Kuan A, Hegab S et al. CURB-65 and SMRT-CO in the prediction of early transfers to the intensive care unit among patients with community-acquired pneumonia initially admitted to a general ward. J Hosp Med 2011; 6 (9): 513–8.
13. Woodhead M, Blasi F, Ewig S and the ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–59.
14. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Методические рекомендации. Под ред. С.В.Яковлева, М.В.Журавлевой, Д.Н.Проценко, В.Б.Белобородова. М., 2016; с. 98. / Programma SKAT (Strategiia Kontrolia Antimikrobnoi Terapii) pri okazanii statsionarnoi meditsinskoi pomoshchi. Metodicheskie rekomendatsii. Pod red. S.V.Iakovleva, M.V.Zhuravlevoi, D.N.Protsenko, V.B.Beloborodova. M., 2016; s. 98. [in Russian]
15. Карнаушкина М.А., Санина А.И., Ваколюк Р.М. Подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях для врачей общей практики. Справочник поликлинического врача. 2017; 2: 14–18.