ВИЧ-инфицированные в Беларуси. Тенденции. Факторы, способствующие вертикальной трансмиссии ВИЧ. Как и когда проводить обследование беременной на ВИЧ. Какими методами обнаруживается инфицирование ВИЧ. Проведение консультирования, связанного с тестированием на ВИЧ-инфекцию. Принятие беременной решения о прерывании / сохранении беременности. Наблюдение и обследование во время беременности. АРВ-профилактика во время беременности. Сроки начала АРВ-профилактики во время беременности и схемы приема препаратов. Поступление в роддом для родов с профилактикой вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции.
Пересада О.А., Косинская Л.Ф., Тимошенко Т.И., Солонко И.И.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья МЗ РБ, 3-я городская клиническая больница, Минск
Peresada O.A., Kosinskaya L.F., Timoshenko T.I., Solonko I.I.
Pregnancy and labor management of HIV-infected women
«…Женщины наиболее уязвимы в отношении ВИЧ-инфекции, учитывая социальные и экономические трудности, с которыми они сталкиваются в повседневной жизни…» Нафиз Садик, исполнительный директор Фонда ООН по народонаселению
В настоящее время мир переживает пандемию ВИЧ-инфекции, которая вследствие длительного течения заболевания и неизбежного смертельного исхода наносит человечеству серьезный ущерб. Общее количество людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), достигло на планете 33,4 млн человек, от СПИДа умерли более 25 млн человек. Ежедневно 6800 человек заражаются ВИЧ. Среди ВИЧ-инфицированных более 2,5 млн детей до 15 лет и 15,9 млн женщин.
Cитуация по ВИЧ/СПИД в Беларуси остается сложной, как и во многих странах мира. Общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных в республике на 01.12.2010 г. составило 11 661 человек (показатель распространенности – 99,6 на 100 тыс. населения). Подавляющее число ВИЧ-инфицированных – молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет. Общее количество случаев ВИЧ-инфекции в этой возрастной группе составляет7 525 (удельный вес в общей структуре ВИЧ-инфицированных – 64,5%).
По кумулятивным данным (с 1987 г. по 01.12.2010 г.) 50,0% (5835 человек) ВИЧ-инфицированных заразились парентеральным путем (при внутривенном введении наркотических веществ). За период с 2004 по 2009 г. доля парентерального пути передачи ВИЧ снизилась с 46,3 до 19,8% (за 11 месяцев 2010 г. этот показатель составил 20,5%). За 11 месяцев 2010 г. удельный вес лиц, инфицирование которых произошло половым путем, составил 75,5% (733 случая).
В целом по Республике Беларусь удельный вес женщин из общего числа ВИЧ-инфицированных составляет 38,3% (4463 человека). В последние 5 лет отмечается рост гетеросексуального пути инфицирования, что обуславливает вовлечение в эпидемический процесс все большего числа девушек и женщин репродуктивного возраста и увеличение количества новорожденных детей. Так, за 11 месяцев 2010 г. удельный вес женщин в возрасте 15–49 лет, инфицированных ВИЧ, составил 48,3% (469 человек), из них 86,1% заразились в результате сексуальных контактов.
Кумулятивное число случаев СПИДа на 01.12.2010 г. составило 2370, в том числе за 11 месяцев 2010 г. данный диагноз установлен 549 пациентам, а за аналогичный период 2009 г. – 437, т.е. заболеваемость увеличилась на 25,6%.
Среди ВИЧ-инфицированных пациентов умерли 2216 человек (в том числе в стадии СПИДа – 1155). За 11 месяцев 2010 г. умерли 335 человек (за 11 месяцев 2009 г. – 327), в том числе в стадии СПИДа – 218 (за 11 месяцев 2009 г. – 208).
В данный момент в Беларуси антиретровирусную (АРВ) терапию получают 2400 человек, в том числе 114 детей.
В республике наблюдается тенденция увеличения числа ВИЧ-инфицированных беременных женщин, желающих сохранить беременность и родить детей, поэтому очень важно женщине получить консультацию врача, узнать свой ВИЧ-статус, чтобы при необходимости предупредить передачу ВИЧ своему ребенку.
Профилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку является приоритетом государственной политики в Республике Беларусь в области противодействия распространению ВИЧ-инфекции. В основу стратегии профилактики положены рекомендации ВОЗ, вошедшие в Государственную программу профилактики ВИЧ-инфекции. Согласно современным представлениям, выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, а не к прерыванию беременности. Желанная беременность должна быть сохранена, а врач обязан предпринять все необходимое для успешного проведения медикаментозной профилактики и других профилактических мер.
Без проведения профилактических мероприятий передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку составляет 20–40%; применение специальных профилактических мероприятий снижает передачу инфекции до 1–2% (прием антиретровирусной лекарственной терапии во время беременности, родов и применение профилактики новорожденным, родоразрешение путем кесарева сечения, замена грудного вскармливания искусственным).
С 1987 г. по 01.12.2010 г. в нашей стране от ВИЧ-инфицированных матерей родились 1740 детей, в том числе в 2010 г. – 198. Диагноз «ВИЧ-инфекция» подтвержден 174 детям, из них 8 умерли.
В 2009 г. 194 зарегистрированных в Беларуси ВИЧ-инфицированных беременных (89,8%) и 195 их новорожденных детей получили полный курс профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР), что позволило предотвратить инфицирование в большинстве случаев. Причины инфицирования беременных следующие: гетеросексуальные контакты – 203 случая (84,9%), инъекционное употребление наркотиков – 36 (15,1%).
Всего в республике среди детей в возрастной группе от 0 до 14 лет зарегистрировано 189 случаев ВИЧ-инфекции.
За 10 месяцев 2010 г. взято на учет по беременности 239 ВИЧ-инфицированных женщин, из них 97 (40,6%) узнали о своем ВИЧ-статусе впервые, а 7 (4,2%) из 168 родивших не состояли под наблюдением в женской консультации. В 2010 г. 91 женщина пролонгировала беременность, наступившую в 2009 г.
Всего в течение 10 месяцев 2010 г. наблюдались 330 ВИЧ-инфицированных беременных женщин, из них в клиниче-ской стадии болезни – 48 (14,5%), в стадии СПИДа – 15 (4,5%), пре-СПИДа – 33 (10%).
АРВ-профилактика назначалась в 13–35 недель беременности, чаще всего с 28 недель – 70 (43,5%) беременным. Детям назначался ретровир в первые сутки после рождения.
Родоразрешение ВИЧ-инфицированных беременных женщин в течение 10 месяцев 2010 г. осуществлялось преимущественно оперативным путем. В 2009 г. проведено 118 (70,2%) операций кесарева сечения, в 2010 г. – 133 (76,9%).
В Республике Беларусь программа по ППМР осуществляется на хорошем качественном уровне, что подтверждается снижением уровня вертикальной передачи ВИЧ с 20% в 1996 г. до 3,57% в 2008 г.
В то же время на данном этапе в Республике Беларусь еще не достигнута виртуальная элиминация вертикальной передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку менее 2%, рекомендуемых ООН.
В стране имеется потенциал для достижения целей – элиминации ВИЧ инфекции у новорожденных в течение короткого периода времени, обеспечения устойчивости и развития программ и гарантирования доступа к ППМР для всех без исключения групп населения.
Особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин:
– у женщин ниже вирусная нагрузка и выше число лимфоцитов СD4+, чем у мужчин (при одной и той же стадии ВИЧ-инфекции);
– воспалительные заболевания органов малого таза сочетаются у ВИЧ-инфицированных в 42% случаев;
– наиболее частой рецидивирующей генитальной инфекцией у ВИЧ-инфицированных женщин является кандидоз (до 79% случаев);
– часто наблюдаются инфекции, вызванные вирусом простого герпеса;
– бактериальный вагиноз встречается чаще, чем у ВИЧ-отрицательных женщин.
Первые клинические проявления ВИЧ-инфекции у женщин: наиболее часто – рецидивирующий кандидозный вагинит (37%), генерализованная лимфаденопатия (15%), бактериальная пневмония (13%).
Возможность передачи ВИЧ от матери к ребенку: трансплацентарно; через амниотические оболочки и околоплодные воды; ятрогенно – при диагностических инвазивных мероприятиях; при грудном вскармливании.
Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности.
Факторы, способствующие вертикальной трансмиссии ВИЧ:
- Материнские поведенческие факторы: употребление наркотиков, алкоголя, курение и неполноценность питания.
- Клиническое состояние:риск вертикальной трансмиссии ВИЧ может увеличиваться при наличии у беременных экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета), а также инфекционных заболеваний, передающихся половым путем (ИППП). Особое значение имеет клинический и иммунный статус матери, уровень вирусной нагрузки и стадия ВИЧ-инфекции.
Риск вертикальной трансмиссии ВИЧ увеличивается у беременных с острой стадией заболевания и прогрессированием ВИЧ-инфекции, когда отмечается высокий уровень вирусной нагрузки (более 10 000 копий в 1 мл крови) и снижении количества CD4 лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови. Важным фактором риска передачи ВИЧ во время родов и в период грудного вскармливания является локальная нагрузка в шеечновлагалищных секретах и грудном молоке.
- Плацентарные факторы: состояние плаценты, целостность и чувствительность ее клеток к вирусу; наличие хориоамнионита; преждевременная отслойка плаценты, кровотечения.
- Акушерские факторы:безводный период более 4 ч; продолжительность родов более 12 ч; аномалии родовой деятельности; большое количество вагинальных исследований; применение амниотомии, эпизиотомии, инвазивного мониторинга.
- Способ родоразрешения:плановое кесарево сечение снижает уровень инфицирования в родах.
- Факторы плода:
– генетические – общий лейкоцитарный антиген человека (НLА) матери и младенца;
– недоношенность – риск инфицирования недоношенных детей выше;
– многоплодная беременность – у младенцев, родившихся первыми в двойнях, риск инфицирования более высок.
7. Младенческие факторы:состояние иммунной системы, состояние пищеварительного тракта; грудное вскармливание.
Стандартная дородовая помощь снижает риск передачи вируса от матери ребенку.
Как и когда проводить обследование беременной на ВИЧ. Главная цель обследований, которые рекомендуют пройти всем беременным, будь то общий анализ крови или мочи, – выявление имеющихся проблем со здоровьем женщины для проведения ее своевременного лечения и профилактики заболеваний новорожденного. В этом смысле обследование на ВИЧ ничем не отличается от других обследований. Его проводят 2 раза в течение беременности наряду с обследованиями на гепатит В и сифилис.
Обследование на ВИЧ позволяет выявить в крови женщины специфические антитела – белки, которые образуются для борьбы с бактериями и вирусами, попадающими в организм человека.
Первое обследование на ВИЧ необходимо проходить в 6–10 недель беременности. Положительные результаты обследования (в крови обнаруживаются антитела к ВИЧ) в эти сроки помогут женщине принять осознанное решение – сохранить или прервать беременность, а также своевременно начать прием лекарств, позволяющих снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку. Если по какой-либо причине обследование не было проведено в указанные сроки, его следует провести при первой же возможности.
Обычно обследование на ВИЧ повторяют и в более поздние сроки беременности (на 28–30-й неделе). Повторный анализ очень важен, поскольку нельзя гарантировать, что заражения не произошло после первого исследования. Кроме того, при первичном обследовании в крови уже инфицированной женщины еще могли отсутствовать антитела. Ведь сроки обнаружения антител с момента заражения варьируются от 3 до 6 месяцев.
Какими методами обнаруживается инфицирование ВИЧ. В настоящее время стандартным лабораторным исследованием на ВИЧ-инфекцию является обнаружение антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Современные наборы для ИФА позволяют в подавляющем большинстве случаев выявить антитела к ВИЧ в течение первых трех месяцев после инфицирования, в редких случаях антитела к ВИЧ появляются через 4–6 мес. после инфицирования. При получении положительного результата теста проводится повторная постановка ИФА на ВИЧ-инфекцию. Если подтверждается положительный результат, то проводится реакция иммунного блоттинга.
Реакция иммунного блоттингаявляется более специфичным ИФА с определением антител к определенным антигенам ВИЧ. Положительный результат этого исследования окончательно подтверждает ВИЧинфицирование. Сомнительные (неопределенные) результаты иммунного блоттинга требуют проведения повторных исследований через 2 недели, через 3 и 6 мес. Если через полгода после первого обследования у женщины будут сохраняться неопределенные результаты исследования иммунного блоттинга, отсутствовать клинические симптомы ВИЧ и факторы риска ВИЧ-инфицирования, результат расценивается как ложноположительный.
Тестирование на ВИЧ-инфекцию сопровождается консультированием, которое состоит из дои послетестовых консультаций. Консультирование должно проводится специалистом, прошедшим специальную подготовку. Дотестовое консультирование беременной женщины в женской консультации проводит врач акушергинеколог или акушерка, ведущие первичный прием беременных.
Проведение консультирования, связанного с тестированием на ВИЧ-инфекцию. Дотестовое консультирование проводится врачом после ознакомления беременной с буклетом, в котором освещены следующие вопросы:
– что такое ВИЧ-инфекция;
– пути передачи ВИЧ;
– как можно предупредить заражение ВИЧ-инфекцией;
– что включает обследование на ВИЧ-инфекцию;
– порядок проведения тестирования;
– какие могут быть результаты тестирования;
– какая польза от прохождения тестирования;
– риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку в период беременности, родов и после родов, при грудном вскармливании;
– возможность профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку;
– как наблюдать ребенка ВИЧ-инфицированной матери после родов.
Затем врач отвечает на вопросы беременной, обсуждает с ней содержание буклета (для подтверждения ее понимания информации). Возможно групповое консультирование беременных женщин медицинским работником с последующим индивидуальным общением, если у женщины остаются вопросы.
Женщина должна подтвердить добровольное согласие на проведение консультирования и тестирования на ВИЧ.
Послетестовое консультирование проводится после получения результатов анализа на ВИЧ-инфекцию. Если результат обследования на ВИЧ при первом тестировании отрицательный, т.е. антитела к ВИЧ не обнаружены, женщина информируется о необходимости повторного обследования на ВИЧ на 28–30-й неделе беременности. Это проводится для исключения недавнего инфицирования (период «серонегативного окна»).
При послетестовом консультировании женщине напоминаются меры по снижению риска заражения ВИЧ.
Если результат обследования на ВИЧ положительный (положительный ВИЧ-статус),консультирование проводится с соблюдением всех правил конфиденциальности врачом-эпидемиологом, при необходимости привлекается психолог. С женщиной составляется план дальнейших мероприятий, направленных на преодоление психологического стресса и сохранение ее здоровья. Подробно рассматриваются вопросы, связанные с течением ВИЧ-инфекции, методами лечения и профилактики вертикальной передачи ВИЧ будущему ребенку.
После проведения послетестового консультирования беременная направляется в территориальный КДК/КДО – ВИЧ/КИЗ.
Врач-инфекционист проводит углубленное и детальное послетестовое консультирование с обязательным освещением следующих тем:
– течение ВИЧ-инфекции;
– риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;
– факторы, повышающие риск передачи ВИЧ во время беременности плоду (курение, наркотики, незащищенный секс, в том числе с несколькими партнерами);
– возможные исходы беременности у ВИЧ-инфицированной женщины;
– методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;
– необходимость медицинского наблюдения женщины и ребенка;
– необходимость отказа от грудного вскармливания новорожденного (вскармливание искусственными смесями);
– организация обследования ребенка на ВИЧ-инфекцию;
– современные методы предохранения от нежелательной беременности;
– возможность получения социально-психологической помощи;
– необходимость профилактики передачи ВИЧ другим лицам (правовая и моральная ответственность). Методы профилактики;
– конфиденциальность медицинского наблюдения.
Если ВИЧ-позитивный статус женщины известен заранее или она узнает о нем впервые и у нее подтверждена беременность, важно оценить, располагает ли женщина поддержкой со стороны родственников или знакомых. С женщиной обсуждается вопрос об информировании партнера, доверенных друзей и родственников для получения поддержки с их стороны.
Принятие беременной решения о прерывании беременности. Если женщина намерена прервать беременность, она направляется в гинекологическое отделение по месту жительства. В женской консультации и гинекологическом отделении стационара проводится консультирование по поводу послеабортной контрацепции, а также профилактики осложнений и восстановления репродуктивной функции (реабилитации). В дальнейшем наблюдение за женщиной продолжается у акушера-гинеколога женской консультации и инфекциониста по месту жительства. Проводится мониторинг вирусной нагрузки, иммунологических показателей. Гинеколог проводит наблюдение для сохранения репродуктивного здоровья, эффективную контрацепцию.
В стандарты ведения ВИЧ-инфицированных женщин, планирующих беременность, должны включаться: оценка репродуктивного и соматического здоровья (анамнеза), обследование на ИППП, назначение фолиевой кислоты за 3 мес. до планируемой беременности обоим супругам, совершенствование питания, социальнопсихологическая поддержка.
Если женщина принимает наркотики, возможны нарушения менструального цикла (аменорея), что требует дополнительных пояснений врача для обеспечения эффективной контрацепции в данных обстоятельствах. Необходимо направление женщины в центр наркологического лечения и реабилитации, включения в специальные программы по снижению вреда от наркотических средств.
Принятие беременной решения сохранить беременность. В случае принятия решения о сохранении беременности, женщине назначается терапия ВИЧ-инфекции в приемлемые для плода сроки и наблюдение инфекциониста. Женщина ставится на учет в женской консультации по беременности.
Врач-инфекционист и акушер-гинеколог совместно определяют предпочтительный для женщины метод ведения родов, основываясь на том, что кесарево сечение значительно снижает риск вертикальной передачи ВИЧ ребенку. Окончательно вопрос о родоразрешении решается перед родами с учетом вирусной нагрузки и состояния иммунной системы, а также акушерского статуса. Определяется роддом, где будут проводиться роды. Плановая госпитализация женщины в родильный дом рекомендуется на 36–38-й неделе беременности для определения плана родов (кесарева сечения). В случае возникновения заболеваний во время беременности женщина тоже госпитализируется в данный роддом.
Наблюдение и обследование во время беременности
При первичном обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности проводится сбор анамнеза и акушерско-гинекологический осмотр. Уточняются возможные факторы риска ВИЧинфицирования ребенка, определяются факторы риска для течения беременности. Женщине предлагается пройти лабораторные обследования, рекомендованные при беременности.
Инфекционист определяет наиболее приемлемую схему приема препаратов АРВ-терапии в зависимости от состояния здоровья женщины и влияния их на ребенка.
Во время назначения лечения или продолжения его, если женщина была осведомлена о своем ВИЧ-статусе, обсуждаются вопросы о важности приверженности к приему АРВ-препаратов и регулярного наблюдения у инфекциониста. Проводится контроль эффективности АРВ-профилактики, побочных эффектов, а также приверженности назначенному лечению. Вместе с врачом составляется долгосрочный план диспансеризации в региональном консультативно-диспансерном кабинете по ВИЧ. Первое плановое обследование проводится за две недели, второе – через четыре недели после начала приема АРВ-препаратов (то есть через две недели после первого обследования), затем – каждые четыре недели.
План обследования включает определение лимфоцитов CD4, вирусной нагрузки, общего и биохимического анализа крови.
Количество лимфоцитов CD4 в сыворотке крови определяется для уточнения состояния иммунной системы, выбора схемы АРВ-профилактики и АРВ-терапии, оценки эффективности профилактики, риска нежелательных явлений, целесообразности коррекции назначений.
Исследование уровня CD4 лимфоцитов проводится по завершении 4, 8, 12 недель от начала приема АРВ-препаратов, за 4 недели до предполагаемого срока родов. Низкое число CD4 лимфоцитов определяет необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии.
Уровень РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) в плазме крови определяет активность ВИЧ-инфекции и проводится для выбора схемы АРВ-профилактики,оценки эффективности АРВ-терапии и АРВ-профилактики, выбора метода ведения родов.
Убедительные данные показывают, что на фоне принимаемых АРВ-препаратов у беременных с неопределенной вирусной нагрузкой или если этот показатель ниже 1000 копий/мл, риск вертикальной передачи ВИЧ ребенку составляет менее 2%.
Принципиально важным является проведение этого исследования перед началом АРВ-профилактики – для выбора АРТ-препаратов и схемы химиопрофилатики, а также за 2 недели до предполагаемой даты родов (36–38 недель) – для выбора метода ведения родов.
Если вирусная нагрузка выше 1000 копий РНК ВИЧ в мл плазме крови, рекомендуется проведение планового кесарева сечения на 38-й неделе беременности.
Через 4 и 12 недель после начала АРВ-профилактики определение вирусной нагрузки рекомендуется проводить для контроля ее эффективности.
Уровень РНК ВИЧ и CD4 лимфоцитов помогают прогнозировать риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
Исследование биохимических показателей крови(билирубина и трансаминаз) проводится для контроля нежелательных последствий приема АРВ-препаратов.
Таким образом, если АРВ-профилактика назначается с 28-й недели, обследование беременной женщины должно включать:
– в 26 недель – CD4, вирусная нагрузка, общий и биохимический анализ крови, выбор схемы АРВ-профилактики;
– 28 недель – назначение АРВ-профилактики;
– 32 недели – исследование CD4 в крови, вирусная нагрузка (количество копий в мл крови), общий и биохимический анализ крови, оценка эффективности и переносимости АРВ-профилактики;
– 36–38 недель – исследование CD4 в крови, вирусная нагрузка (количество копий РНК ВИЧ в мл плазмы крови), определение АРВ-профилактики в родах, определение метода ведения родов.
АРВ-профилактика во время беременности
Целью назначения АРВ-препаратов женщине во время беременности, родов и ребенку после рождения является предотвращение заражения ребенка ВИЧ от матери.
Всем ВИЧ-инфицированным беременным, обратившимся за медицинской помощью, своевременно предлагается профилактика передачи ВИЧ-инфкции от матери ребенку с использованием АРВ-препаратов. Задачей назначения АРВ-препаратов во время беременности является максимальное подавление размножения вируса ВИЧ в организме женщине. Назначение АРВ-препаратов с целью ППМР проводится инфекционистом. Назначение АРВ-препаратов проводится на основании обследования и выявления следующих факторов:
– стадии и фазы ВИЧ-инфекции;
– числа CD4 лимфоцитов;
– уровня вирусной нагрузки;
– применявшейся ранее или уже используемой АРВ-терапии;
– срока беременности;
– наличия сопутствующих заболеваний.
Перед назначением АРВ-профилактики врачом с женщиной проводится консультирование, которое включает обсуждение следующих моментов:
– цель АРВ-профилактики – снижение риска передачи ВИЧ ребенку во время беременности;
– схема и длительность приема АРВ-препаратов;
– важность непрерывного и регулярного приема АРВ-препаратов во время беременности с последующим приемом в самостоятельных родах или перед операцией кесарева сечения;
– обсуждение возможных негативных влияний АРВ-препаратов на организм женщины и ребенка;
– предоставляется информация о возможных побочных явлениях, возникающих в результате приема АРВ-препаратов (желудочно-кишечные расстройства, высыпания);
– объясняется, как поступать в случае нежелательных явлений. Беременной женщине следует знать, что позитивное действие АРВ-препаратов по предупреждению ВИЧ-инфицирования ребенка значительно превышает риск возникновения нежелательных явлений от их приема;
– обосновывается преимущество родов путем кесарева сечения при высокой вирусной нагрузке;
– рекомендуется отказ от грудного вскармливания.
При соблюдении всех мер профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (регулярный прием АРВ препаратов, плановое кесарево сечение, отказ от грудного вскармливания) риск инфицирования ребенка снижается в 40 раз, при нерегулярном приеме АРВ-препаратов риск передачи ВИЧ значительно возрастает.
Беременная женщина должна четко понимать, что эффективность АРВ-профилактики определяется сознательностью выполнения всех медицинских предписаний. Для полного осознания такой необходимости проводится неоднократное (по необходимости) консультирование беременной медицинскими работниками и психологами. Для преодоления возникающих проблем, связанных со сложностью лечебных схем приема препаратов и другими факторами, перед началом приема АРВ-препаратов проводится обучающая подготовка женщины к АРВ-профилактике.
Если ВИЧ-инфекция выявлена в третьем триместре беременности, может оказаться недостаточно времени для проведения подобных занятий. В таких случаях после однократного консультирования необходимо немедленно начать прием АРВ-препаратов, уделив особое внимание правильности приема. В первое время возможно проведение патронажа акушеркой.
Перед началом приема АРВ-препаратов женщине предлагается подписать информированное согласие на проведение АРВ-профилактики. Женщина обеспечивается препаратами для АРВ-профилактики бесплатно.
Сроки начала АРВ-профилактики во время беременности и схемы приема препаратов
Срок начала приема АРВ-препаратов во время беременности должен быть серьезно взвешен. Он зависит от срока беременности и стадии ВИЧ. Учитывая, что органогенез (период, когда плод наиболее чувствителен к потенциальным тератогенным эффектам) происходит на 3–12-й неделе беременности, рекомендуется начинать прием АРВ-препаратов после 14 недель беременности.
В настоящее время считается, что наибольший риск внутриутробного инфицирования происходит в третьем триместре беременности. В связи с этим считается целесообразным назначение АРВ-профилактики с 28-й недели беременности. Этот срок начала приема АРВ-препаратов позволяет уменьшить длительность воздействия на плод по сравнению с более ранним назначением. Другим преимуществом начала АРВпрофилактики в эти сроки является повышение приверженности к приему АРВ-препаратов.
Однако если риск прогрессирования ВИЧ-инфекции превышает возможные побочные эффекты АРВпрепаратов, то их назначение проводится в любом сроке беременности, предпочтение отдается схемам с наименьшим тератогенным потенциалом. Ранее 28 недель АРВ-препараты должны быть назначены женщинам, имеющим одно или несколько из указанных ниже состояний: острая стадия ВИЧ; риск преждевременных родов.
Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, прием АРВ-препаратов начинается с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции, даже если до родов осталось несколько дней.
Мероприятия по ППМР ВИЧ в период беременности осуществляются в зависимости от следующих ситуаций.
- ВИЧ-инфекция диагностирована до беременности, женщина получает АРВ-терапию.
Продолжить текущую схему АРВ-терапии, обеспечивающую достаточную супрессию ВИЧ, с учетом следующих моментов: схема АРВ-терапии должна быть трехкомпонентной, содержать два препарата класса нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и один препарат класса ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы или класса ингибиторов протеазы.
Если текущая схема АРВ-терапии содержит эфавиренц (препарат, у которого выявлено выраженное тератогенное действие),при подтверждении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, получающей этот препарат, необходимо его немедленно заменить на лопинавир/ритонавир или нелфинавир.
2. ВИЧ-инфекция диагностирована до беременности или в период беременности, женщине показана АРВтерапия (уровень CD4 лимфоцитов менее 350 клеток в мкл и/или III–IV клинические стадии по классификации ВОЗ.
Показана АРВ-терапия с момента определения показаний к ней:
– зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) 2 раза в сутки + невирапин (200 мг 1 раз в сутки 14 дней, затем 200 мг 2 раза в сутки внутрь);
– при сопутствующей инфекции – усиленные схемы (см. приказ МЗ РБ № 1008 от 24.09.2010 г.).
- ВИЧ-инфекция диагностирована до беременности или в период беременности, женщине АРВ-терапия не показана(уровень CD4 лимфоцитов более 350 клеток в мкл и I–II клинические стадии по классификации ВОЗ).
АРВ-профилактика с 14-й недели беременности:
– зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + лопинавир/ритонавир (400/100 мг) 2 раза в сутки внутрь;
– при сопутствующей инфекции – усиленные схемы (см. приказ МЗ РБ № 1008 от 24.09.2010 г.).
Если женщина не нуждается в приеме данных препаратов по состоянию соб-ственного здоровья, все они должны быть отменены одновременно, сразу после рождения ребенка.
Если АРВ-терапия была назначена женщине до наступления настоящей беременности,рекомендуется продолжить лечение в течение всего периода беременности, родов и после них.
При прогрессировании ВИЧ-инфекции требуется изменение назначений АРВ-препаратов после консультирования женщины опытным специалистом.
Необходимо помнить, что нежелательные явления от приема АРВ-препаратов могут наблюдаться почти у 80% женщин, получавших комбинированную терапию. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты: анемия, тошнота, рвота, диарея, кожная сыпь и зуд кожи, нарушения функции печени. Для контроля за побочными эффектами проводится исследование общего и биохимического анализа крови. При непереносимости определенных препаратов необходимо провести коррекцию назначений.
При категорическом отказе женщины от проведения АРВ-терапии она должна знать, что медицинская помощь ей будет оказана независимо от данного выбора. В женской консультации будут проводиться все необходимые беременной женщине и ее будущему ребенку мероприятия.
Поступление в роддом для родов с профилактикой вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции
Задачей профилактики вертикальной передачи ВИЧ в родах является обеспечение ВИЧ-инфицированным женщинам оптимального родовспоможения, которое включает назначение АРВ-препаратов и выбор метода родоразрешения.
Основные положения выглядят следующим образом:
– консультирование и экспресс-тестирование женщин, поступивших на роды и не обследованных на ВИЧ-инфекцию во время беременности;
– определение тактики ведения родов (оперативное, консервативное);
– проведение планового кесарева сечения в сроке 38 недель;
В каждом роддоме, где может рожать ВИЧ-инфицированная женщина, имеется запас препаратов для профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и экспресс-тесты для определения ВИЧ.
При поступлении роженицы в роддом проводится обычный акушерский осмотр, женщине рекомендуется пользоваться своей одеждой, тапочками и предметами личной гигиены. В случае отсутствия у женщины своей одежды, пригодной для родов, ей выдается индивидуальный комплект (рубашка, халат, полотенце, подкладная пеленка).
Участие близких женщины в родах и посещения родственников осуществляются в обычном порядке, утвержденном действующими в учреждении здравоохранения приказами. Прием родов осуществляется в родильном зале отделения или родового блока (не в боксированной палате).
Экспресс-тестирование в родильном доме
Беременные женщины, поступающие на роды в родовспомогательные учреждения с неизвестным ВИЧстатусом или с однократным обследованием на ВИЧ, подлежат тестированию на ВИЧ с использованием экспресс-теста.
Экспресс-методика тестирования не является достаточной для лабораторного подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции, однако положительный результат теста дает основание для проведения профилактики вертикальной передачи ВИЧ в родах.
Подлежат экспресс-тестированию следующие беременные:
– не обследованные на ВИЧ в течение беременности;
– обследованные на ВИЧ однократно с отрицательным результатом при сроке беременности до 34 недель;
– при преждевременных родах и сроке беременности до 34 недель, когда первое обследование на ВИЧ дало отрицательный результат, а второе еще не проводилось;
– если женщина была обследована на ВИЧ в установленные сроки, но в течение последних 12 недель у нее был повышен риск инфицирования ВИЧ (инъекционное употребление наркотиков, случайные половые связи без использования презерватива).
Современные экспресс-методы позволяют получить результат исследования через 10–30 мин после проведения теста. Практика показывает, что вся процедура консультирования и тестирования занимает не более 45 мин. На сегодняшний день ни один из существующих тестов не обладает 100%-ной специфичностью. Это значит, что в единичных случаях может быть ложнопозитивный результат. Тем не менее АРВ-профилактика проводится всем женщинам, у которых при экспресс-тестировании выявлен положительный результат.
Перед проведением экспресс-тестирования на ВИЧ женщине должно быть оказано дотестовое консультирование, а после получения результата теста – послетестовое консультирование, независимо от результатов тестирования.
При дотестовом консультировании медицинский работник (акушерка или врач) освещает следующую информацию:
– ВИЧ может быть передан ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании;
– назначение эффективных противовирусных препаратов может существенно снизить риск передачи ВИЧ ребенку;
– экспресс-тестирование проводится всем необследованным на ВИЧ женщинам, поступающим в родах, для защиты здоровья ребенка;
– негативный результат тестирования означает, что женщина в большой степени вероятности не инфицирована ВИЧ, но этот тест не сможет подтвердить заражение, если оно произошло недавно;
– позитивный результат теста является предварительным и будет подтвержден другим анализом. Тем не менее, женщине сразу же после получения «позитивного» результата будет предложен прием медикаментов для нее и ее новорожденного ребенка, который поможет предотвратить передачу ВИЧ ребенку.
Когда готов результат теста, интерпретация проводится следующим образом:
– отрицательный результат экспресс-тестирования рассматривается как отсутствие ВИЧ-инфекции. Если существует риск инфицирования в течение последних трех месяцев беременности, женщине рекомендуют пройти повторное обследование на ВИЧ;
– позитивный результат считается предварительным результатом, подтверждающим наличие ВИЧ-инфекции.
В случае положительного результата экспресс-теста на ВИЧ проводится консультирование женщины, где объясняется, что несмотря на то что результат обследования с помощью экспресс-теста является предварительным, ей и ее ребенку необходимо принять противовирусные препараты для снижения риска передачи вируса ребенку. Проводится послетестовое консультирование медицинским работником, на котором женщине объясняются следующие факты:
– экспресс-тест с высокой вероятностью определил ВИЧ-статус, однако он будет подтвержден другими методами. Повторное тестирование будет сделано немедленно, чтобы определить ВИЧ-статус, но результаты его будут получены только после родов;
– необходимо как можно быстрее начать прием АРВ-препаратов, чтобы снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку;
– в родильном доме имеются эффективные противовирусные препараты, которые будут назначены женщине немедленно после ее согласия;
– объясняется режим назначения препаратов ей и ребенку после родов;
– объясняется, что она не должна кормить ребенка грудным молоком, чтобы избежать передачи ему ВИЧ-инфекции. Ребенок будет вскармливаться искусственными адаптированными смесями;
– если после проведения полного тестирования ВИЧ-статус женщины окажется отрицательным, прием препаратов будет прекращен и женщина сможет кормить ребенка грудным молоком.
Консультирование и тестирование проводятся с соблюдением принципов конфиденциальности. У женщины уточняют возможность информирования о ее статусе партнера, родственников или близких знакомых.
При согласии женщины на проведение АРВ-профилактики ей и ребенку она подписывает информированное согласие, назначаются АРВ-препараты.
Результаты всех проведенных экспресс-тестов должны быть впоследствии дополнительно подтверждены.
Одновременно с экспресс-тестированием должно осуществляться стандартное исследование крови на ВИЧ методом ИФА.
Как можно снизить риск инфицирования ребенка. Только от самой беременной женщины – будущей матери – зависит возможность рождения ее здорового ребенка: чем раньше она пройдет обследование, тем раньше и с большим эффектом, в случае подтверждения диагноза ВИЧ-инфицирования, может быть начато соответствующее лечение.
Профилактическое лечение женщины и плода, проводимое специальными препаратами в течение всей беременности и во время родов, очень эффективно: до минимума (ниже 2%) сводится вероятность инфицирования плода и новорожденного. Оптимальный успех достигается, если прием лекарств начинают не позднее 28 недель. Если же ВИЧ-инфекция выявляется в более поздние сроки беременности, лечение все равно проводится, даже если до родов остается несколько дней. Разные курсы профилактического лечения (и длительный, и укороченный) реально могут защитить плод и новорожденного от инфицирования ВИЧ.
Наряду с использованием лечебных препаратов, назначенных врачом, следует стремиться перекрыть все возможные пути передачи инфекции от матери ребенку: роды в основном проводят путем кесарева сечения, матери рекомендуют отказаться от грудного вскармливания. Эти меры являются вынужденными, но необходимыми, поскольку особенности течения родов и непосредственно кормление грудью наи-более опасны с точки зрения передачи инфекции от матери ребенку.
Предполагаемый механизм передачи ВИЧ во время родов:
– прямой контакт между кожей и слизистыми оболочками младенца и шеечно-влагалищными секретами матери;
– восходящее инфицирование амниотической жидкости;
– безводный промежуток свыше 4 ч увеличивает риск инфицирования почти вдвое вне зависимости от способа родоразрешения.
Задачи родовспоможения:
– снизить риск передачи вируса от матери ребенку с помощью АРВ-профилактики и терапии;
– сократить контакт плода с кровью и биологическими жидкостями матери;
– использовать безопасные методы родовспоможения.
Сокращение риска передачи ВИЧ от матери ребенку в родах:
– сократить число осмотров шейки матки;
– для оценки течения родов использовать партограмму;
– избегать следующих мероприятий: амниотомии, затяжных родов, лишней травматизации в родах.
Безопасное ведение родов:
– мониторинг – ведение партограммы;
– свободная позиция роженицы;
– влагалищные исследования строго по показаниям;
– не проводить рутинно амниотомию, эпизиотомию, инвазивный мониторинг;
– профилактика длительного безводного периода (более 4 ч) и затяжных родов (использование акушерского геля«Дианатал»в первом периоде родов);
– по необходимости использование окситоцина, простагландинов;
– информация для неонатолога после родов.
Снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку в родах:
– снизить риск послеродовых кровотечений;
– использовать безопасное переливание крови (переливать только кровь, прошедшую исследование на ВИЧ, а также на сифилис, малярию, гепатиты В и С);
– плановое кесарево сечение выполнять до начала родовой деятельности и до излития околоплодных вод;
– роды через естественные пути проводить только в тех случаях, когда АРВ-профилактика или терапия эффективно снизили вирусную нагрузку.
Ведение родов зависит от вирусной нагрузки в 36–38 недель:
– вирусная нагрузка более 500 копий/мл или неизвестная – кесарево сечение;
– вирусная нагрузка менее 500 копий/мл – возможно консервативное родоразрешение;
– необходимо искусственное вскармливание новорожденного.
Выбор тактики родоразрешения при ВИЧ-инфекции:
– рациональная выработка тактики родоразрешения совместно с применением АРВ-терапии могут существенно снизить уровень вертикальной трансмиссии ВИЧ;
– плановое кесарево сечение совместно с АРВ-терапией обеспечивает дополнительную защиту;
– передача ВИЧ от матери ребенку при родоразрешении через естественные родовые пути составляет 6,6%, при кесаревом сечении – менее 1%;
– кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям или в плановом порядке, взвешивая риски и преимущества для матери и плода;
– решение относительно операции кесарева сечения должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом наличия доступных средств лечения, состояния здоровья матери и прогноза для плода.
Особенности проведения гемостатического кесарева сечения:
– предпочтительно выполнять продольный разрез передней брюшной стенки;
– использовать зажимы для сосудов;
– разрез на матке производить ножницами, чтобы не повредить околоплодные оболочки;
– до извлечения плода накладывается непрерывный шов на разрез на матке – гемостатический шов;
– после наложения шва хирург меняет перчатки и обкладывает рану;
– производится пункция и отсасывание амниотической жидкости – ребенок рождается сухим;
– уровень вертикальной трансмиссии – 1,2%.
Тактика родоразрешения через естественные родовые пути для ВИЧ-инфицированных женщин:
– следует избегать длительного безводного периода;
– не следует проводить амниотомию, если роды протекают без осложнений;
– следует избегать любой процедуры, при которой нарушается целостность кожных покровов или увеличивается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг);
– не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику;
– избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора;
– нежелательно проводить индукцию родов и родоактивацию;
– необходимо проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (2%-ным раствором хлоргексидина каждые 2 ч);
– новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждения кожи и слизистых.
Особое внимание следует уделить методам защиты промежности и тазового дна в процессе проведения родов через естественные родовые пути у ВИЧ-инфицированных женщин. Одним из перспективных методов улучшения течения физиологических родов может быть использование в родах веществ, уменьшающих силу трения между тканями родового канала и предлежащей частью плода. Облегчение прохождения плода по родовым путям матери сможет значительно уменьшить осложнения как со стороны матери, так и со стороны новорожденного.
В сложном акушерском искусстве ведения родов появилась новая возможность профилактики разрывов шейки матки, влагалища и тканей промежности: применение в родах специального акушерского геля «Дианатал».Действие акушерского геля «Дианатал» основано на снижении трения во влагалищном родовом канале. По данным исследований ученых, изучавших биомеханизм родов, трение является одной из причин задержки прохождения ребенка по родовым путям, что в свою очередь приводит к задержке родовой деятельности, а также причиной разрывов родового канала и промежности. По данным клинических исследований, акушерский гель «Дианатал» на 30% позволяет уменьшить длительность первого и второго периода родов, почти вдвое сократить возникновение травматических повреждений тканей родового канала, а также помогает сократить частоту проведения оперативных вмешательств: эпизио-, перинеотомии или применения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.
При использовании данного геля в акушерской клинике в 3-й ГКБ г. Минска нами отмечен положительный эффект у ряда женщин в родах (отсутствие разрывов, ускорение 1-го и 2-го периода родов).
Назначение АРВ-препаратов в родах
Риск вертикальной передачи ВИЧ существенно повышается незадолго до родов и в родах. Поэтому задача АРВ-профилактики в родах состоит в назначении женщине тех лекарственных препаратов, которые быстро достигают плаценты и обеспечивают высокую концентрацию АРВ-препарата у плода, в родовых путях и в крови.
АРВ-профилактика в родах с помощью АРВ-препаратов проводится всем женщинам, у которых при обследовании (ИФА или экспресс-тест) выявлена ВИЧ-инфекция. Если во время беременности АРВ-профилактика проводилась, то она продолжается по назначенной схеме.
Если при поступлении на роды проведение у женщины экспресс-тестирования невозможно, а также невозможно получить достоверные данные о риске ее ВИЧ-инфицирования или она относится к группе риска по ВИЧ-инфицированию (употребление психоактивных веществ инъекционным способом, случайные половые связи в течение последних 12 недель без использования презерватива), решение вопроса о назначении АРВ-профилактики проводится индивидуально акушером-гинекологом, принимающим роды. В этом случае женщину консультируют как потенциально ВИЧ-инфицированную, обсуждая с ней следующее:
– наличие возможного риска ВИЧ-инфицирования;
– существующий риск передачи ВИЧ новорожденному в родах;
– результаты проведения обследования на ВИЧ-инфекцию станут известны только после родов;
– необходимость возможно быстрого введения имеющихся в родовспомогательном учреждении эффективных АРВ-препаратов женщине в родах, чтобы снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку;
– объясняется режим назначения АРВ-препаратов в родах, а также женщине и ребенку после рождения;
– до получения результатов обследования, подтверждающих отсутствие ВИЧ-инфекции, женщина не должна кормить ребенка грудным молоком, ребенок будет вскармливаться искусственными адаптированными смесями.
При оперативном родоразрешении профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции ребенку АРВ-препаратами должна начинаться не позднее 3 ч до начала операции.
При родах через естественные родовые пути назначение АРВ-препаратов проводится с момента начала родовой деятельности.
Если женщина получала комбинированную схему назначения АРВ-препаратов во время беременности, рекомендуется продолжить прием той же схемы во время родов.
Конкретные мероприятия по ППМР ВИЧ в родах и послеродовом периоде
1. Беременная с неизвестным ВИЧ-статусом, если получен первичный положительный результат определения антител к ВИЧ в крови методом ИФА или в родильном отделении получен положительный результат определения антител к ВИЧ в крови при помощи экспресс-теста.
Экстренная АРВ-профилактика: невирапин 200 мг внутрь однократно в начале родов + зидовудин 2 мг/кг внутривенно в течение часа, затем 1 мг/кг/ч до перевязки пуповины + ламивудин150 мг внутрь в начале родов, далее каждые 12 ч до перевязки пуповины. Продолжить прием зидовудина по 300 мг внутрь 2 раза в сутки и ламивудина по 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут после родов.
Выбор способа родоразрешения:
– родоразрешение через естественные родовые пути проводить в случае активной родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см и безводном периоде менее 4 ч;
– родоразрешение путем кесарева сечения проводить в случае безводного периода более 4 ч или в случае слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см;
– в остальных случаях принимается во внимание акушерская ситуация.
2. ВИЧ-инфицированная беременная получала АРВ-препараты в течение 4 и более недель, на 34–36-й неделе беременности вирусная нагрузка ниже порога определения (менее 500 копий РНК ВИЧ в мл плазмы крови), беременная не имеет ко-инфекции вирусами гепатитов, не прогнозируется осложнений в родах.
Родоразрешение через естественные родовые пути. Продолжить схему АРВ-терапии, назначенную во время беременности.
3. ВИЧ-инфицированная беременная получала АРВ-препараты, на 34–36-й неделе беременности вирусная нагрузка более 500 копий РНК ВИЧ в мл плазмы крови, или определение вирусной нагрузки не проводилось, или у беременной имеется ко-инфекция вирусами гепатитов В и/или С.
Родоразрешение плановым кесаревым сечением на 38-й неделе беременности. Продолжить схему АРВтерапии (АРВ-профилактики), назначенную во время беременности с учетом следующего: 1) пероральный прием зидовудина за 4 ч до кесарева сечения заменить его внутривенным введением 2 мг/кг в течение часа, затем 1 мг/кг/ч до пересечения пуповины; 2) если схема содержала ставудин, отменить его прием на время внутривенного введения зидовудина.
4. ВИЧ-инфицированная беременная получала АРВ-препараты, запланировано кесарево сечение, но начались прежде-временные роды.
Продолжить схему АРВ-терапии (АРВ-профилактики), назначенную во время беременности, с учетом следующего: 1) пероральный прием зидовудина за 4 ч до кесарева сечения заменить его внутривенным введением 2 мг/кг в течение часа, затем 1 мг/кг/ч до пересечения пуповины; 2) если схема содержала ставудин, отменить его прием на время внутривенного введения зидовудина.
Выбор способа родоразрешения:
– родоразрешение через естественные родовые пути проводить в случае активной родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см и безводном периоде менее 4 ч;
– родоразрешение путем кесарева сечения проводить в случае безводного периода более 4 часов или в случае слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см;
– в остальных случаях принимается во внимание акушерская ситуация.
Организация родоразрешенияВИЧ-инфицированной женщины
Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной акушерской ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки у женщины, с учетом интересов матери и плода.
Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в родах:
– длительный безводный промежуток;
– отсутствие АРВ-профилактики в родах;
– инвазивные процедуры: вскрытие плодного пузыря (амниотомия), рассечение промежности (эпизиоили перинеотомия).
Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, в 2 раза снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, предотвращая длительный контакт плода с инфицированными секретами родовых путей матери. Исследования показали, что профилактический эффект кесарева сечения сохраняется и на фоне приема АРВ-препаратов матерью. Таким образом, кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, является самостоятельным дополнительным методом профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.
Во многих странах стандарты ведения родов определяют проведение планового кесарева сечения у ВИЧинфицированных, когда вирусная нагрузка незадолго до родов превышает 1000 копий/мл независимо от АРВ-терапии/профилактики, которую женщина получала во время беременности.
При отсутствии информации о вирусной нагрузке и/или невозможности проведения АРВ-профилактики плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики передачи ВИЧ в родах.
Наиболее целесообразно проводить кесарево сечение на 38-й неделе беременности. Это обусловлено лучшими клиническими результатами родов для женщины и ребенка, возможностью избежать преждевременного разрыва плодных оболочек. Женщина должна быть проконсультирована о преимуществах и возможных осложнениях кесарева сечения.
Необходимо проводить антибиотикопрофилактику во время проведения кесарева сечения. Антибиотикопрофилактика проводится в стандартных дозировках по протоколам, принятым в родовспомогательном учреждении.
При возникновении послеоперационных осложнений лечение проводится согласно общепринятым схемам. Женщина дает письменное информированное согласие на проведение операции кесарева сечения с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ.
Во время родов через естественные родовые пути должны быть исключены инвазивные вмешательства, повышающие риск вертикальной трансмиссии (амниотомия, эпизио-/перинеотомия, частые влагалищные исследования, инвазивное мониторирование плода).
Все инвазивные процедуры в родах проводятся по четким акушерским показаниям.
Если произошло излитие вод до начала родовой деятельности или более 4 ч назад, рассматривается вопрос о назначении окситоцина внутривенно.
При ведении родов через естественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25%-ным водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита – при каждом последующем влагалищном исследовании. Эффективность этой манипуляции доказана при родах, которые длятся более 4 ч при вскрывшемся плодном пузыре. В этом случае обрабатывать хлоргексидином необходимо каждые 2 ч.
При отсутствии противопоказаний после родов родильница вместе с ребенком переводится в палату совместного пребывания, в послеродовую палату или палату интенсивного наблюдения.
Оказание помощи новорожденному
В родильном залерекомендуется исключить попадание материнской крови на ребенка, поэтому новорожденному проводится гигиеническая ванна. Младенец должен быть обмыт до начала любых процедур. Ребенок выкладывается на живот женщины, но не прикладывается к груди.
Женщину консультируют об угрозе ВИЧ-инфицирования ребенка при грудном вскармливании и необходимости вскармливания ребенка с помощью адаптированных искусственных смесей.
Если состояние ребенка требует реанимационных мероприятий, они проводятся в соответствии с действующими протоколами и нормами санитарно-эпидемиологического режима. Если состояние ребенка тяжелое, он остается под наблюдением в палате интенсивной терапии. В зависимости от выявленной патологии у ребенка проводится соответствующее лечение.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР ДНК ВИЧ) проводится ребенку в 2–4-месячном возрасте с целью ранней диагностики ВИЧ-инфекции.
Окончательный статус ребенка относительно ВИЧ-инфекции, будет установлен на 18-м месяце жизни, так как до этого срока у ребенка в крови циркулируют материнские антитела.
При отсутствии противопоказаний через 2 ч после родов ребенок переводится вместе с матерью в послеродовое отделение в палату совместного пребывания.
АРВ-профилактика новорожденному
АРВ-профилактика ВИЧ-инфекции проводится всем детям, родившимся от женщин с установленным положительным ВИЧ-статусом, независимо от того, проводилась или нет АРВ-профилактика матери во время беременности и родов.
Решается вопрос о проведении АРВ-профилактики новорожденному и в тех случаях, когда ВИЧ-статус матери неизвестен. Оцениваются факторы возможного риска ВИЧ-инфицирования и проводится консультирование женщины.
Если женщину не успели проконсультировать до родов, ей объясняют необходимость назначения АРВ-препаратов ребенку, она подписывает информированное согласие.
Консультирование включает:
– наличие факторов риска ВИЧ-инфицирования у родильницы;
– существующий риск передачи ВИЧ родившемуся ребенку;
– применяемые методы и сроки обследования на ВИЧ-инфекцию женщины и новорожденного;
– режим назначения АРВ-препаратов ребенку после рождения до получения результатов обследования женщины;
– женщина не должна кормить ребенка грудным молоком ради его защиты от инфекции;
– ребенок будет вскармливаться искусственными адаптированными смесями до получения результатов обследования женщины.
Если женщина не получала АРВ-профилактику во время беременности и/или родов (результат экспресстеста известен после родов, роды на дому, стремительные роды и другие причины), то АРВ-препараты назначаются ребенку немедленно (в первые 8 ч).
Если ВИЧ-инфицированная женщина получала во время беременности и родов АРВ-профилактику,то АРВ-профилактика новорожденному должна проводиться начиная с первых 8 часов жизни, но не позднее 72 ч.
Согласно стандартам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку новорожденному могут назначаться следующие препараты: зидовудин, ламивудин, невирапин.
Ведение ВИЧ-инфицированных женщин в послеродовом периоде
Оценка состояния иммунной системы должна являться ключевым элементом комплексного обследования ВИЧ-инфицированной родильницы.
Определение количества СD4+ лимфоцитов в крови позволяет выявить степень нарушения функции иммунной системы после родов, что позволяет уточнить стадию, сделать прогноз относительно развития заболевания и принять решение о целесообразности начала АРВ-терапии, профилактики пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций.
Профилактика послеродовых заболеваний проводится антибактериальными препаратами цефалоспоринового ряда 2-го и 3-го поколения с учетом оценки чувствительности.
Проводится также профилактика тромбогеморрагических осложнений препаратами гепарина и низкомолекулярного гепарина.
Профилактику пневмоцистной пневмонииследует начать в случае если:
– количество СD4+ лимфоцитов в крови менее 200 клеток в 1 мкл крови;
– у больной развился кандидоз полости рта, слизистых (лечение микосистом).
Предпочтительным средством профилактики пневмоцистной пневмонии является триметоприм/сульфаметоксазол.
В послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированной родильницы необходимо подавление лактации, которое осуществляется при помощи парлодела (бром-криптин) и достинекса.
Планирование семьи и профилактика последующей беременности:
– предупреждение нежелательных беременностей;
– при последующих беременностях – поддержка решения сохранить беременность;
– поддержка в приверженности к безопасному половому поведению.
Снижение риска ПМР при неизвестном ВИЧ-статусе у матери:
– рассказать о методике тестирования;
– провести экспресс-тест на антитела в родильном отделении, получив согласие женщины;
– провести послетестовое консультирование;
– при положительном результате теста провести АРВ-профилактику согласно принятому в стране протоколу.
Ранняя послеродовая помощь ВИЧ-инфицированным женщинам и женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом:
– выявление и профилактика оппортунистических инфекций;
– профилактика и лечение туберкулеза;
– направление в службы, предоставляющие АРВ-терапию, помощь и поддержку;
– инструктаж пациентки: предупредить о возможных симптомах послеродовых инфекций; рассказать, в каких случаях следует обратиться за медицинской помощью; проинструктировать женщину о безопасном удалении загрязненных кровью и лохиями материалов, об уходе за промежностью и за молочными железами, о необходимости осмотров у гинеколога, включая онкоцитологическое исследование мазков.
Вскармливание новорожденного: полный отказ от грудного вскармливания и перевод детей на искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями.
Организация обследования на ВИЧ младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями:
– определение ДНК ВИЧ в крови методом ПЦР (качественный анализ) в 2–4-месячном возрасте;
– определение антител к ВИЧ в крови методом ИФА в возрасте 9, 12, 15 и 18 месяцев.
Наблюдение и лечение в послеродовом отделении
Ребенку проводится АРВ-профилактика согласно выбранной схеме.
Если ВИЧ-статус женщины остается неизвестным после перевода из родильного зала, ребенок с согласия матери не вскармливается грудным материнским молоком до получения окончательных результатов обследования женщины на ВИЧ, при этом лактация у матери сохраняется (она сцеживает грудь).
При подтверждении ВИЧ-позитивного статуса у женщины ей даются рекомендации по прекращению лактации, назначаются соответствующие препараты.
Если до получения ответа, подтверждающего ВИЧ-статус матери, ребенок прикладывался к груди матери или кормился ее сцеженным молоком и не получал АРВ-профилактики, следует немедленно прекратить прием материнского молока и назначить ребенку химиопрофилактику ВИЧ-инфекции.
Решение о вакцинации ребенка принимается совместно неонатологом и инфекционистом с учетом эпидемиологической ситуации и клинико-иммунологических показателей ребенка.
Особенности наблюдения детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей
Чтобы узнать, есть ли ВИЧ-инфекция у новорожденного, проводят специальное обследование.
Следует иметь в виду, что в крови детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей в течение первых полутора лет жизни циркулируют материнские антитела. Поэтому до истечения этого срока, даже если результаты анализов крови новорожденных будут положительными, они не могут расцениваться как признак инфицирования самого ребенка.
К полутора годам уже нет материн-ских антител к ВИЧ, отрицательные результаты обследования (методом ИФА) дают основания считать ребенка здоровым.
В послеродовом периоде новорожденному назначают курс профилактического лечения, рассчитанный на 7 дней или 4 недели, в зависимости от курса АРВ-профилактики, полученной матерью во время беременности.
Поскольку ВИЧ-инфицированной женщине рекомендуется отказаться от кормления грудью, она может использовать любые адаптированные смеси, предназначенные для искусственного вскармливания новорожденных.
После выписки из родильного дома
Выписка новорожденного и родильницы из родильного дома производится в соответствии с общей практикой. При удовлетворительном состоянии ребенка и женщины, они могут быть выписаны домой под наблюдение педиатра детской поликлиники и акушера-гинеколога женской консультации по месту жительства, а также инфекциониста. Перед выпиской с женщиной обсуждаются следующие вопросы:
1. План медицинского наблюдения за женщиной и ребенком.
2. Объясняется еще раз схема продолжающегося приема назначенных АРВ-препаратов и выдается в письменном виде.
3. Назначение триметоприма/сульфаметоксазона для профилактики пневмоцистной пневмонии.
4. Уточняется, что ребенку будут периодически проводиться исследования крови для определения его ВИЧ-статуса до возраста 18 месяцев.
5. Подтверждается важность исключения грудного вскармливания.
6. Объясняются механизмы получения социальной поддержки и получение адаптированных смесей для ребенка.
7. Проводится консультация женщины о постоянной послеродовой контрацепции. В то же время обсуждается возможность эффективной экстренной контрацепции (постинор, эскапел) в случае необходимости.
8. Если женщина позволила информировать своего партнера и/или членов семьи о ВИЧ-статусе, они участвуют в данной беседе.
Продолжение приема АРВ-препаратов у женщины после родов проводится под контролем инфекциониста, если имеются клинические и иммунологические показания. Назначается АРВ лекарственная схема, использованная во время беременности, проводится коррекция схем назначенных препаратов.
Проводится наблюдение за ребенком педиатром и инфекционистом, коррекция схем АРВ-профилактики.
Заключение
Включение мероприятий ППМР в стандартный набор услуг дородовой помощи позволяет улучшить медицинскую помощь беременным в целом и создает самые благоприятные условия для успеха программ ППМР. Мероприятия ППМР включают АРВ-терапию и профилактику, методы безопасного родовспоможения, консультирование и поддержку по безопасному вскармливанию ребенка. АРВ-терапия и профилактика снижают риск передачи ВИЧ от матери ребенку. Продленные комбинированные схемы профилактики более эффективны, но в условиях ограниченных ресурсов более приемлемыми могут быть короткие схемы.
Профилактика пневмоцистной пневмонии, а также профилактика и лечение туберкулеза и малярии являются частью комплексной помощи ВИЧ-инфицированным матерям и детям.
Методы безопасного родовспоможения включают отказ от неоправданных инвазивных акушерских манипуляций и выполнение планового кесарева сечения в случаях, когда это безопасно и осуществимо.
Во время беременности, родов и в послеродовом периоде требуются консультирование и поддержка по вскармливанию новорожденных детей, направленные на снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний. – М., 2007.
2. Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях. – ЮНЭЙДС/ВОЗ, 2007. – 68 с.
3. Письмо МЗ РБ от 18.12.2009 г. № 02-2-04/4037 «О медицинском освидетельствовании на ВИЧ».
4. Приказ МЗ РБ № 351 от 16.12.1998 г. «О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД».
5. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 109 от 19 октября 2009 г. «Об утверждении Инструкции о порядке организации оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека».
6. Приказ МЗ РБ от 13.12 2001 г. № 712А « О проведении консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции пациентов лечебно-профилактических учреждений».
7. Государственная программа профилактики ВИЧ-инфекции на 2006–2010 годы.
8. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24 сентября 2010 г. №1008 «Клинический протокол профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку».
Комментировать