Варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность в практике гинеколога

Проблема варикозной болезни малого таза, а также нижних конечностей с позиций гинеколога. Варикозная трансформация тазовых вен. Диагностика варикозной болезни малого таза.

Шостак В.А.

5-я городская клиническая больница, Минск

Резюме. Статья посвящена малоизученной проблеме варикозной болезни малого таза, а также нижних конечностей с позиций гинеколога. Варикозная трансформация тазовых вен – одна из причин хроничес- кой тазовой боли, тромбозов и тромбоэмболий. Диагностика варикозной болезни малого таза не так сложна, как кажется на первый взгляд, и исключение ее как причины синдрома хронической тазовой боли позволяет правильно подойти к лечению. Основные методы терапии – компрессионный трикотаж и фа- рмакологические средства (венотоники). Своевременная диагностика, правильное адекватное лечение делает возможным эффективную профилактику послеоперационных осложнений, а также улучшает качество жизни.

Ключевые слова: варикозная болезнь вен малого таза, хроническая тазовая боль, венотоники, профилактика тромботических осложнений.

Под  термином  «хроническая  венозная  недостаточность» (ХВН) флебологи объединяют заболе- вания, приводящие к длительному нарушению венозного  оттока  из  нижних  конечностей,  которое связано с органической и функциональной недос- таточностью поверхностных и глубоких вен. ХВН

представляет  собой  наиболее  часто  встречающуюся   группу   патологии    сердечно-сосудистой системы у женщин, у большей части из них ХВН впервые появляется во время беременности [4]. Пристальное внимание к проблеме ХВН оправда- но тем, что нарушения венозного оттока не только являются причиной ухудшения самочувствия па- циенток,  но и могут привести к развитию тромбофлебита, тромбозов и тромбоэмболий, несущих реальную опасность здоровью и жизни женщины.

Наиболее частые причины ХВН – варикозная болезнь и перенесенный тромбоз глубоких вен. Ре- же встречаются врожденные нарушения развития венозной системы. Следует подчеркнуть, что нарушения  венозного  оттока  не  всегда  связаны  с варикозом. Они могут возникать при беременности, ожирении, длительных переездах и перелетах, приеме некоторых лекарственных препаратов (в частности, контрацептивов).

Если варикозное расширение вен конечностей как заболевание  хорошо известно практикующим врачам, то несколько других состояний, объеди- ненных  термином  ХВН,  пока  еще  остаются  вне внимания большинства гинекологов. В последнее десятилетие появилось много публикаций и научных исследований по поводу еще одного варикозного  состояния  у  женщин,  которое  называется «варикозная болезнь вен малого таза» (ВБВМТ). ВБВМТ  сопровождается  расширением  гонадных вен  и/или  внутритазовых  венозных  сплетений  с формированием  венозного  полнокровия  органов малого таза. Заболевание наблюдают у 10–25% женщин репродуктивного возраста [8, 9]. ВБВМТ – патология, которую все чаще рассматривают как одну  из  причин  хронических  тазовых болей.  По мнению многих зарубежных авторов, в 1/3 случа- ев хронические тазовые боли обусловлены варикозной трансформацией тазовых вен и сопровож- даются  нарушением  самочувствия,  выраженным дискомфортом, ведут к снижению фертильности, психоэмоциональным  расстройствам  [2,  10,  11]. Зачастую  пациентки  с  хроническими  тазовыми болями длительное время и безуспешно лечатся по поводу различной гинекологической патологии (эндометриоз, миома матки, урологические заболевания,  синдром  раздраженного  кишечника  и т.д.) [12, 13].

ВБВМТ была впервые описана в 1949 г. Н. Taylor, отметившим в своей работе взаимосвязь между нарушением маточной гемодинамики и наличием у женщин хронических тазовых болей. Детальное описание заболевания в 1975 г. представили О. Craig и J. Hobbs, давшие этому заболеванию при- нятое в настоящее время в англоязычной литературе название «pelvic congestion syndrome», т.е. «синдром    тазового     венозного    полнокровия». ВБВМТ – невидимая для клиницистов патология из-за отсутствия патогмоничных симптомов и мануальных критериев заболевания. На основании сонографических  исследований  варикозное  расширение вен таза встречается у 5% условно здоровых женщин и у 15–16% пациенток с выявленной гинекологической патологией.

 Варикозные расширения вен конечностей и мало- го таза, ХВН имеют значение в плане предоперационной подготовки пациенток при необходимости оперативных вмешательств, что же касается ВБВМТ, то как основа хронической тазовой боли она  должна  быть  непосредственным  предметом лечения у гинеколога наравне с сосудистыми хирургами и флебологами.

Этиология  и  патогенез.  Чаще  всего  развитие этой  патологии  связывают  с  так  называемыми «большими»  факторами  риска  венолимфатичекой недостаточности:

• женский пол (женщины болеют варикозом в 4–6 раз чаще, чем мужчины);
• особенности  труда  (длительное  стояние  на ногах, сидение);
• избыточный вес (индекс массы тела выше 27 кг/м2  ведет к увеличению частоты заболевания на 33%);
• многократные беременности;
• наследственная предрасположенность;
• состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (тяжелая физическая работа, занятия силовыми видами спорта, хронические болезни дыхательных путей, запоры и др.);
• занятия спортом с нагрузкой на ноги (бег, тен- нис), хождение на высоких каблуках;
• гормональная контрацепция.

Кроме того, риск для развития ВБВМТ представляет  гинекологическая  патология  (воспалительные  заболевания,  эндометриоз,  опухоли  яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки), нарушения менструального цикла и гиперэстрогения.

Все факторы риска опосредованно вызывают венозную гипертензию, которая является причиной дилатации сосудов и развития вследствие этого клапанной недостаточности [4, 5, 11, 12].

Ведущей причиной ХВН для женщин можно назвать  именно  беременность:  90%  пациенток  с ХВН имеют в  анамнезе хотя  бы одну беременность и одни роды, причем вероятность наличия ХВН четко возрастает с увеличением числа родов. В основе развития венозной недостаточности лежат  нарушения  венозного  оттока  из  системы вен нижних конечностей, что приводит к расстройству  микроциркуляции.  Венозный  стаз,  хронический воспалительный процесс, гибель коллагеновых волокон в стенке сосуда приводят к постепенному     расширению     подкожных    вен     и     вен- перфорантов, в результате чего развивается относительная недостаточность клапанов. Возника- ет патологический венозный рефлюкс в системе подкожных вен, а также из глубоких вен в поверхностные, что сопровождается рядом патологических изменений на тканевом и клеточном уровнях [4, 5]. В итоге снижение венозного тонуса и развитие флебогипертензии способствуют патологической трансформации вен с развитием варикозного синдрома.

Клиника. Клинические варианты ХВН – собирательное понятие, объединяющее несколько клинических синдромов (варикозный, болевой, отечный,  судорожный).  Наиболее  распространенные субъективные  жалобы:  боль,  избыточная  утомляемость,   чувство   тяжести   (86%),   парестезии (40%), отеки (54%), ночные судороги в нижних конечностях. Эти симптомы могут сочетаться с теми или иными объективными проявлениями венозной патологии:  расширенными  венами,  отеком,  тро- фическими расстройствами. Наличие всех пере- численных субъективных и объективных симпто- мов позволило разработать клиническую класси- фикацию ХВН.

Клинические классы ХВН С 0–6 (классификация CEAP, 1994):

0 – клинические проявления отсутствуют;

1 – синдром «тяжелых ног», телеангио-эктазии, расширенные поверхностные вены;

2 – варикозно расширенные вены;

3 – отек;

4 – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

5 – изменения кожи и зажившая трофическая язва;

6 – изменения кожи и открытая трофическая язва.

 Диагностика.  Диагностика  варикозной  болезни вен нижних конечностей обычно больших трудностей не представляет. Характерные клинические признаки  дополняются  инструментальной  верификацией. Ультразвуковая доплерография позволяет оценить состояние вен и их клапанов, для этого  исследуются  несколько  участков  венозной системы, где расположены основные глубокие и подкожные магистрали. Ультразвуковое ангиосканирование – решающий способ исследования вен в сложных случаях или при наличии осложнений болезни.

Отсутствие специфических симптомов ВБВМТ делает  необходимым  обследование  венозной сис- темы малого таза у всех женщин с болевым синдромом в нижней части живота. При постановке диагноза наиболее целесообразно и эффективно применять   трехэтапную   систему  обследования больных с ВБВМТ. На первом этапе обследования  обращают  внимание  на  правильную  интерпретацию  клинических  симптомов  заболевания, данных  общего  и  гинекологического  исследова- ния.  На  втором  этапе  применяют  скрининговые методы исследования венозной системы органов малого таза – трансвагинальную и трансабдоминальную ультрасонографию и доплерографию. На третьем   этапе, в случае неинформативности скрининговых  методов  исследования,  возможно применение  чрезматочной  флебографии  (инвазивный  метод  исследования  венозной  системы органов малого таза).

Вагинальное   исследование   позволяет   выявить специфические симптомы ВРВМТ, которые встречаются во всех возрастных группах. К ним относятся  болезненность  при  пальпации  внутренних стенок таза, тяжи и узелки вен, пальпируемые по внутренним  стенкам  таза,  и  цианоз  влагалища. Эти  симптомы  заболевания  обладают  высокой чувствительностью.  Примером  служит  тот  факт, что  несмотря  на  преобладание  у  подростков  с ВБВМТ доклинических форм заболевания при ва- гинальном  исследовании  у  многих  выявляются признаки органического поражения венозной системы малого таза.

После обследования показана консультация флеболога или сосудистого хирурга для определения тактики ведения и подбора необходимой терапии или оперативного лечения [5]. Остается вопросом, у какого специалиста женщина должна лечиться – гинеколога или флеболога (сосудистого хирурга). Безусловно, варикозная болезнь вен ног является прерогативой   флебологов,   а   ВБВМТ,   видимо, должна стать объектом совместной курации.

Лечение. Исходя из патогенеза, основными задачами терапии ХВН являются:

• устранение факторов риска венозной недостаточности;
• улучшение флебогемодинамики;
• нормализация функции венозной стенки;
  • коррекция  нарушений  микроциркуляции,  ге- мореологии и лимфооттока;
  • купирование воспалительных реакций.

Лечение больных с ХВН традиционно относят к компетенции хирургов. Действительно, радикальное  устранение  варикозного  синдрома  у  многих пациентов возможно только таким путем. Однако оперативное  вмешательство  как  самостоятельный способ, позволяющий добиться стойкого излечения  ХВН,  применимо  не  более  чем  у  10% больных [4–6].

 В подавляющем числе случаев лечение ХВН является  исключительно  терапевтической  проблемой. Основой лечебной программы являются консервативные средства: эластическая компрессия, применение местных топических форм и фармакотерапия. Даже на стадии трофических язв адек- ватная  консервативная  терапия  может  избавить от необходимости хирургического вмешательства, способствовать заживлению язвенных дефектов и улучшению  кровоснабжения пораженных тканей. Необходимо помнить, что профилактика венозной недостаточности должна начинаться на 0 стадии заболевания, а лечение – с 1-й стадии. Только такой подход может быть достаточно эффективным и позволит добиться желаемого результата – стабилизации и регресса венозной недостаточности, а прогностически – стать эффективной профилактикой  осложнений.  Акушер-гинеколог  дол- жен всегда отдавать отчет в том, что игнорирование этой патологии и неправильное ведение пациентки с ХВН – создание условий для развития венозного тромбоза и тромбоэмболий. Это следует   учитывать   при   планировании   оперативных вмешательств,   беременности,   назначении   контрацептивов и других гормональных препаратов.

Компрессионная  терапия,  по  мнению  ведущих флебологов, – обязательный компонент лечения ХВН и профилактики ее осложнений. В настоящее время  существует  обширный  арсенал  средств эластической компрессии: специальные медицинские гольфы, чулки и колготы создают по технологии,  обеспечивающей  физиологическое  распре- деление давления, которое максимально на уровне  лодыжек  и  постепенно  снижается  в  проксимальном   направлении,    создавая   оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока [3,  5].  Назначение  эластической  компрессии  оп- равданно  при  самых  минимальных проявлениях нарушения венозного оттока («сосудистые» звез- дочки, утомляемость в ногах к концу дня). Во всех случаях  традиционному  и  крайне  неудобному  в использовании бинтованию следует предпочесть медицинский компрессионный трикотаж, который имеет  хороший  лечебно-профилактический  эф- фект, комфортен в повседневном использовании. В зависимости от клинического класса заболева- ния подбираются средства эластической компрес- сии от 1-го до 4-го классов. Применение компрес- сионного   трикотажа   является   также   способом профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии и показано во время оперативных вмешательств, а также в послеоперационном периоде. Антитром- ботическое действие обусловлено ускорением венозного кровотока,  уменьшением стаза крови,  а также  предотвращением  повреждения  кровеносных сосудов при их чрезмерном растяжении.

В большинстве случаев использования компрессионной терапии бывает достаточно для предотвращения или ликвидации развившихся  симптомов ХВН. Противопоказаний к этому методу лечения практически нет, лишь редкие случаи индиви- дуальной   непереносимости   или   нестандартная форма конечности (невозможность подобрать не- обходимый размер) могут послужить основанием для отказа от компрессионного трикотажа.

Местная    лекарственная    терапия.    Простота применения и отсутствие системного действия у топических  медикаментозных  форм  (мазевых  и гелевых) делают их весьма популярными среди пациенток и врачей. В состав ряда местных пре- паратов (мазей и гелей) входит гепарин в различ- ной концентрации (100–1000 ЕД в 1 г) и с различ- ными  компонентами  (анестезин  и   бензиловый эфир,  аллантоин,  декспантенол  и  др.).  Гепарин при местном применении препятствует образова- нию тромбов, обладает противоотечным и проти- вовоспалительным       действием.                    Использование местных средств (гепариновая мазь, гепатромбин, троксевазин,  эссавен-гель,  лиотон  1000)  умень- шает выраженность отеков, утомляемости, тяже- сти,  судорог  в  икроножных  мышцах.  Продолжи- тельность курса лечения – от 2 до 4 недель. Как правило, побочных реакций не наблюдается, од- нако при бесконтрольном использовании местных препаратов возможны кожные осложнения в виде гиперкератоза,  дерматита,  экземы,  обусловлен- ные сенсибилизацией при длительном использо- вании одного и того же средства. Все местные то- пические   препараты,   не   оказывая   системного действия, не имеют при этом антитромбоэмболического эффекта, поэтому их назначение возмож- но лишь как дополнение к базисной терапии ХВН. Использование местных форм полностью оправдано лишь при варикозном расширении вен вульвы и промежности, когда эластический трикотаж менее  эффективен  и  не  удобен  в  применении. Кроме  того,  мазевые  формы  не  рекомендуется совмещать  с  компрессионным  трикотажем,  по- скольку  в  состав  мазей  входит  жировой  компонент, удлиняющий процесс всасывания и тем самым повышающий риск развития кожной инфекции [3, 5, 7]. Следует также признать эстетический дискомфорт при применении мазей из-за жировой основы.  Именно  это  обстоятельство  обусловливает обращение к медикаментозной терапии как основе комплексного лечения.

Фармакотерапия  варикозной  болезни  и  ХВН

сталкивается с рядом проблем, решение которых определяет  возможности  медикаментозного  лечения, которое должно включать препараты следующих групп: противовоспалительные; дезагреганты;  флеботоники;  при  развитии  тромботических осложнений – антикоагулянты (см. таблицу) [2, 3, 9, 10, 13].

Таблица. Фармакотерапия ХВН

Узкий спектр действия большинства медикаментов (декстраны влияют на рео-логию крови, анти- агреганты уменьшают агрегационную активность тромбоцитов, венотоники улучшают тонус венозной стенки) требует применения сразу нескольких препаратов разных групп (полипрагмазия), чтобы воздействовать на большее количество патогене- тических звеньев ХВН. При этом препараты долж- ны иметь минимум побочных эффектов, обладать высокой биодоступностью.

 Системная фармакотерапия назначается при по- явлении клинической симптоматики ХВН (клинический класс ХВН С1 и выше), хотя имеются рекомендации назначения лечения, начиная с клас- са С3 [4, 5]. Но в таком случае достигнуть профилактического  эффекта  в  отношении  осложнений ХВН не удастся, лечение может быть запоздалым, а  последствия  –  необратимыми.  Использование флеботоников позволяет ускорить венозный кровоток и уменьшить кровенаполнение варикозной зоны.

В результате совершенствования фармацевтических технологий появились эффективные и безопасные флеботропные препараты нового поколения,  имеющие  хороший  клинический  эффект  и комплексное воздействие на все звенья патогенеза варикоза вен и ХВН: группа диосминсодержащих (детралекс, флебодиа, вазокет) и комбинация иглицы колючей, гесперидин метилхалькона и ас- корбиновой  кислоты  (Цикло  3  форт).  Проведенные исследования показали их практически оди-аковую терапевтическую активность, хотя Цикло 3  форт  продемонстрировал  достижение  более быстрого  эффекта  по  сравнению  с  диосминсодержащими препаратами.

 Важное преимущество Цикло 3 форт перед другими лекарственными средствами, используемыми для лечения ХВН, – широкий спектр его фармакологического воздействия. Особого внимания заслуживает факт, что Цикло 3 Форт – венотоник с прямым   венотоническим   действием   благодаря непосредственному  воздействию  на  ?1-  и  ?2- адренорецепторы  сосудов.  Механизм  действия этого  венолимфотонического  препарата  охваты- вает практически все звенья патогенеза венозной недостаточности,  включая  ангиопротективный  и противоспалительный  эффект.  Выявленное  же антитромботическое  и  реологическое  действие этого препарата позволяет рассматривать его как вариант профилактики тромботических осложнений.

При неосложненной варикозной болезни конечностей и малого таза оптимальный вариант – назначение Цикло 3 форт в дозировке 1 капсула 3 раза в день. Лечение должно быть курсовым, рекомендуемый курс – 1–3 месяца, хотя имеются сообще- ния о более прерывистых курсах – по 20 дней с 10-тидневным перерывом. Подбор курса лечения должен быть индивидуальным. Наличие широкого спектра действия на основные звенья патогенеза ХВН  у Цикло  3 форт позволяют рекомендовать его не только как основной препарат для лечения этой патологии, но и как средство монотерапии ХВН  и  варикозной  болезни.  Действительно,  нет смысла дополнительно назначать ангиопротекто- ры  и  дезагреганты,  поскольку  таким  действием обладает сам Цикло 3 форт.

Безусловно, конечный результат фармакотерапии зависит не только от правильной тактики лечения, но и от выбора препарата. Врач помимо клиниче- ских рекомендаций и  сведений о фармакологии каждого  используемого  препарата  должен  опираться на свой собственный опыт и иметь право выбора. Но выбор должен быть оправдан и опти- мален с учетом всех особенностей фармакотера певтического средства и индивидуальности каж- дой пациентки. Использование дезагрегантов (аспирин,  никотиновая  кислота  и  ее  производные, пентоксифиллин, дипиридамол и коллоидные растворы)  предотвращает  только  артериальные тромбозы, не предупреждая венозные, поэтому их назначение  с  целью  профилактики  тромботических  осложнений,  например,  в  послеоперационном периоде, малоцелесообразно, и не включается в схемы профилактики зарубежом [9, 10, 13].

Следует подчеркнуть, что эффективное лечение ХВН возможно при рациональном использовании комплекса мероприятий, включающих компресси- онную  терапию,  при  необходимости  –  местные средства и флеботропные препараты, а также при четком осознании пациенткой необходимости следовать рекомендациям врача. Задача акушера-гинеколога не только, не отмахнувшись от жалоб  женщины,  установить  наличие  варикозной болезни с ХВН, вместе со смежными специалистами подобрать адекватный вариант терапии, но и объяснить необходимость проведения лечения и возможные последствия отказа от него.

Как известно, болезнь проще предупредить, чем лечить. Профилактика ХВН состоит в рациональ- ном  образе  жизни  и  поведения,  нормализации массы тела, дозированных и регулярных физических  нагрузках.  Вопрос  о  лекарственной  профи- лактике – наименее изученная сторона использо- вания   фармакотерапии.   С   помощью   лекарств нельзя изменить образ жизни и уменьшить влия- ние наследственных факторов. Но своевременно начатые и адекватно выполненные лечебные ме- роприятия позволяют значительно снизить веро- ятность развития осложнений варикозной болезни и ХВН, улучшить качество жизни.

1.  Андрияшкин А.В., Черкашин М.А. // Рус. мед. журн. – 2008. – Т. 16, № 14. – С. 968–971.

2.  Гаврилов С.Г. Варикозная болезнь вен малого таза: когда и как лечить? // Флебология. – 2007. – № 1. – Режим доступа: http://www.mediasphera.ru/journals/flebo/387/5705.

3.  Кияшко В.А. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности // Рус. мед. журн. – 2002. – Т. 10, № 26. – С. 1214–1219.

4.  Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. В.И. Кулакова. – М., 2005. – С. 92–106.

5.  Мурашко  А.В.,  Кумыкова  З.Х.  Хроническая  венозная  недостаточность  и  беременность  //  Consilium Medicum, Гинекология. – 2007. – Т. 1, № 9. – С. 50–52.