Вагітність та можливі неврологічні ускладнення. Рекомендації

Головний біль, епілепсія, пухлини, розрив аневризми, розрив артеріо-венозної мальформації, розрив інтрапаренхіматозних судин, інфаркт або крововилив у гіпофіз (під час поло­гів), ішемічні цереброваскулярні захворювання, дифузна енцефалопатія, ішемія спинного мозку, тромбоз мозкових вен, парадоксальна емболія, хорея, розсіяний склероз, біль в попереку,  компресійні невропатії, поліневропатії, міастенія, Синдром Крампі, Синдром неспокійних ніг, еклампсія, емболія мозку та інших частин тіла амніотичної рідиною, повітряна емболія,. метастатична хоріокарцинома – варіанти діагностики та рекомендації.

Головний біль

Є ознакою небезпечних захворювань (тромбозу це­ребральних артеріальних або венозних синусів, ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії, субарахноїдального крововиливу, лістеріозного менінгіту, пухлини головного мозку, прееклампсії, еклампсії), менінгіти нелістеріозной етіології Особливу насто­роженість повинен викликати, якщо:

• головний біль з’явилася нещодавно або змі­нив свій характер,
• його інтенсивність наростає
• посилюється під час напруження, зміни по­ложення тіла, у нічний час
• супроводжується ригідністю шийних м’язів, крововиливами в сітківку, вогнищевими сим­птомами.

В більшості випадків головний біль є доброякісним (мігрень, біль напруги).

Лікування мігрені: усунення провокуючих факторів, релаксація, біологічний зворотний зв’язок, прості анальгетики (парацетамол), іноді антигістамінні засоби. Необхідно уникати регулярного прийому аспірину, бензодіазепінів, ерготаміну, НПЗП, пропранололу.

У разі затятої блювоти, частих нападах пропранолол, антагоністи кальцію, іноді трициклічні антидеп­ресанти для профілактики. Після вагітності двостороній головний біль у лобовій області проходить самостійно.

Епілепсія

Приступи виникають частіше на 50% (особливо 1 триместр) або виникає вперше (в т.ч. після пологів). Основні ПЕП викликають різні вади розвитку плоду (особливо в перші 6-8 тижнів) Якщо є можливість (парціальні приступи), то прийому ПЕП уникають або переходять на дрібний прийом мінімальних доз. Фолієва кислота знижує тератогенний ефект ПЕП, з 36 тиж.Вікасол.

Пухлини

Під час вагітності підвищується ризик прояву аде­номи гіпофіза, менінгіоми, невриноми VIII ЧН, гема­нгіоми мозочка тощо. Симптоми ВЧГ в другій поло­вині вагітності обстеження (безпечніше проводити МРТ) у разі доброякісних пухлин операція відклада­ється до пологів.

Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія іно­ді виникає близько 14-го тижня вагітності. Спонтан­но регресує протягом 1-3 міс. Застосовують: корти­костероїди, діуретики, проводять контроль стану зору.

Судинні захворювання ЦНС (геморагічні пору­шення, ішемічні цереброваскулярні захворю­вання, гематологічні порушення, емболії). Гемо­рагічні порушення мозкового кровообігу є причиною приблизно 5-10% смертей в період вагітності. Нетравматичний внутрішньочерепний крововилив найбільш часто виникає в межах субарахноїдального простору, шлуночкової системи мозку або як комбінація цих двох типів крововиливів. Причини найчастіше обумовлені: розривом внутрішньочере­пної аневризми, кровотечею з артеріо-венозної мальформації, розривом інтрапаренхіматозної судини.

Розрив аневризми.

Ризик розриву в процесі вагітності збільшується з кожним триместром (проте під час переймів і поло­гів первинний розрив відзначається в поодиноких випадках, а повторні крововиливи відносно часто). Необхідне раннє рентгенологічне обстеження та хірургічне лікування. Ведення залежить від типу, розміру, локалізації аневризми і стану пацієнтки. Якщо внутрішньочерепна аневризма повністю ви­ключена з кровообігу (в результаті хірургічного втручання) до 35-го тижня вагітності, то є надія, що залишившийся термін вагітності і пологи пройдуть нормально. Якщо розірвану аневризму не вдається облітерувати повністю або хірургічне лікування не проводилося, пологи природним шляхом рекомен­дуються тільки в разі розриву аневризми протягом перших двох триместрів вагітності, якщо кровови­лив відбулося протягом 3-го триместру на 38 тижні необхідно провести кесарів розтин.

Розрив артеріо-венозної мальформації.

Найбільш часто відбувається під час 2-го триместру вагітності (16-20 тижнів). Серед первинних клінічних проявів найчастіше субарахноїдальний кровови­лив, можуть виникати періодичні пульсуючі головні болі в одній і тій же частині голови (схожі з класич­ними мігренознимі), може спостерігатися прогресуючий неврологічний дефіцит або судомний синдром без супутнього розвитку крововиливу або інфаркту мозку. Необхідно раннє рентгенологічне обстежен­ня та хірургічне лікування. Якщо артеріо-венозна мальформація може бути повністю вилучена до 35­го тижня вагітності, то можна сподіватися, що за­лишившийся термін вагітності і пологи пройдуть но­рмально. Якщо артеріо-венозна мальформація є неоперабельною, то рекомендується на 38 тижні провести кесарів розтин.

Розрив інтрапаренхіматозних судин.

Призводить до внутрішньомозкового, а іноді до субарахноїдального або внутрішньошлуночкового крововиливу. Причини: артеріальна гіпертензія (особливо у разі еклампсії), гематологічні порушен­ня (ДВС, лейкемія, тромбоцитопенія, гематологічні зміни у разі карциноми), антикоагулянтна терапія, тромбоз кортикальних вен і синусів твердої мозко­вої оболонки, метастатична карцинома, васкуліти, наркоманії (прийом амфетаміну, кокаїну).

Розрив спінальних артеріовенозних мальформацій з субарахноїдальним крововиливом або з.мієлорадікулопатією у вигляді змішаного парапа­резу і порушенням чутливості в зоні іннервації декі­лькох корінців.

Інфаркт або крововилив у гіпофіз (під час поло­гів).

Найчастіше виникає на тлі цукрового діабету, кола­псу у разі кровотечі, коагулопатії та аденомі гіпофі­зу. Перший симптом порушення лактації. Лікуван­ня кортикостероїди, операція.

Ішемічні цереброваскулярні захворювання.

Ризик ішемічного інсульту підвищується в 4-10 разів (частіше виникає у 2-3 триместрі, внаслідок захво­рювань серця, великих і дрібних артеріальних су­дин, епізодів зниження артеріального тиску, гема­тологічних порушень, емболій, антифосфоліпідного синдрому, ДВС).

Лікування: аспірин і непрямі антикоагулянти небез­печні, можливе використання гепарину (відміняють з початком пологів). Під час пологів контроль АТ Порушення мозкового кровообігу за ішемічним ти­пом розвивається внаслідок емболії великих арте­рій за наявності наступних захворювань серця: ре­вматизм, підгострий бактеріальний ендокардит, ми­готлива аритмія, передпологова кардіоміопатія, пролапс мітрального клапана.

Дифузна енцефалопатія.

Розвивається на тлі множинних вогнищ дрібних це­ребральних інфарктів, що може бути наслідком та­ких захворювань судин, як: вузликовий періартеріїт, скроневий артеріїт (хвороба Такаясу), перебіг яких обтяжується в період вагітності, а також наслідком гематологічних захворювань: серповидно-клітинної анемії, тромботичної тромбоцитопенічної пурпури.

В процесі нормально перебігу вагітності спостеріга­ється підвищення рівня фібриногену плазми крові та факторів згортання крові в поєднанні зі зниженим фактором інактивації коагуляції крові, що супрово­джується слабко вираженою гіперкоагуляцією крові, особливо в перебігу 3-го триместру вагітності.

Ішемія спинного мозку.

Може виникати внаслідок стискання аорти (на останніх тижнях вагітності) з розвитком нижнього парапарезу і тазових розладів.

Тромбоз мозкових вен.

Найчастіше виникає в 3 триместрі і перші 3 міс. піс­ля пологів (80%), може бути інфекційної і неінфекційної природи, зв’язаним із захворюваннями крові, проявом антифосфоліпідного синдрому.

Парадоксальна емболія.

Розвивається у разі незаростання овального отво­ру, венозні емболи здатні проникати в систему мо­зкового кровообігу. Ризик розвитку цього захворю­вання збільшується внаслідок підвищення ймовір­ності розвитку тромбофлебіту в області малого тазу і ніг, особливо в ранній післяпологовий період після кесаревого розтину, накладання щипців або ручно­го обстеження матки.

Хорея (у первісток, які перенесли раніше ревма­тизм або малу хорею).

Виникає частіше в першій половині вагітності у мо­лодих астенічних жінок. В основі органічне ура­ження ЦНС із залученням екстрапірамідної систе­ми. Може проявлятися як хорея Гентингтона, хорея у разі СЧВ, антифосфоліпідного синдрому, поліцитемії, інсульту. Розвивається поступово, симптомипровісники: неспокійний сон, дратівливість, слаб­кість, головний біль, емоційна лабільність, образли­вість. Через кілька днів з’являються насильницькі скорочення м’язів, спочатку уражається одна з вер­хніх кінцівок та обличчя. Незабаром вираженість гіперкінезів наростає, з’являється тривога, занепо­коєння, метушливість, ейфорія, іноді депресія, «ру­хові бурі». У більшості випадків достатньо постільного режиму і легких седативних засобів, іноді ма­лих доз галоперидолу.

Розсіяний склероз.

Частота загострень знижується в перебігу вагітності і збільшується в перші 6 місяців після пологів Мо­жуть посилюватися тазові розлади, коливання спастичності.

Ураження зорового нерву може виникати як на­слідок нестримної блювоти, як прояв розсіяного склерозу або пухлини мозку.

Біль в попереку (у 50% вагітних).

Найчастіше проявляється після 5 місяця вагітності. Навантаження на хребет, може віддавати в ногу (зменшується до кінця вагітності) Інтенсивний біль з іррадіацією в область кульшового суглоба і по пе­редній поверхні стегна, пов’язаний з крижовоклубовим зчленуванням (зменшується після пологів (через кілька тижнів). Радикулопатія внаслідок міжхребцевої грижі (рідко). Лікування: постільний ре­жим, м’який корсет, лікувальна гімнастика, відпочи­нок з піднятими ногами, парацетамол.

Компресійні невропатії.

Синдром зап’ястного каналу (доброякісний харак­тер) рекомендується: обмеження згинань і розги­нань кисті, на ніч накладають шину (фіксація в злег­ка зігнутому положенні), іноді застосовують малі дози діуретиків, рідше ін’єкції кортикостероїдівПатологія бічного шкірного нерва стегна (проходить після пологів). Полегшується ін’єкцією гідрокортизо­ну в точку медіальніше передньої верхньої клубової ості.

Ураження попереково-крижового сплетіння, зами­кального, стегнового нервів, шкірного нерва гоміл­ки, рідше сідничного і малогомілкового нервів під час пологів, кесаревого розтину. Прогноз хороший.

Невропатія VII ЧН У 10 разів частіше виникає в останньому триместрі і перші 2 тижні після пологів у разі вираженого больового синдрому, грубого паре­зу, сухості ока, порушення смаку, гіперакузії. Вірогі­дність повного відновлення падає до 50%, доціль­ний короткий курс кортикостероїдів (якщо немає цу­крового діабету).

Поліневропатії.

Можливо загострення + Хронічна запальна демієлінізуюча полірадікулоневропатія та порфірія, погір­шення стану вагітних із спадковою моторно­сенсорною невропатією Шарко-Марі-Тута. У разі синдрому Гійена-Барре. потрібне застосування плазмаферезу (важливо уникати різких коливань ОЦК).

Міастенія.

Переривання вагітності в разі загострення не зав­жди ведуть до поліпшення (під час кесаревого роз­тину уникають міорелаксантів, вдаючись, за можли­вості, до регіональної анестезії), седативні та нар­котичні анальгетики, сульфат магнію використову­ють в крайніх випадках; введення ліків посередниц­твом клізми не рекомендується. Тяжкі загострення після пологів. У 10% новонароджених в перші дні минуща неонатальна міастенія.

Міотонічна дистрофія часто супроводжується звичними викиднями, водянкою плода, порушенням скорочення матки. Переваге надають регіональній анестезії, уникають деполяризуючих міорелаксан­тів, постійний контроль за ритмом серця.

Синдром Крампі.

Виникає у 25% вагітних (вранці) особливо на 6-7 міс. Полегшують кальцієві і магнієві препарати (500мг *3 рази), фолієва к-та.

Синдром неспокійних ніг.

Часто проявляється в останньому триместрі (спри­яють кава, анемія). Необхідні: корекція дефіциту заліза, прийом фолієвої к-ти (Змг/добу), прогулянки, теплий душ перед сном, Уразі важких випадків малі дози клоназепаму.

Еклампсія.

Є варіантом гострої гіпертонічної енцефалопатії (у 50% до пологів і порівну під час і першу добу після). Переважають загальномозкові прояви з судорож­ними приступами і пригніченням свідомості до коми. У багатьох порушення зору до корковою сліпоти — > зорова агнозія. Смерть наступає від внутрішньомозкового крововиливу, генералізованого ангіоспа­зму, нирковій та печінковій недостатності. Диференційний діагноз: церебральний венозний тромбоз, спонтанний субарахноїдальний крововилив, мета­болічні порушення (гіпоглікемія, гіпокальціємія), аб­сцес мозку, менінгіт, енцефаліт. Лікування: знижен­ня артеріального тиску, припинення нападів (діазепам, сульфат магнію), карбамазепін, дифенін або фенобарбітал, кортикостероїди у разі гіповолемії кристалоїдні розчини. Короткочасно застосовують ПЕП.

РІДКІСНІ ПАТОЛОГІЧНІ СТАНИ ПІД ЧАС ВАГІТ­НОСТІ

Емболія мозку та інших частин тіла амніотичної рідиною.

Найчастіше спостерігається у жінок, які народжують повторно та мають розриви матки, шийки матки або піхви (через ці розриви амніотична рідина може по­трапляти до системи кровообігу). Клінічна картина: судоми, раптове порушення ритму дихання, ціаноз, ДВС, шок, смерть.

Повітряна емболія.

Може виникати під час аборту, ускладнених вагінальних пологів, кесаревого розтину, вправах типу «коліно-груди» в післяпологовому періоді. Симпто­ми: судоми, раптове порушення ритму дихання, ці­аноз, ДВС, шок. Під час кардіологічного обстеження вдається вислухати серцеві шуми, що нагадують булькання або шуми перистальтики кишковика.

Метастатична хоріокарцинома.

Проявляється ішемічним або геморагічним інфарк­том. Ранній діагностиці сприяє визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) в сирова­тці крові.