История ультразвукового скрининга беременных. Обзор.
Широкие возможности ультразвукового исследования в диагностике врожденной и наследст- венной патологии сделали этот метод основой пренатальнои медицины. Начальной ступенью на пути к сложному пренатальному диагнозу является ультразвуковой скрининг. На первый взгляд; проведение скрининговых эхографических исследований — это легко организуемый процесс, кото- рый не требует соблюдения каких бы то ни было жестких правил. Тем не менее, на страницах спе- циализированных изданий до сих пор ведутся дискуссии об эффективности ультразвукового скри- нинга, сроках и месте его проведения, методических подходах. В этой главе мы постарались объек- тивно и всесторонне рассмотреть все аспекты проблемы, проанализировать факторы, влияющие на эффективность скрининга, предложить и обос i юнеть оптимальную схему его организации в практическом здравоохранении.
История ультразвукового скрининга беременных
Среди всех современных методов пренатальнои диагностики ультразвуковой скрининг зани- мает особое место. В ряду неин-вазивных и инвазивных обследований он, несомненно, занимает первое место и выгодно отличается от других методов пренатальнои диагностики уникальным со- четанием качеств: высокой информативностью, безопасностью и возможностью массового исполь- зования. Несмотря на то, что ультразвуковые исследования применяются в акушерстве уже более 40 лет, эхографический скрининг занял лидирующую позицию в пренатальнои диагностике только в конце 80-х-начале 90-х годов.
Первая скрининговая программа ультразвукового исследования в акушерстве была предложена и внедрена в практику в г. Мальмо (Швеция) в 1974 г. Сегодня кажется странным, но ее основной задачей была диагностика многоплодной беременности. Двумя годами позже в 1976 г. накопленный опыт позволил специалистам той же клиники предложить двух-этапную скрининговую программу, включающую обследования в 19 и 32 нед и направленную на выявление грубых пороков развития плода. С течением времени ультразвуковой скрининг стал быстро распространяться в европейских странах. Например, уже в 1980 г. в Германии в национальную программу здравоохранения был включен двухэтапный ультразвуковой скрининг, а во Франции — трехэтапный.
В США в начале 80-х годов ультразвуковые исследования также приобрели массовый характер и к 1984 г. охватывали уже около 50% беременных, однако концепция скрининга, то есть массовых безвыборочных исследований беременных, американскими организаторами здравоохранения была отвергнута. В 1984 г. на согласовательной конференции в Вашингтоне заокеанские специалисты вынесли следующую резолюцию: «К настоящему времени не было получено убедительных результатов, свидетельствующих о том, что рутинное использование эхографии у всех беременных улуч- шает перинатальные исходы или приводит к снижению перинатальной заболеваемости и смертнос- ти. Отсюда следовал вывод, который сегодня нам кажется странным и нелогичным: «Ультразвуко- вому исследованию подлежат лишь беременные, относящиеся к группе риска»,
Таким образом, эволюционный путь пренатальной диагностики на какое-то время раздвоился. Практический врач оказался на перепутье с двумя указателями, направленными в разные стороны:
«Скрининговое исследование в строго определенные сроки беременности» и «Селективная эхог- рафия по медицинским показаниям».
Поиск истины привел врачей ультразвуковой диагностики к мысли о необходимости проспекти- вных рандомизированных исследований, направленных на изучение эффективности рутинной эхог- рафии в акушерской практике, которые и были проведены в начале 80-х годов в Европе. В связи с отсутствием данных об эхографических проявлениях большинства пороков развития плода, первым объектом скрининга, а, следовательно, и объектом внимания специалистов ультразвуковой диагностики в то время стала задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП).
Лондонское исследование 1982 г. убедительно доказало, что эхография позволяет более точно определять срок беременности на основании оценки бипариетального размера головы плода в 16 нед, что приводит к более активной акушерской тактике в случаях наличия ЗВРП, но не улучша- ет перинатальные исходы. Объектом исследования, проведенного в 1984 г. в Глазго, также стала ЗВРП. Практические выводы превзошли все ожидания: диагностические возможности эхографии значительно лучше других клинических методов исследования.
У современного специалиста ультразвуковой диагностики, вооруженного знаниями о возможно- стях ультразвукового скрининга при беременности, данные исследований двадцатилетней давности могут вызвать недоумение. Например, в ходе рандомизированных исследований, проведенных в Норвегии в 1984 г., были сделаны диаметрально противоположные выводы: 1) «Скрининговое уль- тразвуковое исследование позволяет значительно снизить частоту индуцированных родов и выра- женной ЗВРП» (клиника в г. Алесунд); 2) «Скрининговое ультразвуковое исследование достоверно не влияет на перинатальные исходы» (клиника в г. Тронхейм).
В 1985 г. английский исследователь S. Thacker попытался подвести некий общий итог работам, по- священным пренатальному ультразвуковому скринингу и опубликованным к тому моменту в специализированных изданиях. В подготовленном им обзоре был сделан неожиданный вывод о том, что «… достоверных данных, позволяющих рекомендовать эхографию в качестве скринингово- го метода при беременности, нет, но применение ультразвуковых исследований приводит к значи- тельному снижению частоты индуцированных родов».
С последним утверждением тремя годами позже согласились шведские специалисты, которые в ходе собственных рандомизированных исследований сделали вывод о том, что даже однокра- тное скрининговое ультразвуковое исследование, проведенное в 15 нед, позволяет снизить частоту индуцированных родов при переношенной беременности, что объясняется реальной возможностью эхографии уточнять срок беременности.
В нашей стране первое исследование, посвященное ультразвуковому скринингу, было прове- дено в 1987 г. в Калуге доктором В.Д. Дуболазовым. Предметом его изучения стал, на наш взгляд, более важный, чем индуцированные роды, показатель — перинатальные потери. Исследование про- демонстрировало, что скрининговый (то есть безвыборочный) подход к ультразвуковым исследова- ниям во время беременности приводит к снижению перинатальной смертности на 4,19 промилли. Аналогичные результаты были получены в 1990 г. в Хельсинки A. Saari-Kamppainen и соавт., кото- рые проводили ультразвуковое исследование однократно в 16—20 нед беременности в двух режи- мах: скрининговом и селективном. При сравнении двух групп выяснилось, что показатели перината- льной смертности достоверно ниже в скрининговой группе (4,2 промилли) по сравнению с группой селективного обследования (8,4промилли) (р < 0,05). Авторы объяснили снижение частоты перина- тальной смертности при скрининговых исследованиях увеличением количества прерываний бере- менности по медицинским показаниям в случаях ранней диагностики врожденных пороков развития (ВПР).
В целом положительные результаты европейских исследований не были подтверждены резуль- татами американских работ в этой области. При проведении скрининга американские авторы не по- лучили достоверного снижения частоты неблагоприятных перинатальных исходов, а также индуцированных родов при переношенной беременности. Следует отметить, что в американском исследовании принимали участие специалисты среднего звена, работающие на I уровне обследования, имеющие среднюю квалификацию и не прошедшие специализированной подготовки по пренаталь- ной ультразвуковой диагностике.
Наиболее полный анализ всех опубликованных рандомизированных исследований 80-х годов был проведен Н. Bucher и J. Schmidt в 1993 г., и его результаты опубликованы в Британском медицинском журнале. Богатый фактический материал и его детальная оценка позволили авторам сделать принципиально важные для практического здравоохранения выводы: скрининговое ультразвуковое исследование не приводит к улучшению исходов беременностей в доношенном сроке, но яв- ляется эффективным методом выявления ВПР у плода. С тех пор своевременная диагностика врожденных пороков стала основным критерием эффективности ультразвукового скрининга при беременности.
Комментировать