Урогенитальный трихомоноз в акушерской практике

Инфекционные урогенитальные заболевания, передаваемые половым путем. Общее описание. Тенденции.

А.Н. Гришкевич, О.К. Кулага

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Инфекционные урогенитальные заболевания, передаваемые  преимущественно  половым  путем, являются не только медицинской, но и важной со- циальной проблемой в связи с их широким рас- пространением,  тяжестью  вызываемых  послед- ствий и влиянием на репродуктивное здоровье [9]. Воспалительные       заболевания у          беременных женщин,  обусловленные  урогенитальной  инфек- цией, занимают одно из первых мест среди при- чин  перинатальной  патологии  [23].  Кроме  того, возбудители  урогенитальных  инфекций  выявля- ются у 50–60% госпитализированных доношенных новорожденных  и  у  70%  недоношенных  детей. Внутриутробная  инфекция  часто  скрывается  за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная травма. Учитывая не- специфичность  клинических  проявлений  внутри- утробной инфекции во время беременности, диа- гностика ее в большинстве случаев затруднена и возможна лишь при использовании современных высокоточных методов. Несмотря на достижения фармацевтической  индустрии,  вопросы  терапии урогенитальных инфекций у беременных женщин на сегодняшний день не до конца решены, требу- ется  разработка  более  высокоэффективных  ме- тодик лечения [18].

 Среди заболеваний, передающихся половым пу- тем, трихомоноз по распространенности занимает первое место в мире [4, 5]. По данным ВОЗ, им ежегодно заболевают около 200 млн человек [13].

Урогенитальный трихомоноз — многоочаговое за- болевание, сопровождающееся большим числом осложнений. У женщин трихомонадная инфекция не  только приводит  к развитию  кольпита,  эндо- цервицита, цистита и проктита, но и может играть существенную   роль   в   формировании   эктопии шейки  матки,  тубоовариальных гнойных образо- ваний, миомы матки [21]. Уже доказана роль три- хомонадной  инфекции в  возникновении  прежде- временного разрыва плодных оболочек, прежде- временных родов, а также рождении детей с низ- кой  массой  тела  [29,  32,  33].  Анализ  передачи трихомонадной инфекции плоду и новорожденно- му показал возможность анте- и интранатального заражения. Необходимо отметить, что такой путь родоразрешения, как кесарево сечение, не предо- храняет новорожденного от заражения материн- скими  инфекциями,  причем  трихомонадная  ин- фекция  является наиболее  контагиозной  [12].  В результате  внутриутробного  инфицирования  T. vaginalis   у  новорожденных  может  развиваться неонатальный сепсис, врожденные пневмонии и другие поражения респираторного тракта [25, 28, 38, 39]. Кроме того, T. vaginalis является кофакто- ром в передаче ВИЧ-инфекции [5].

История   изучения   трихомоноза   у   беременных женщин в России начинается с 1870 г., когда И.П. Лазаревич выявил и впервые описал в своей мо- нографии  клинику  бессимптомного  носительства урогенитальных  трихомонад  у  беременных.  Не- смотря на обнаружение Т. vaginalis в органах мо- чеполовой системы женщин и мужчин, большин- ство исследователей считали, что это простейшее может только осложнять течение воспалительного процесса,   обусловленного   другими   микроорга- низмами, не являясь его первопричиной. Хотя R. Stabler et al. (1940) получили экспериментальные доказательства патогенности  Т.  vaginalis  (разви- тие воспалительного процесса во влагалище по- сле введения клинического материала, получен- ного  от  женщин  с  трихомонадным  кольпитом), долгие годы господствовало убеждение о принад- лежности этих простейших к сапрофитной микро- флоре. Проблемы трихомоноза были предметом широкого обсуждения на международных симпо- зиумах в 1954, 1957, 1959 гг., участники которых пришли  к  выводу  о  широком  распространении трихомонадной инфекции среди лиц обоего пола. Эстонский ученый Ю.Х. Терас открыл различные серотипы Т. vaginalis [7]. Следует отметить заслу- ги и таких зарубежных исследователей, как Ф. Дж. Боуден, Дж. П. Гарнет, которые создали детерми- нистическую модель эпидемиологии трихомоноза, обратив внимание на важность проблемы широко- го его распространения среди лиц репродуктивно- го возраста в различных странах [27]. Со второй половины ХХ в. за рубежом проводится много ис- следований,    посвященных   изучению    роли    Т.vaginalis в возникновении осложнений у новорожденных [26, 30, 35, 38].

 Возбудитель T. vaginalis может оказывать патоло- гическое  воздействие  на  организм  беременной женщины, даже несмотря на резкий рост в этот период активности материнских иммунных меха- низмов, включая стимуляцию фагоцитарного от- вета,  формирование  дополнительных  защитно- биологических   барьеров,    повышение   вязкости цервикальной слизи, формирование плацентарно- го барьера. Возможность трихомонадной инвазии обеспечивают  возбудителю  протеазы  паразита; фибронектины  способствуют  прикреплению  воз- будителя  к  поверхности  эпителиальных  клеток; антитрипсин на поверхности трихомонад защища- ет  их  от  разрушения  в  местах  инокуляции;  β- гемолитическая активность паразита (фактор ви- рулентности)  способствует  преодолению  защит- ных сил организма [21]. Инфекция может прони- кать в ткани последа восходящим, гематогенным и нисходящим путями. В ряде случаев возможен и смешанный путь инфицирования. Самый частый путь – восходящий, когда возбудитель из влага- лища через канал шейки матки проникает в матку или уже сформированную полость амниона. Вос- ходящий  путь  инфицирования  возможен  также при          преждевременном    излитии    околоплодных вод, длительных родах и инструментальных вме- шательствах. Для случаев доношенной беремен- ности  наиболее  характерно  гематогенное  инфи- цирование,  когда  возбудитель  проникает  в  пла- центу из крови матери через спиральные артерии. Локализация повреждения при нисходящем пути инфицирования зависит от того, какой отдел пла- центы  прилежит  к  отверстию  маточной  трубы. Возможны смешанные пути инфицирования, при которых процесс часто начинается как восходя- щий или гематогенный [10].

Так, в случае заражения трихомонадной инфек- цией или при активации хронического процесса, до формирования хориоамниотических оболочек, беременность  может  прерываться  в  результате самопроизвольного  выкидыша.  Если  заражение произошло на более поздних сроках, восходящая инфекция развивается редко. Известно, что одно из наиболее частых проявлений урогенитальных инфекций у беременных женщин — фетоплацен- тарная недостаточность, которая характеризуется соответствующими эхографическими признаками, расстройством маточно-плацентарной и фетопла- центарной гемодинамики, нарушением реактивности сердечно-сосудистой системы плода [11, 18].

Несмотря на то что проблеме трихомонадной ин- фекции посвящено много научных исследований, практически  отсутствуют  данные  о  механизмах формирования фетоплацентарной недостаточно- сти в результате воздействия T. vaginalis, а сле- довательно,  не  разработаны  критерии  дисфунк- ции фетоплацентарного комплекса при трихомо- нозе, хотя очевидно, что антимикробное лечение в комплексе с патогенетически направленной те- рапией  фетоплацентарной  недостаточности поз- воляет улучшить перинатальный исход [19]. Ана- лиз литературных данных показал, что морфоло- гические особенности плаценты при трихомонад- ной  инфекции  у  беременных  женщин  изложены лишь фрагментарно, не выявлены характер и сте- пень повреждения тканей последа в результате патологического воздействия T. vaginalis.

Выполненные  исследования  свидетельствуют  о том, что трихомонадная инфекция может способ- ствовать возникновению преждевременных родов у беременных и послеродовых осложнений у ро- дильниц [14, 29]. Наличие входных ворот для ин- фекционного процесса – место отторжения деци- дуальной   оболочки,   а   также   физиологический дисбаланс нейрогуморальной регуляции организ- ма,  приводящий  к  временной  утрате  общей  и местной  сопротивляемости,  могут  стать  фоном для   патологического   воздействия   T.   vaginalis. Следует отметить, что заражение трихомонозом в послеродовом  периоде  ведет  к  инфицированию сразу нескольких отделов мочеполовой системы, включая  нижний  отдел  прямой  кишки.  Нередко диагностируют   эндомиометриты,     сальпингиты, циститы, возможен тазовый перитонит [20].

Актуальным  на  сегодняшний  день  является  тот факт, что возбудитель T. vaginalis изменил свои биологические и морфологические свойства. Ши- рокое, не всегда обоснованное применение мет- ронидазолсодержащих  препаратов  врачами  раз- ных специальностей, а также экологически небла- гоприятная обстановка способствовали эволюци- онно-приспособительным изменениям возбудите- ля. Данные эпидемиологов и микробиологов сви- детельствуют о значительном сокращении цирку- ляции  классических  «вагинальных»  трихомонад. Классически  влагалищная  трихомонада,  описан- ная  в  1836  г.  парижским  врачом  A.A.  Donnet, представляет собой клетку грушевидной формы размером около 20 мкм, с аксостилем, ундулиру- ющей мембраной и двумя парами жгутиков. Согласно  последним  данным,  в  настоящее  время отмечается циркуляция преимущественно мелких уретральных, атипичных, амастиготных (безжгути- ковых) форм возбудителя. Кроме того, безжгути- ковые  трихомонады  могут  не  содержать  аксо- стиль, ундулирующую мембрану и другие структу- ры  [3].  Важной  особенностью  является  то,  что данные формы возбудителя трихомоноза клини- чески часто не вызывают видимого воспаления и протекают в целом бессимптомно. Ранее считав- шийся классическим для трихомоноза «клубнич- ный» симптом встречается только у 2% пациен- ток; пенистые выделения, которые можно связать с  активным  ростом  трихомонад,  наблюдаются примерно у 12% инфицированных женщин [2]. Как известно, способность микроорганизма вызывать симптомы заболевания является его важной ха- рактеристикой, поскольку она влияет на частоту, с которой инфицированные индивидуумы будут об- ращаться за медицинской помощью либо на осно- вании которой практикующие врачи будут иден- тифицировать   заболевание.   В   данном   случае трихомонадная инфекция чаще всего либо не со- провождается симптомами, либо вызывает незна- чительные  симптомы,  не  доставляющие  особых неудобств  и  не  побуждающие  больного  обра- щаться за помощью, что в дальнейшем способ- ствует  усугублению  эпидемиологической  обста- новки, а также продолжению патологического воз- действия  инфекционного  агента  T.  vaginalis  на макроорганизм.

 Особого внимания заслуживает отмеченный мно- гими отечественными и зарубежными исследова- телями  общебиологический  феномен  –  способ- ность  влагалищных трихомонад  к захвату и  ре- зервированию различных патогенных и условно- патогенных микроорганизмов. Так, фагоцитоз уро- генитальными  трихомонадами  хламидий,  мико- плазм,  грибов  и  вирусов  способствует  количе- ственному уменьшению последних в половых пу- тях, что может приводить к снижению антигенного и токсикогенного воздействия, уменьшению фаго- цитарной реакции и снижению иммунного ответа организма на инфекционный фактор [4]. Послед- нее обстоятельство может быть ключевым звеном в  цепи  логических  рассуждений  о  механизмах персистенции хламидий и других урогенитальных инфекций в организме человека, что во многом объясняет  возможные  причины  их  рецидивов, связанные с незавершенным фагоцитозом микро- организмов внутри влагалищных трихомонад. По данным ряда авторов, урогенитальный трихомоноз как моноинфекция выявляется у 10,5–35,9% больных с воспалительными заболеваниями уро- генитального тракта, в то время как ассоциатив- ные формы встречаются у 64,1–89,5% пациентов [20].

На сегодняшний день арсенал лабораторных ме- тодов для выявления T. vaginalis включает имму- нологические методы, ПЦР (полимеразная цепная реакция), метод выращивания трихомонад в бу- льонной культуре, а также микроскопический ме- тод (определение трихомонад в нативном препа- рате,   окрашивание    мазков-соскобов).   Наличие атипичных  (безжгутиковых)  форм  паразита  спо- собствовало  возникновению  ряда  сложностей  и диагностических ошибок. Так, отсутствие жгутиков и ундулирующей мембраны содействует тому, что трихомонады визуально могут быть диагностиро- ваны как полиморфноядерные лейкоциты и эпи- телиоциты. Культуральный метод не всегда мо- жет      оказаться приемлемым    для     клинической практики ввиду существенных временных затрат. При использовании иммунологических методов с целью  диагностики  T.  vaginalis  возникает  много сложностей. В ряде случаев гуморальный ответ не наблюдается из-за того, что либо система ма- лочувствительна  для  выявления  низкого  уровня специфичных антител, либо не был вызван гумо- ральный ответ. В связи с особенностями иммун- ной системы беременных женщин,  гуморальный ответ  которых  основан  на  функциональной  ди- симмуноглобулинемии,  достоверность  результа- тов  может  быть  снижена.  Метод  РИФ  (реакция иммунофлюоресценции),      позволяющий                обнару- живать антигенные структуры, является ориенти- ровочным, так как интенсивность, яркость и отте- нок специфического свечения зависят от рН мон- тирующей  жидкости  или  буфера,  используемого для микроскопии, кроме того, свечение могут да- вать не только тестируемые возбудители. Поэто- му   во   всех   сложных   (сомнительных)   случаях необходимо использовать ПЦР-диагностику [3, 9, 34, 40].

ПЦР-технология в скрининговом порядке с целью диагностики урогенитальных инфекций в акушер- ско-гинекологической  практике  на  сегодняшний день применяется, к сожалению, редко. Чаще ис- пользуются рутинные методы, обладающие невы- сокой  диагностической  ценностью,  особенно  в случаях скрытого и латентного течения заболева- ния.         В         результате    практикующие           акушеры- гинекологи сталкиваются со сложной ситуацией: трихомонадная  инфекция,  протекающая  у  беременных женщин в большинстве случаев бессимп- томно, верифицируется широкодоступными лабо- раторными методами (особенно с учетом появле- ния амастиготных форм) лишь изредка. В итоге пациентке не назначается должное этиопатогене- тическое лечение, в то время как инфекционный агент  патологически  воздействует  на  организм, способствуя  возникновению  целого  ряда  ослож- нений беременности, послеродового и неонаталь- ного периодов.

 Таким образом, широкое распространение трихо- монадной инфекции, изменение морфологических свойств    возбудителя,    сложности    в    клинико- лабораторной диагностике и, как следствие, рост перинатальных   осложнений    делают   проблему трихомоноза весьма актуальной и требующей бо- лее детального изучения.

Однако проблема достоверной диагностики три- хомонадной инфекции у беременных женщин не единственная, которая возникает при патологиче- ском течении беременности. Трудности связаны и с  терапией  этого  заболевания.  Следует  учиты- вать,  что  лечение  урогенитального  трихомоноза проводится   лицам,   у   которых   обнаружены   T. vaginalis  независимо от наличия  или отсутствия клинических проявлений заболевания [8]. Основ- ными средствами терапии трихомонадной инфек- ции с момента внедрения в клиническую практику в  1960  г.  метронидазола  являются  препараты группы 5-нитроимидазолов (5-НИ), причем метро- нидазол до сих пор остается наиболее популяр- ным. С 1985 г. в терапию мочеполового трихомо- ноза начали внедряться производные 5-НИ: тини- дазол, орнидазол, ниморазол [16]. Эти препараты относятся  к  ДНК-тропным  лекарственным  сред- ствам с избирательной активностью по отноше- нию к микроорганизмам, имеющим нитроредукта- зы. После проникновения нитроимидазола в мик- робную клетку под влиянием клеточных редуктаз препарат превращается в высокотоксичные мета- болиты,          разрушающие           нуклеиновые                  кислоты. Нитроимидазолы  характеризуются  высокой  био- доступностью  (80–100%),   хорошо   всасываются при  вагинальном  и  интраректальном  введении. Препараты незначительно связываются с белка- ми плазмы (10–20%), имеют большой объем рас- пределения, хорошо проникают в жидкости и тка- ни организма [17]. Способность препаратов груп- пы 5-НИ проникать через плацентарный барьер с созданием  высокой  концентрации  в  амниотической жидкости и крови плода ограничивает возможность их применения в I триместре беремен- ности. В то же время повышенный риск развития дефектов  плода  и  тератогенности  не  подтвер- жден, поэтому в ряде стран (США, Канада) тера- пию  трихомоноза  метронидазолом  проводят  в максимально ранние сроки, в том числе в I три- местре беременности [4]. Отечественные авторы рекомендуют в I триместре обработку уретры и влагалища 4% водным раствором метиленового синего или раствором протаргола. Также возмож- но использование для местного воздействия про- тивогрибковых  средств  из  группы  производных имидазола. Пероральный прием препаратов груп- пы 5-НИ назначают начиная с III триместра бере- менности [15]. Ряд авторов отдает предпочтение однократному применению метронидазола (2,0 г внутрь,  желательно  перед  сном),  что позволяет быстро санировать пациентку [4, 8], но с целью прекращения распространения и элиминации воз- будителя  следует  назначать  курсовое  лечение[37].

Анализ имеющихся публикаций свидетельствует о высокой  клинико-бактериологической  эффектив- ности препаратов группы 5-НИ, но более нового поколения  в  сравнении  с  метронидазолом.  Так, эффективность  орнидазола  составляет  порядка 92,8–100% в сравнении с 73,4–95% у метронида- зола [6, 15]. Данное обстоятельство может быть обусловлено следующими факторами.

Во-первых,    на    сегодняшний    день    выделены штаммы T. vaginalis, устойчивые к метронидазолу. Опубликованы сообщения о более чем 100 рези- стентных к метронидазолу штаммах из США, по- рядка 20 устойчивых штаммов описаны европей- скими и российскими учеными [31, 36]. В настоя- щее время увеличивается количество публикаций о росте устойчивости трихомонад к метронидазо- лу. Известно, что устойчивость — это результат мутации, связанной со специфической по отноше- нию к препарату активацией лизосомальных фер- ментов   цитоплазмы   возбудителя,   обладающих выраженной протеолитической активностью, а это позволяет им ингибировать действие метронида- зола.  Трихомонады  с  высоким  уровнем  рези- стентности к препаратам метронидазола с трудом поддаются эрадикации. В подобных обстоятель- ствах для эффективного лечения требуется очень высокий токсичный уровень концентрации препа- рата, часто назначаемого одновременно внутрь и интравагинально или внутривенно. Очевидно, что такая  методика  неприемлема  для  беременных женщин.

 Во-вторых, в последние годы появились трихомо- нады с измененной морфологией, низкой активно- стью нитроредуктаз и поэтому устойчивых к мет- ронидазолу. Примерно у 28% пациенток анаэроб- ная вагинальная флора способна инактивировать метронидазол [6].

В-третьих, в большинстве случаев наблюдаются ярко выраженные побочные эффекты метронида- зола  (диспепсические  расстройства,  неприятный металлический привкус во рту, отсутствие аппети- та, диарея, головные боли, головокружения, бес- сонница, синкопальные состояния, аллергические реакции).   Пациенты,   принимавшие   наксоджин, отмечают  хорошую  переносимость  препарата,  а побочные  эффекты    минимальны    (сонливость, легкая тошнота, головокружение) и частота их не превышает 4% [17].

Неэффективность  терапии  мочеполового  трихо- моноза может быть обусловлена также наруше- нием   всасываемости   препарата   в   желудочно- кишечном тракте, низкой концентрацией в очаге поражения, локализацией возбудителя в желези- стом аппарате мочеполовой системы [2].

Все вышеперечисленное обусловливает необхо- димость  разработок альтернативных схем  лече- ния с применением препаратов с наименьшим ко- личеством побочных явлений и обладающих бо- лее высокой эффективностью. Современная так- тика лечения трихомоноза должна основываться на полной эрадикации трихомонад, что позволит избежать развития осложнений и рецидивов.

Таким  образом,  несмотря  на  значительные  до- стижения в изучении трихомонадной инфекции, не существует целостного представления о патоло- гическом  воздействии  инфекционного  агента  T. vaginalis на течение беременности и родов, дан- ные  о  механизмах  формирования  фетоплацен- тарной  недостаточности  при  трихомонозе  изло- жены  фрагментарно,  не  разработаны  критерии дисфункции  фетоплацентарного  комплекса  при трихомонозе. Не менее важна разработка более эффективных методик лечения трихомоноза у бе- ременных женщин, которые должны основываться на применении препаратов с высокой микробио- логической  эффективностью  и  минимальной ча- стотой побочных реакций.

Литература

1.    Анкирская А.С. // Акушерство и гинекология. –1999. – № 3. – С. 8–10.

2.    Баткаев Э.А., Рюмин Д.В. // Лечащий врач. –2002. – № 12. – С. 64–70.

3.    Безжгутиковая  форма  Trichomonas  vaginalis:проблемы      диагностики      и      терапии       / Н.Н.Полещук  и  др.  //  Актуальные  вопросы дерматологии, венерологии и дерматокосме- тологии: м-лы V съезда дерматологов и вене- рологов Республики Беларусь. – Минск, 2006.– С. 271–275.

4.    Белькова Ю.А., Козлов С.Н. // Фарматека. –2007. – № 10. – С. 20–24.

5.   Боуден Ф. Дж., Гарнет Дж. П. // Инфекции, передаваемые половым путем. — 2001. – №6. – С. 5–13.

6.   Гомберг М.А., Соловьев А.М. // Инфекции, пе- редаваемые половым путем. — 2003. – № 2. –С. 20–23.

7.    Кисина В.И. // Врач. – 2006. – № 2. – С. 16–19.

8.   Кисина В.И. // Инфекции, передаваемые по- ловым путем. – 2001. – № 6. – С. 14–17.

9.    Костюк С.А., Кулага О.К. // Мед. новости. –2006. – № 9. – С. 94–97.

10. Кравцова Г.И., Брагина З.Н. Патология бере- менности.  Патология  последа:  метод.  рекомендации.– Минск, 2003.

11. Кузнецов М.И., Белковская М.Э., Бабаева О.И.// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. – 2000. – № 4. – С.284–288.

12. Кулага  О.К.,  Михалевич  С.И.  //  Актуальные вопросы  дерматологии,  венерологии  и  дерматокосметологии:  м–лы V съезда дерматологов и венерологов Республики Беларусь. – Минск, 2006. – С. 215–219.

13. Купреева С.В. // Рос. журнал кожных и венерических болезней. – 2007. – № 4. – С. 74–77.

14. Мавров  Г.И.,  Осинская  Т.В.  //  Укр.  журнал дерматології,      венерології,   косметології. –2007. – № 2. – C. 74–78.

15. Молочков В.А. // Рос. журнал кожных и вене- рических болезней. – 2000. – № 3. – С. 48–56.

16. Падейская Е.Н. // Инфекции и антимикробная терапия. – 2000. – № 4. – С. 110–117.

17. Панкратов  В.Г.,  Сафина  М.Р.,  Панкратов О.В. // Рецепт. – 1999. – № 1–2 (6). – С. 94–96.

18. Сидорова И.С. и др. // Рос. вестник перинато- логии и педиатрии. – 2000. – № 2. – С. 5–8.

19. Сидорова И.С. и др. // Акушерство и гинеколо- гия. – 2001. – № 4. – С. 15–19.