Клиническая характеристика заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами. Показания к обследованию на генитальные микоплазмы и методы лабораторных исследований. Лечение.
М.Р.Рахматулина
ФГБУ Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии, Москва
Введение
В последние годы значительное количество науч- ных исследований посвящено изучению роли ге- нитальных микоплазм в развитии патологических процессов урогенитальной системы. Актуальность проблемы во многом обусловлена отсутствием единой позиции специалистов в отношении пато- генности Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis, а также недостаточно четко разработанными крите- риями по ведению пациентов с заболеваниями, вызванными генитальными микоплазмами.
Микоплазмы объединяют в род Mycoplasma семейства Mycoplasmataceae, в который входят око- ло 100 видов. Согласно данным современных ис- следователей, более чем у 40% больных с воспа- лительными заболеваниями урогенитальной сис- темы выявляются генитальные микоплазмы, при этом наибольшее клиническое значение имеют следующие представители класса Mollicutes (ми- коплазм): Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp., M. hominis. В последние годы дополнительное изучение Ureaplasma spp. с использованием дан- ных, полученных в результате секвенирования 16 рибосомальных РНК, привело к разделению серо- типов на два биовара или кластера. Существен- ные различия, обнаруженные в генах уреазы, многополосного мембранного антигена, 16S рРНК и 16S-23S рРНК спейсерной области двух биова- ров Ureaplasma, позволили дифференцировать биовары как отличные друг от друга разновиднос- ти: Ureaplasma parvum и U. urealyticum [1–3].
Многочисленными эпидемиологическими, клини- ческими и экспериментальными исследованиями было убедительно доказано, что M. genitalium яв- ляется патогенным микроорганизмом, способным вызывать уретрит у лиц обоего пола и, согласно ограниченным данным, цервицит у женщин. При негонококковых уретритах M. genitalium обнару- живают в 11,5–41,7% наблюдений, а при негоно- кокковых нехламидийных уретритах – в 3–54,5% наблюдений. Существуют подтверждения этиологической роли возбудителя при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин, в частности при трубноперитонеальном бесплодии, вызванном окклюзией фаллопиевых труб, при плазмоцитарном эндометрите, а также при реактивном артрите. У 7–10% женщин с приз- наками ВЗОМТ в образцах шейки матки и/или эн- дометрия выделяются M. genitalium. При этом до- стоверные данные о связи между инфицировани- ем M. genitalium и неблагоприятными исходами беременности на сегодняшний день отсутствуют [4–7].
В отличие от M. genitalium, M. hominis и Ureaplasma spp. в настоящее время оцениваются исследователями как условно-патогенные микро- организмы, реализация патогенных свойств которых происходит при определенных условиях. Уреаплазмы способны вызывать уретрит у муж- чин (U. urealyticum) и, вероятно, цервицит, цистит, ВЗОМТ, а также осложнения течения беременно- сти, послеродовые и послеабортные осложнения у женщин. Микроорганизмы могут выявляться и у клинически здоровых лиц, однако, согласно сов- ременным эпидемиологическим исследованиям, частота их обнаружения не превышает 15–20% [8,9].
Экспертами Всемирной организации здравоохра- нения (WHO, 2006) U. urealyticum определена как потенциальный возбудитель неспецифических негонококковых уретритов у мужчин и, возможно, ВЗОМТ у женщин. В то же время эксперты Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2010) не считают доказанной этиологичес- кую роль и клиническое значение генитальных микоплазм (за исключением M. genitalium) [10, 11].
Клиническая характеристика заболеваний, вы- званных генитальными мікоплазмами
С клинической точки зрения урогенитальная инфекция, вызванная генитальными микоплазмами, подразделяется на неосложненную (в случае развития уретрита у мужчин и уретрита и/или церви- цита у женщин) и осложненную (в случае развития ВЗОМТ).
При инфицировании M. genitalium более чем у 50% женщин отмечается бессимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симп- томы: слизистогнойные выделения из половых путей, болезненность во время половых контактов, явления дизурии (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании), дискомфорт или боль в ни- жней части живота, мажущие кровянистые выделения. При объективном обследовании определяются клинические признаки цервицита (отеч- ность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикально- го канала), реже – уретрита (отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускатель- ного канала, инфильтрация стенок уретры, слизи- сто-гнойное уретральное отделяемое) [12, 13].
У мужчин воспалительный процесс, вызванный M. genitalium, протекает, как правило, с более выраженной клинической симптоматикой. Пациенты предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из уретры, болезненность во время половых контактов, зуд, жжение, болезненность в об- ласти уретры, в том числе при мочеиспускании; при проксимальном распространении воспалите- льного процесса возможно учащенное мочеиспус- кание и императивные позывы на мочеиспускание, боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку. При объективном обследовании определяются гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто- гнойные уретральные выделения [14, 15].
Урогенитальные заболевания, вызванные Ureaplasma spp. и/или M. hominis, также могут протекать в форме уретрита и цервицита. Кроме того, доказана ассоциация данных микроорганиз- мов с бактериальным вагинозом.
Осложненное течение инфекционного процесса, вызванного генитальными микоплазмами, характеризуется развитием сальпингоофорита и/или эндометрита у женщин, эпидидимита, эпидидимоорхита и простатита – у мужчин.
Показания к обследованию на генитальные микоплазмы и методы лабораторных исследований
Основными показаниями к обследованию на M. genitalium являются:
• клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса органов урогени- тального тракта;
• предгравидарное обследование половых партнеров;
• обследование женщин во время беременности;
• предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза;
• перинатальные потери и бесплодие в анамнезе;
• половой контакт с партнером, больным инфе- кциями, передающимися половым путем (ИППП);
• сексуальное насилие.
Обследование на Ureaplasma spp. и/или M. hominis показано при наличии клинико- лабораторных признаков воспалительного процесса в области урогенитального тракта при отсутствии патогенных возбудителей. При отсутст- вии клинических проявлений обследованию подлежат:
• доноры спермы;
• пациенты с диагнозом «бесплодие»;
• пациенты, имеющие в анамнезе невынашива- ние беременности и перинатальные потери;
• пациенты, которым предстоят оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском развития инфекционных осложнений.
Верификация диагноза заболеваний, вызванных M. genitalium, осуществляется только с помощью молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК микроорганизма с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Другие методы лабораторных исследований, в том числе прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к M. genitalium, культуральный метод недопустимо использовать для диагностики заболеваний, вызванных M. genitalium [16, 17].
Верификация диагноза заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. и/или M. hominis, базируется на результатах лабораторных исследований с помощью:
• молекулярно-биологических методов, напра- вленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Ureaplasma spp. и/или M. hominis;
• культурального исследования, при этом целе- сообразность применения методики количес- твенного определения, как и клиническое зна- чение полученных результатов, убедительно не доказаны.
В комплекс методов диагностики заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, необходимо включать и микроскопическое исследование клинического материала из уретры, влагалища и цервикального канала, которое проводится с целью:
• оценки степени лейкоцитарной реакции;
• оценки состояния эпителия уретры, влагали- ща, цервикального канала;
• исключения сопутствующих ИППП (гонококко- вая инфекция, урогенитальный трихомониаз);
• оценки состояния микробиоценоза влагалища.
Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются:
• обнаружение 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000;
• обнаружение 10 и более лейкоцитов в осадке первой порции мочи (при увеличении светового микроскопа ×400).
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является обнаруже- ние 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000.
При наличии вагинита наблюдается изменение соотношения полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1:1. Диагно- стическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10 и более по- лиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении световогомикроскопа ×1000. Диагноз может быть установлен при одновременном наличии клинических и лабораторных признаков [18].
Другие методы лабораторных исследований, в том числе ПИФ, ИФА для обнаружения антител к Ureaplasma spp. и/или M. hominis, недопустимо использовать для диагностики.
Лечение
Показаниями к проведению лечения заболеваний, вызванных M. genitalium, являются:
• идентификация M. genitalium с помощью мо- лекулярно-биологических методов у пациента либо у его полового партнера, при этом одновременное лечение половых партнеров является обязательным;
• отсутствие возможности выполнения тестов на выявление M. genitalium у пациентов с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта, особенно в случае часто рецидивирующих или плохо поддающихся антибактериа- льной терапии рекомендуемыми препаратами.
Показанием к проведению лечения заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. и/или M. hominis, яв- ляется наличие клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса, при ко- тором не выявлены другие, более вероятные возбудители, например Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, M. genitalium. Половые партнеры лиц, инфицированных Ureaplasma spp. и/или M. hominis, подлежат лечению при наличии у них клинической симптоматики и лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовых органов (при исключе- нии иной этиологии данного воспалительного процесса).
Препаратами выбора в лечении заболеваний, вызванных M. genitalium, являются:
• джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней или
• доксициклина моногидрат 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней или
• азитромицин внутрь первый прием 500 мг, за- тем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней.
Альтернативными препаратами в лечении заболеваний, вызванных M. genitalium, являются левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 10 дней или офлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней [19–21].
Лечение заболеваний, вызванных M. hominis и/или Ureaplasma spp., проводится доксициклином моногидратом по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней или джозамицином по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней [22–25].
С позиций доказательной медицины проведение дополнительной терапии (системной энзимотерапии, иммуномодулирующей, местными антисепти- ческими препаратами) не рекомендовано.
Лечение беременных с заболеваниями, вызванными M. genitalium, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов.
До настоящего времени не получено достаточного количества данных о причинной связи M. hominis и Ureaplasma spp. с рецидивирующими спонтан- ными абортами и невынашиванием беременности. В то же время при отягощенном акушерском анамнезе целесообразно проведение диагности- ческих и лечебных мероприятий, направленных на выявление и эрадикацию потенциальных возбудителей ВЗОМТ. Для лечения заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, у беременных применяется джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Лечение заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, у подростков старше 14 лет проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний. Лечение детей с массой тела 40–50 кг проводится джозамицином из расчета 50 мг на 1 кг массы тела в 3 приема в течение 10 дней.
Основными требованиями к результатам лечения заболеваний, вызванных M. genitalium, являются: эрадикация M. genitalium и клиническое выздоровление пациента.
При проведении лечебных мероприятий при заболеваниях, вызванных M. hominis и/или Ureaplasma spp., основными критериями эффективности терапии являются клиническое выздоровление пациента и ликвидация лабораторных признаков воспаления. При этом достижение эрадикации условно-патогенных микроорганизмов недолжно являться целью проводимой терапии.
Установление излеченности заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, на основании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (полимеразная цепная реакция – ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее чем через 1 мес после окончания лечения. При проведении контроля излеченности заболеваний, вызванных M. hominis и/или Ureaplasma spp., культуральным методом обследование пациента проводится через 14–21 день после окончания лечения.
При отсутствии эффекта от лечения заболеваний, вызванных M. genitalium, проводится назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы. При отсутствии эффекта от лечения заболеваний, вызванных M. hominis и/или Ureaplasma spp., рекомендуется проведение дополнительного обследования на наличие иных возбудителей инфекционного процесса, а при отрицательных результатах такового – назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы или увеличение длительности терапии до 14 дней. При отсутствии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса вне зависимости от количественного определения генитальных микоплазм пациенты не подлежат дальнейшему лечению, но требуют наблюдения.
Литература
1. Robertson JA et al. Expanded serotyping scheme for Ureaplasma urealyticum strains isolated from humans. J Clin Microbiol 1982; 15: 873–8.
2. Robertson JA et al. Polymerase chain reaction using 16S rRNA gene sequences distinguishes the two biovars of Ureaplasma urealyticum. J Clin Microbiol 1993; 31: 824–30.
3. Robertson JA et al. Proposal of Ureaplasma parvum sp. nov. and emended description of Ureaplasma urealyticum (Shepard M et al. 1974). Int J Syst Evol Microbiol 2002; 52: 587–97.
4. Oakeshott P, Aghaizu A, Hay P et al. Is Mycoplasma genitalium in Women the «New Chlamydia?». A Community-Based Prospective Cohort Study. Clin Infect Dis 2010 15; 51 (10): 1160–6.
5. Cohen CR, Manhart LE, Bukusi EA et al. Association between Mycoplasma genitalium and acute endometritis. Lancet 2002; 359 (9308): 765–6.
6. Haggerty CL, Totten PA, Astete SG, Ness RB. Mycoplasma genitalium among women with nongonococcal, nonchlamydial pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2006; 2006: 30184.
7. Henry CH, Hughes CV, Gerard HC et al. Reactive arthritis: preliminary microbiologic analysis of the human temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58 (10): 1137–42; discussion 43–4.
8. Yokoi S, Maeda S, Kubota Y et al. The role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum biovar 2 in postgonococcal urethritis. Clin Infect Dis 2007; 45 (7): 866–71.
9. Povlsen K, Bjornelius E, Lidbrink P, Lind I. Relationship of Ureaplasma urealyticum biovar 2 to nongonococcal urethritis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21 (2): 97–101.
10. WHO 2006. Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: 2006–2015: breaking the chain of transmission. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789 244563472_rus.pdf. last access 19, Sept 2010.
11. Centers for Disease Control and Prevention. STD Treatment Guidelines 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2010; 59 (RR-12): 1–114.
12. Manhart LE, Critchlow CW, Holmes KK et al. Mucopurulent cervicitis and Mycoplasma genitalium. J Infect Dis 2003; 187 (4): 650–7.
13. McGowin CL, Spagnuolo RA, Pyles RB. Mycoplasma genitalium rapidly disseminates to the upper reproductive tracts and knees of female mice following vaginal inoculation. Infection and immunity 2010; 78 (2): 726–36. Preliminary microbiologic analysis of the human temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58 (10): 1137–42; discussion 43–4.
14. Taylor-Robinson D, Renton A, Jensen JS et al. Association of Mycoplasma genitalium with acute non-gonococcal urethritis in Russian men: a comparison with gonococcal and chlamydial urethritis. Int J STD & AIDS 2009; 20 (4): 234–7.
15. Manhart LE, Golden MR, Marrazzo JM. Expanding the spectrum of pathogens in urethritis: implications for presumptive therapy? Clin Infect Dis 2007; 45 (7): 872–4.
16. Савичева АМ, Шипицына ЕВ, Золотоверхая ЕА et al. Лабораторная диагностика инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium. Ме- тод. рекомендации. СПб.: Н-Л, 2010.
17. Shipitsyna E, Savicheva A, Solokovskiy E et al. Guidelines for the laboratory diagnosis of Mycoplasma genitalium infections in East European countries. Acta Derm Venereol 2010; 90 (5): 461–7.
18. Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. и др. Методические материалы по диаг- ностике, лечению и профилактике наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Методич. пособие. СПб: Н- Л, 2002.
19. Гущин А.Е., Бурцев О.А., Рыжих П.Г. и др. Мониторинг лечения пациентов с инфекци- ей, вызванной Mycoplasma genitalium с по- мощью методов ПЦР и НАСБА в реальном времени. Клинич. дерматол. и венерол. 2009; 4: 58–63.
20. Bjornelius E, Anagrius C, Bojs G et al. Antibiotic treatment of symptomatic Mycoplasma genitalium infection in Scandinavia: a controlled clinical trial. Sex Transm Infect 2008; 84 (1): 72–6.
21. Bradshaw CS, Chen MY, Fairley CK. Persistence of Mycoplasma genitalium following azithromycin therapy. PLoS ONE 2008; 3 (11): e3618.
22. Skerk V, Schonwald S, Krhen I et al. Azithromycin and doxycycline in the treatment of female patients with acute urethral syndrome caused by Ureaplasma urealyticum: significance of duration of clinical symptoms. Drugs Exp Clin Res 2001; 27 (4): 135–9.
23. Савичева А.М., Чхартишвили М.Г., Золото- верхая Е.А., Шипицына Е.В. Эффективность доксициклина при лечении урогенитальных инфекций, ассоциированных с уреаплазма- ми. Гинекология. 2009; 11 (6): 38–41.
24. Ogasawara KK, Goodwin TM. Efficacy of azithromycin in reducing lower genital Ureaplasma urealyticum colonization in women at risk for preterm delivery. J Matern Fetal Med 1999; 8 (1): 12–6.
25. Krausse R, Schubert S. In-vitro activities of tetracyclines, macrolides, fluoroquinolones and clindamycin against Mycoplasma hominis and Ureaplasma ssp. isolated in Germany over 20 years. Clin Microbiol Infect 2010; 16 (11): 1649–55.
Источник: Журнал «Дерматология», №2, 2012
Комментировать