Опис етапів медичної допомоги
4.1. Фактори ризику
До факторів ризику належать: активне та пасивне куріння, вдихання подразнюючих речовин, порушення анатомічної будови структур порожнини носа та приносових пазух (викривлення носової перегородки, атрезія хоан, аденоїдні вегетації, гіпоплазія синусів, пухлини, сторонні тіла, бульозна деформація середньої носової раковини, викривлені носові ходи), захворювання, пов’язані з порушенням роботи мукоциліарного кліренсу, інфекції верхніх ДШ, імунодефіцити, муковісцидоз, атопія, алергічний риніт, бронхіальна астма, одонтогенні інфекції, стоматологічні втручання, аномальна вологість повітря в приміщенні, зміни клімату, психічні розлади, тривога та депресія.
4.2. Етіологія та патогенез
На сучасному етапі риносинусит може бути визначений як запалення слизової оболонки порожнини носа та приносових пазух. Оскільки слизова оболонка порожнини носа і приносових пазух має функціональну спільність, запалення анатомічних структур носа та пазух частіше відбувається паралельно. На сьогодні існує думка, яку поділяють більшість фахівців, про те, що термін «риносинусит» є більш точним, ніж термін «синусит». Причинами для цього було те, що синусит типово не розвивається без попереднього риніту, ізольоване ураження пазух без риніту практично не зустрічається (за винятком одонтогенного) і дві з провідних ознак синуситів – утруднення носового дихання та виділення з носа – асоціюються з симптомами риніту.
Сучасний погляд на етіопатогенез ГРС базується на складному мультифакторному механізмі, що охоплює комплексний вплив цілої низки факторів: генетичних; зовнішнього середовища (екологія, клімат, житлові та виробничі умови, інфекції, алергени, частий або тривалий прийом медикаментів – ацетилсаліцилова кислота, гормони, антибіотики, хіміотерапевтичні препарати тощо); ендогенних факторів (насамперед аномалії носової перегородки та анатомічних структур, що формують остіомеатальний комплекс (ОМК); зміни реологічних властивостей слизу; впливу випадкових факторів (активне та пасивне куріння, штучна вентиляція легень, імунодефіцитні стани, переохолодження, причини одонтогенного характеру тощо).
Згідно із загальноприйнятою концепцією щодо причинності у виникненні риносинуситів, особливості анатомії носа та ОМК визначають патофізіологічні зміни в слизовій оболонці, а саме в роботі мукоциліарної транспортної системи, що потенціює ушкоджувальний вплив несприятливих факторів. У результаті формується один або декілька синдромів: порушення реологічних характеристик назального слизу, функції мукоциліарної транспортної системи, зниження імунної відповіді та ін., що призводить до зниження локальної неспецифічної резистентності.
Основними інфекційними збудниками ГРС є віруси. Збудниками бактеріального ГРС головним чином є S. pneumoniae, H. influenza, Moraxella catarrhalis та Staphylococcus aureus. Інфекційне навантаження відіграє значну роль у реалізації ГРС, однак на даний час роль інфекції у виникненні патологічних процесів носа та приносових пазух вважається перебільшеною, а центральне місце посідають місцеві анатомо-фізіологічні чинники. Таким чином, від достатньо простих уявлень «збудник–інфекція–захворювання» лікарська думка перейшла до досить складних, синтетичних: «топографо-анатомічні зміни–порушення фізіології слизової оболонки–ушкоджувальні фактори–розвиток захворювання».
Як правило, рушійним моментом для розвитку запального процесу пазух є зміни у вузькій ділянці, що знаходиться в передніх відділах середнього носового ходу – ОМК, спричинені різноманітними, в тому числі інфекційними, факторами. Інфекційними факторами виступають віруси, бактерії та гриби. Вважається, що частка риногенних синуситів становить близько 90%. У 5% хворих синусит має одонтогенний генез і в решти (5%) – гематогенний, травматичний, лімфогенний та ін.
До останнього часу основні підходи до лікування ГРС були тільки опосередковано пов’язані з головною етіопатогенетичною ланкою розвитку і прогресування запального процесу – функцією ОМК, тобто співусть пазух. Його спроможність забезпечує відновлення функції мукоциліарної транспортної системи – основного механізму, що визначає одужання. Якщо запальний процес у приносових пазухах не піддається санації або рецидивує, то причину цього слід шукати насамперед у ОМК решітчастого лабіринту, у ділянці вивідних співусть синусів. Це стосується і одонтогенних, посттравматичних і інших синуситів, що рецидивують після, здавалося б, успішного курсу консервативного лікування.
Таким чином, необхідною умовою реалізації етіопатогенетичного підходу в лікуванні ГРС є розшифровування та розуміння основних ланок і етапів розвитку захворювання.
4.3. Діагностика
ГРС діагностується на підставі гострої появи типових симптомів, до яких належать закладеність носа, виділення з порожнини носа, біль або тиск у ділянці обличчя, послаблення або втрата нюху.
Оцінка має враховувати загальну клінічну картину.
4.3.1. Скарги
Основними скаргами є: закладеність носа, виділення з порожнини носа чи постназальне затікання; відчуття тиску, переповнення та болю в ділянці проекції пазухи, загальна слабкість, зниження чи втрата нюху, відчуття закладеності у вухах, зубний біль, що віддає у верхню щелепу, біль у горлі.
4.3.2. Збір анамнезу захворювання
В анамнезі захворювання має бути наступна інформація: чи має місце постійне виділення з носа (чи кашель) і впродовж якого часу; чи відмічався двофазний характер захворювання: початок захворювання – з інфекції верхніх ДШ, потім – покращення стану з наступним погіршенням (виділення з порожнини носа, кашель чи гарячка); наявність тяжких симптомів, серед яких гарячка ≥ 38 °С та гнійні виділення з порожнини носа більше ніж три дні підряд; інформація щодо перенесених травм, перенесених інфекцій верхніх ДШ, щодо алергії (алергічний риніт), бронхіальної астми, імунодефіцитів; інформація щодо куріння та пасивного куріння.
Інші ознаки охоплюють гнійні виділення з порожнини носа, наявність гнійного секрету в порожнині носа, слабку відповідь на деконгестанти та антигістамінні препарати, односторонній біль над проекцією пазухи.
На користь бактеріального ГРС можуть свідчити: односторонній біль у ділянці обличчя та зубний біль у проекції верхньої щелепи, поєднання односторонніх виділень з порожнини носа з болем (переважно з одного боку).
Клінічні критерії діагностики
Термін | Визначення | Симптоми / ознаки | Тривалість хвороби | |
ГРС* (у дорослих) | Раптова поява двох або більше симптомів, один з яких належить до великих симптомів | Великі (основні) симптоми | Малі (додаткові) симптоми | До 4 (12) тиж |
Закладеність/обструкція носа | Біль та/або відчуття тиску в проекції приносових пазух | |||
Виділення з носа (переднє або заднє затікання) | Зниження або втрата нюху | |||
ГРС* (у дітей) | Раптова поява двох або більше симптомів, один з яких належить до великих симптомів | Закладеність/обструкція носа | Біль у проекції пазухи, головний біль | До 4 (12) тиж |
Виділення з носа (переднє або заднє затікання) | Кашель | |||
Гострий вірусний риносинусит (у дорослих та дітей) | ГРС тривалістю до 10 днів за умови відсутності погіршення симптомів після 5-го дня від початку захворювання | Дивись ГРС | До 10 днів | |
Гострий поствірусний риносинусит (у дорослих та дітей) | Погіршення симптомів після 5-го дня від початку захворювання або стійкість симптомів після 10-го дня від початку захворювання | Дивись ГРС | Від 5 (10) днів до 12 тиж | |
Гострий бактеріальний риносинусит | Встановлюється за наявності щонайменше трьох з наступних симптомів/ознак | Виділення з порожнини носа (переважно з одного боку) і одночасна наявність слизових чи гнійних виділень у носовій порожнині (під час риноскопії) | До 12 тиж | |
Значний локальний біль (переважно однобічний) | ||||
Гарячка (> 38 °C) | ||||
Підвищення ШОЕ / рівня С-реактивного білка** | ||||
Двофазність захворювання (погіршення після першої, більш легкої фази захворювання) | ||||
Гострий рецидивний риносинусит | Наявність щонайменше 4 задокументованих епізодів ГРС, за умови, що кожен з цих епізодів тривав не менше 7 днів | Див. ГРС | До 12 тиж | |
Примітка: * У тому разі, коли епізод ГРС триває довше 4 тиж, лікар має усвідомлювати, що має справу з нетиповим перебігом хвороби, а тому повинен спрямувати свої зусилля на пошук імовірної фонової причини такого перебігу хвороби (наприклад, порушення архітектоніки носової порожнини та приносових пазух, захворювання лімфоїдного глоткового кільця, одонтогенні процеси, імунодефіцитні стани, метаболічні хвороби тощо. ** Дані лабораторні тести проводять лише у клінічно складних випадках, при рецидивних або нетипових риносинуситах, при ускладненнях.
4.3.3. Лікарський огляд
Обов’язковий огляд охоплює: обстеження та пальпацію щелепно-лицьової зони, огляд ротоглотки та зубів, за можливості – передню риноскопію.
Гарячка не має діагностичного значення, але гарячка > 38 °С може вказувати на тяжкість хвороби та необхідність проведення більш активного лікування.
До типових симптомів та ознак ГРС належать: закладеність носа, виділення (гнійні виділення не є ознакою бактеріального ГРС, оскільки зустрічаються і при вірусному ГРС) з порожнини носа, біль чи тиск у ділянці обличчя, зниження чи втрата нюху. Інші дані можуть включати: набряк та гіперемію слизової оболонки порожнини носа чи набряк тканин над залученою пазухою; наявність носового слизу чи гною, що стікає по задній стінці глотки; кашель, гугнявість; підвищену больову чутливість (при пальпації) над проекцією пазух чи підвищену больову чутливість щоки чи верхніх зубів (при перкусії); ознаки залучення підшкірної клітковини в ділянці орбіти, екзофтальм чи порушення окорухових функцій, ригідність потиличних м’язів, поганий запах з рота, гарячку (не є діагностичною ознакою).
На користь ГРС (як у дорослих, так і у дітей) можуть свідчити (окремо або в поєднанні з попередніми ознаками) риноскопічні (у тому числі ендоскопічні) дані: слизово-гнійні виділення (переважно з середнього носового ходу) та/або набряк або обструкція носового ходу слизом (переважно середнього). Окрім того, про дану патологію (як у дорослих, так і у дітей) можуть свідчити (окремо або в поєднанні з попередніми ознаками) зміни на комп’ютерній томографії – зміни слизової оболонки в ОМК та/або пазухах.
Рецидивний ГРС в анамнезі (у дорослих) не є ознакою бактеріальної етіології ГРС.
Додаткові методи обстеження слід розглядати в клінічно складних випадках, при рецидивних або нетипових риносинуситах, при ускладненнях, зокрема у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (факторами ризику є назогастральні зонди, штучна вентиляція легень, пошкодження імунних механізмів та положення лежачи). До цих методів належать: бактеріологічне обстеження (мазки, змиви, аспірат), радіологічні методи обстеження (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія; за неможливості проведення комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії – рентгенотомографія приносових пазух), С-реактивний білок, ШОЕ, оцінка прохідності носових шляхів (проба з ваткою; за можливості – проведення ринопневмоманометрії), оцінка функції нюху. Рівень С-реактивного білка > 10 мг/л та ШОЕ > 10 мм/год свідчать на користь гострого бактеріального синуситу. Прийняття рішення про початок антибактеріального лікування може базуватися на даних рівня С-реактивного білка та результатах ШОЕ.
4.3.4. Симптоми ускладнень ГРС
За наявності ознак ускладнень ГРС пацієнта впродовж 3 год направляють/госпіталізують до відділення оториноларингології. До таких симптомів належать: періорбітальний набряк чи гіперемія, екзофтальм, двоїння в очах, офтальмоплегія, зниження гостроти зору, виражений одно- чи двобічний головний біль, набряк м’яких тканин обличчя, менінгеальні ознаки, неврологічна симптоматика, втрата свідомості.
4.3.5. Ступінь тяжкості
Оцінка ступеня тяжкості перебігу ГРС проводиться лікарем відповідно до клінічної картини та результатів обстеження хворого.
Ступінь тяжкості будь-якого з симптомів ГРС чи загального стану дорослого пацієнта в ситуаціях, коли пацієнт не погоджується з оцінкою ступеня тяжкості, визначеного лікарем, оцінка такого проводиться самим пацієнтом за допомогою одного з методів: візуальна аналогова шкала (відрізок 10 см) або власне оцінкою пацієнтом симптомів як «відсутні», «легкі», «помірні» чи «тяжкі».
Обтяжуючими симптомами в дітей, що свідчать про тяжкість захворювання, є респіраторний дистрес-синдром (симптоми обструкції верхніх ДШ, утруднене ковтання, вдихання стороннього тіла в анамнезі), психічні розлади (втрата апетиту, зниження рівня свідомості); знижений діурез чи блювання, що призводить до дегідратації; головний біль чи ригідність потиличних м’язів, що може вказувати на менінгіт; висипка; біль у горлі більше 5 днів поспіль; симптоматика коклюшу.
Дана інформація враховується при встановленні діагнозу та прийнятті рішення щодо тактики лікування.
4.3.6. Диференційна діагностика
Диференційна діагностика проводиться з назофарингітом, аденоїдитом, алергічним ринітом, мігренню, сторонніми тілами носової порожнини, патологією зубів. У складних випадках слід проводити диференційну діагностику з рідкісними станами: ураження центральної нервової системи, патологія кісток черепа, синдром болю в ділянці обличчя, васкуліт, інвазивний грибковий синусит, назальна лікворея.
Деякі симптоми можуть вказувати на неінфекційний риніт. До них належать: свербіж у ділянці очей, носа, рота, піднебіння, вух; водянисті виділення з порожнини носа, чхання, закладеність носа, постназальне затікання слизу.
4.4. Лікування
4.4.1. Патогенетичне та симптоматичне лікування ГРС
Використовують анальгетики, інтраназальні та пероральні глюкокортикостероїди (ГКС), сольові розчини для носа (ізотонічні чи гіпертонічні), інші препарати; не вистачає доказовості щодо ефективності деконгестантів, антигістамінних препаратів та муколітиків.
4.4.2. Антибактеріальні лікарські засоби
Антибіотикотерапія призначається емпірично тим пацієнтам, які відповідають критеріям для бактеріального ГРС, або тим, які мають тяжкий перебіг хвороби.
Препаратом першої лінії є амоксицилін у поєднанні з клавулановою кислотою, якщо це не суперечить поточним рекомендаціям регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози – риносинусит, фарингіт, отит тощо) та антибактеріальної чутливості їхніх збудників. Макроліди як препарати першої лінії розглядають у випадках, коли є підтвердження етіологічної ролі атипової флори у виникненні бактеріального ГРС або протипоказання для призначення захищених амінопеніцилінів.
Препаратами другої лінії є цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон), фторхінолони (левофлоксацин).
При амбулаторному лікуванні перевагу слід надавати пероральним формам антибактеріальних лікарських засобів.
4.4.3. Хірургічне лікування
Показання для пункції синусів: неефективність емпіричної антибактеріальної терапії; тяжкий перебіг ГРС із загрозою виникнення ускладнень; наявність ускладнень, бактеріальний ГРС у пацієнтів з імуносупресією.
Наявність у пацієнта ускладнень ГРС є показанням до проведення хірургічних втручань, таких як дренуючі функціональні ендоскопічні втручання на приносових пазухах, трепанопункція лобної пазухи, гайморо-фронтоетмоїдосфенотомія.
4.5. Ускладнення ГРС
Ускладнення виникають вкрай рідко – приблизно 3 на 1 млн хворих на рік. Це приблизно 1 на 12 000 ГРС серед дітей та 1 на 36 000 ГРС серед дорослих. Частота ускладнень не залежить від застосування антибіотиків. У відсотках вони розподіляються наступним чином: очні – 60–75%, внутрішньочерепні – 15–20%, кісткові – 5–10%.
Очні ускладнення: реактивний набряк та абсцес повік, набряк клітковини та флегмона очниці, субперіостальний та інтраорбітальний абсцес.
Внутрішньочерепні ускладнення: епідуральний або субдуральний абсцес, абсцес головного мозку, менінгіт, енцефаліт, тромбоз верхнього сагітального та кавернозного синусів.
До кісткових ускладнень належить остеомієліт кісток лицевого черепа.
Комментировать