Приказы МОЗ

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ: СТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ НАПРУГИ ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

 ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказом МОЗ України

від «___» листопада 2011р.№ ___

 Перелік скорочень, що використовуються в протоколі 

АКШ

ІАПФ

АТ

АГ

ББ

БКК

ЗХС

ІМТ

ІМ

ІХС

ЛШ

НПЗП

ПМД

ПТІ

СДЛШ

СС

ТГ

ФК

ФР

ХСЛПВЩ

ХСЛПНЩ

ЧТКА

– аортокоронарне шунтування

– інгібітори ангіотензин-перетворюючого фермента

– артеріальний тиск

– артеріальна гіпертензія

— бета-адреноблокатори

блокатори  кальцієвих каналів

– загальний холестерин

–індекс маси тіла

– інфаркт міокарда

– ішемічна хвороба серця

– лівий шлуночок

– нестероїдні протизапальні препарати

– первинна медична допомога

— протромбіновий індекс

– систолічна  дисфункція лівого шлуночка

– стабільна стенокардія

— тригліцериди

– функціональний клас

-фактори ризику

— холестерин ліпопротеїдів високої щільності

— холестерин ліпопротеїдів низької щільності

— черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика

 

А.1 Паспортна частина

А. 1.1.  Діагноз: Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги

А 1.2.  Шифр МКБ-10: І20.8

А. 1.3.  Протокол призначений для лікарів первинної ланки медичної допомоги

А.1.4.  Мета протоколу: забезпечити лікарів первинної медико-санітарної допомоги інструментом за допомогою якого вони зможуть ефективно проводити обстеження, консультування, визначення факторів ризику і їх корекцію, медикаментозне лікування, вирішувати питання забезпечення своєчасного маршруту пацієнтів зі стабільною стенокардією на вищі рівні медичної допомоги.

А.1.5. Дата складання протоколу – 2011 рік

А.1.6. Дата перегляду протоколу – 2014 рік

А.1.7. Розробники: 

Матюха Л.Ф. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина»
Бабиніна Л.Я.
Кафедра сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика, д.м.н., професор
Вершигора А.В. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Медицина невідкладних станів»
Головащук Л.А.Медична сестра загальної практики – сімейної медицини
Заремба Є.Х.Професор кафедри сімейної медицини Львівського НМУ ім. Данила Галицького
Зінковський М.О.Представник пацієнтів
Ілляш М.Г.Завідувач відділу фармакотерапії та функціональної діагностики Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска»
Матвієць Л.Г.Психолог, психотерапевт
Мороз Г.З.Головний науковий співробітник ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС (за згодою)
Устілєнцев О.М.Сімейний лікар вищої категорії Дніпровської амбулаторії загальної практики – сімейної медицини Чернігівського району Чернігівської області
Хіміон Л.В.Доцент кафедри сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика

За методичної підтримки та експертизи

Степаненко А.В.Консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
Ліщишина О.М.Директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
Горох Є.Л.Начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
Кравець О.М.Начальник Відділу доказової медицини ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
Шилкіна О.О.Начальник Відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Рецензенти:

Лисенко Г.І.Директор Інституту сімейної медицини, завідувач кафедри сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, д.мед.н., проф.
Кравченко А.М.Завідувач наукового відділу внутрішньої медицини ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної і клінічної медицини Державного управління справами», д.мед.н., доцент

 А.1.8. Епідеміологічна інформація 

Важливість первинної медичної допомоги пацієнтам з ІХС, зокрема,  з стабільною стенокардією,  потрібно розглядати в контексті поширеності захворювання і високих показників поширеності факторів ризику серед дорослого населення України.

Показник поширеності  ІХС у 2009 році становив 22917,6 на 100 тис. населення, ІМ -128,0  на 100 тис. населення, а захворюваності — 1721,1 на 100 тис. та 133,1 на 100 тис. (59,0 серед працездатного населення) відповідно.

Спостерігається велика розбіжність між показниками ІХС зареєстрованої на кінець 2009 року – від 14165,3 у Львівській; 18931,9 у Запорізькій- до 32 297,5 у Київській областях.

За статистичними даними, в Україні головною причиною смерті при ІХС, навіть в працездатному віці, є так званий кардіосклероз. Питома вага смертності від гострого інфаркту міокарда в структурі хвороб системи кровообігу станом на 1.01.2009 р. становила 2,2% серед всього населення, а від ІХС в Україні становила  у 2009 році 651,0 на 100 тис. населення.

Такі показники не узгоджуються з даними країн Європи та США. В названих країнах головними причинами смерті при ІХС виступають гострий інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, раптова серцева смерть. В Україні немає державної реєстрації частоти виникнення раптової смерті поза стаціонарами від коронарної патології. Якщо порівняти показники, подані у звітності регіонами України, то звертає увагу на себе той факт, що в областях із самим низьким показником смертності від гострого інфаркту міокарда в 2-3 рази вищим є показник смертності від ІХС і кардіосклерозу.

Показник смертності від гострого ІМ складав 16,6 на 100 тис. населення (19,9 серед міського та 9,7 серед сільського населення). Порівнюючи області слід відзначити, що найменшим цей показник виявився в Чернівецькій (8,8 на 100 тис), Рівненській (9,1 на 100 тис.) та Херсонській (9,7 на 100 тис.) областях, а найбільшим в м. Києві (39,5 на 100 тис.), м. Севастополі (30,5 на 100 тис.) та Луганській (20,1 на 100 тис.) областях.

 А2 Загальна частина

 Особливості процесу надання медичної допомоги. Пацієнти зі стабільною стенокардією спостерігаються і лікуються в умовах первинної ланки охорони здоров’я, при наявності симптомів нестабільності стану пацієнт повинен бути негайно скерований до спеціалізованого медичного закладу.

На кожну тисячу проконсультованих пацієнтів лікар загальної практики в середньому протягом року має близько 45 консультацій пацієнтів, які звернулися до нього саме з приводу стенокардії (не враховуючи консультації з питань корекції факторів ризику, або випадки звертання за допомогою до середнього медичного персоналу).

Своєчасна діагностика стенокардії та проведення стратифікації ризиків  сприятиме виявленню осіб з високим ризиком коронарних подій та ускладнень ІХС, тобто, тих, кому необхідно провести більш детальне обстеження (коронарографію)  з метою підтвердження необхідності проведення  реваскуляризації.

А 2.1.

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії
Забезпечити доступ­ність допомоги на пер­винному рівні, вико­нання лабораторних та інструментальних ме­тодів для визначення ФР та верифікації діа­гнозу. У разі необхідності забезпечити доступність направлення пацієнта на ІІ і ІІІ ланку медичної допомоги (карді­олога, кардіохірурга та ін.) для остаточного встановлення діагнозу і погодження оптимального  лікування.

 

Адаптовані клінічні настанови  зі стабільної стенокардії,

Стандарт медичної допомоги.

В цих документах для сімейного лікаря викладено необхідні дії щодо профілактики, ранньої діагностики, лікування та моніторингу перебігу СС.

Обов’язкові

в закладі, або підрозділі закладу ЗП-СМ:

  1. Наявність клінічної настанови, стандарту, локального протоколу та клінічного маршруту пацієнта з СС.
  2. Забезпечення всіх пацієнтів «Інформаційним листом» (додаток 7).
  3. Забезпечення проведення лабораторних — ЗАК (гемоглобін), визначення рівня глікемії, ЗХС, та інструментальних досліджень – ЕКГ.

Бажані

  1. 1. Внесення змін до нормативних документів щодо можливості ви­значення ХСЛПВЩ, ХСЛПНЩ, ТГ, АЛТ/АСТ на першому рівні медичної допомоги (наявність біохімічного аналізатора в амбулаторіях, що обслуговують понад 5 тис. населення).
  2. Наявність комп’ютерного забезпечення для проведення постійного моніто­рингу пацієнтів з ІХС.
  3. Наявність в громаді структур для надання соціально-психологічної підтримки з метою допомоги в корекції способу життя.
  4. Первинна профілактика
Первинна профілактика СС, у

відповідності до сучасних

положень доказової

медицини, розглядається з

позиції загальної профілактики

серцево-судинних

захворювань і  полягає у

виявленні і корекції

доведених факторів ризику:

— тютюнопаління;

— гіперхолестеринемія;

-артеріальна гіпертензія;

— надлишкова маса тіла;

— недостатня фізична активність;

—зловживання алкоголем.

 

 

Тютюнопаління

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гіперхолестеринемія

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Артеріальна гіпертензія

 

 

 

 

 

 

 

Надлишкова маса тіла й ожиріння

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фізична активність

 

 

 

 

 

 

Алкоголь

 

 

 

 

Стрес, депресія

.

 

 

Обов’язкові:

Слід визначати ризик фатальних серцево-судинних подій за системою SCORE (див. додаток 1) всім пацієнтам починаючи із 40-річного віку та надати поради щодо здорового стилю життя:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Обов’язкові:

  1. Активно виявляти осіб, які мають звичку тютюнопаління в громаді.
  2. Всім, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.
  3. Всім пацієнтам рекомендувати уникати пасивне тютюнопаління.

Бажані:

  1. Участь в групах самодопомоги, індивідуальні і групові консультації.
  2. . Призначати терапію заміщення нікотину як частину програми відмови від тютюнопаління.
  3. Застосування антидепресантів (у комбінації з психологічною підтримкою).

 

Обов’язкові:

  1. Слід проводити визначення ЗХС і ТГ всім пацієнтам починаючи із 40-річного віку з метою скринінгу.
  2. Рекомендувати профілактичне харчування  всім пацієнтам  (додаток 9), збагачене  харчовими волокнами та омега-3 кислотами. Овочі і фрукти — 400г/день.
  3. Рекомендувати гіпохолестеринову дієту і корекцію способу життя всім пацієнтам для підтримання ЗХ<5,0ммоль/л, ХС ЛПНЩ <3,0ммоль/л. Якщо цільові рівні ЗХ, ХС ЛПНЩ не досягнуто за 3 місяці – розглянути необхідність застосування статинів.
  4. Пацієнтам із групи високого ризику  підтримувати ЗХ<4,5ммоль/л,

ХС ЛПНЩ <2,5ммоль/л.

  1. Проводити моніторинг ефективності і безпечності ліпідознижуючої терапії (додаток 5)

 

Обов’язкові:

  1. Вимірювати АТ при кожному зверненні пацієнтів на обох руках.
  2. Пацієнтів із АГ навчити вимірювати АТ в домашніх умовах, вести щоденник АТ.
  3. Рекомендувати пацієнтам з АГ обмежувати вживання харчової солі.
  4. Здійснювати ведення пацієнтів з АГ згідно відповідної КН, стандарту,  УПНМД.

 

Обов’язкові

  1. Слід проводити антропометрію із визначенням ІМТ, об’єму талії всім пацієнтам в рамках профілактичної діяльності.
  2. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ, ОТ. Підтримувати ІМТ в межах 18,5 — 24,9кг/м2,, ОТ≤80см (у жінок), ≥94см (у чоловіків).
  3. Рекомендувати пацієнтам із надлишковою масою тіла вести щоденник харчування, збільшити рівень фізичної активності, притримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі.

Бажані

  1. Скерувати пацієнтів із надлишковою масою тіла до груп взаємопідтримки.
  2. Рекомендувати заняття лікувальною фізкультурою, та оздоровчими тренуваннями (після консультації з лікарем).

 

Обов’язкові

  1. Небхідно заохочувати всіх пацієнтів до виконання ранкової гігієнічної гімнастики та щоденного помірного фізичного навантаження 30-60 хвилин (до появи легкого відчуття задишки) у будь-якому вигляді (виконання роботи вдома, в садку, активний відпочинок, ходьба, фізичні навантаження на роботі).

 

Обов’язкові

Рекомендувати не перевищувати вживання алкоголю: три  дози у день для чоловіків і дві дози для жінок із щонайменше двома тверезими днями на тиждень (1 доза = 10 мл етанолу)

 

Бажані:

Рекомендувати пацієнтам, які мають депресивні / тривожні розлади звернення до психолога/психотерапевта.

 

  1. Діагностика
   Стенокардія – це клінічний симптомокомплекс, тому ретельна оцінка даних анамнезу є ключовим моментом у діагностиці стенокардії. Раннє виявлення стенокардії

сприятиме своєчасному призначенню лікування і попередженню ускладнень.

 

.

 

Обов’язкові:

  1. Проведення лікарського  огляду,  до якого входять:

— збір скарг,анамнезу

— визначення обтяженої спадковості,

-оцінка статусу тютюнопаління,

— рівня фізичної активності

стандартизований вимір АТ;

 підрахунок індексу маси тіла (ІМТ) та вимір обсягу  талії;

 фізикальне обстеження серця, легень, черевної порожнини;

-заповнення карти моніторингу та  опитувальника Роуза  (додаток 2)

— клінічна диференціальна діагностика ангінозного і неангінозного болю.

  1. Провести первинну оцінку пацієнта, визначити функціональний клас СС (додаток 3), визначити наявність показань для консультації кардіолога (див додаток 4).
  2. Лабораторні обстеження:

загальний аналіз крові;

— . загальний аналіз сечі;

визначення рівня ЗХС, глюкози    в крові;

  1. Інструментальні обстеження:

— реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях

— тест на толерантність до фізичних навантажень (ВЕМ, тредміл) – за показаннями  направити на ІІ рівень медичної допомоги.

Бажані: лабораторні

—  визначення ХСЛПВЩ, ХЛНЩ, ТГ;

—  при наявності показів визначення рівня:ТТГ,сечової кислоти,  НвАс1.

Інструментальні:  ЕхоКГ,  добовий моніторинг ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки

 

3.Лікування.

 

 

 

 

 

 

 

3.1. Немедикаментозні методи лікування.

Існують докази, що своєчасне

призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії у пацієнтів із СС знижує прогресування захворювання, рівень ускладнень і смертності від нього.

 

 

Обов’язкові:

Провести консультування пацієнта із роз’ясненням  природи захворювання, рекомендаціями щодо змін стилю життя, харчування, фізичної активності; навчити пацієнта розпізнавати напади стенокардії і застосовувати засоби невідкладної допомоги (препарати нітрогліцерину короткої дії); роз’яснити, коли необхідно звертатись за медичною допомогою; скласти план лікувально-профілактичних заходів для даного пацієнта; відповісти на запитання пацієнта. Надати пацієнту роздрукований «Інформаційний лист»  (додаток 7).

 

  1. Всім хворим з СС слід проводити корекцію наявних факторів ризику і модифікацію стилю життя згідно вищенаведених рекомендацій із профілактики.
  2. Всім пацієнтам з СС слід рекомендувати програму помірних фізичних навантажень (інтенсивність визначається індивідуально, бажано, після тесту з фізичним навантаженням – навантаження не повинно викликати напад стенокардії) в складі загальної програми корекції факторів ризику.
3.2. Медикаментозні методи лікування 

Мета медикаментозного лікування пацієнта з СС:

  1. Покращення прогнозу шляхом попередження розвитку ІМ і смерті:
    • профілактика гострого коронарного тромбозу
    • профілактика розвитку дисфункції ЛШ
    • підтримання ЧСС близько 60/хв. (в спокої)
  1. Лікування і мінімізація симптомів :
  • короткочасний контроль симптомів
  • тривалий контроль та попередження симптомів

При неефективності медикаментозної терапії – направлення до

кардіолога або кардіохірурга.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Обов’язкові:

Терапія покращення прогнозу (додаток 5):

  1. Призначати низькі дози ацетилсаліцилової кислоти для постійного прийому (75-162 мг на добу) всім хворим, якщо немає протипоказань. При непереносимості або протипоказаннях до прийому ацетилсаліцилової кислоти – призначати клопідогрель – 75 мг на добу.
  2. Призначати статини для постійного прийому всім пацієнтам, незалежно від рівня ЗХС (цільовий рівень  ЗХС <4,5ммоль/л, ЛПНЩ<2,5ммоль/л): симвастатин 40 мг/добу, аторвастатин 10-20 мг/добу за відсутності протипоказань під контролем безпеки їх застосування (додаток 8).
  3. Всім пацієнтам, які перенесли ІМ у разі відсутності протипоказань призначати ББ для постійного прийому. Підтримання ЧСС у спокої на рівні 60 ударів за хвилину є показником ефективної бета-блокади.
  4. Розглянути необхідність призначення ІАПФ всім пацієнтам з СС.
  5. Призначати ІАПФ за відсутності протипоказань пацієнтам з СС і СН, ЦД, АГ, мікроальбумінурією, хронічною хворобою нирок.
  6. Призначати антагоністи рецепторів ангіотензину пацієнтам з СС, яким необхідно призначити ІАПФ, але вони мають протипоказання, або погану переносимість ІАПФ

Короткочасний контроль симптомів:

Призначати гліцерилтринітрат у вигляді таблеток під язик або спрею для усунення нападів стенокардії.

Терапія для тривалого контролю симптомів  і попередження нападів:

  1. Призначати ББ всім пацієнтам з СС, які не мають протипоказань для профілактики нападів. Дози ББ повинні підбиратись індивідуально для забезпечення максимальної бета-блокади залежно від чутливості пацієнта до препарату. Частота пульсу 60 ударів на хвилину в стані спокою є показником достатньої бета-блокади.
  2. Пацієнтам, які мають протипоказання або погано переносять ББ, призначати БКК, які знижують ЧСС (верапаміл, дилтіазем), якщо немає протипоказань, або нітрати тривалої дії.
  3. БКК, які знижують ЧСС (верапаміл і дилтіазем) протипоказані при СН і у пацієнтів з брадикардією та атріовентрикулярною блокадою. Потрібно уникати одночасного їх призначення із ББ.
  4. В разі недостатньої ефективності ББ додати дигідропирідинові БКК тривалої дії  або нітрати тривалої дії  для профілактики нападів стенокардії.
  5. Якщо комбінована терапія ББ і БКК неефективна, замінити БКК нітратом тривалої дії.
  6. Якщо симптоми стенокардії погано контролюються застосуванням препаратів 2-х класів в повній терапевтичній дозі, слід направити пацієнта до кардіолога, для визначення необхідності проведення реваскуляризації.
  7. Слід роз’яснити пацієнту, за яких умов зменшується можливість розвитку толерантності до дії нітратів, призначати нітрати тривалої дії 1-2 рази на добу із зміщенням годин прийому для забезпечення 7-8 годинного вільного від дії нітратів інтервалу щодня.
  8. 8. У разі наявності супутніх захворювань диференційовано призначати препарати (додаток 6).

Бажані:

  1. Призначення метаболічних препаратів (триметазидин) у пацієнтів ІІІ-ІУ ФК в разі недостатнього контролю симптомів.
  2. Призначення івабрадину у разі неможливості досягнення цільового рівня ЧСС призначенням ББ/БКК (протипоказання, побічні ефекти)
Реваскуляризація міокардаДоведено, що проведення реваскуляризації міокарда (АКШ або ЧТКА) позитивно впливає на полегшення симптомів СС, та на прогноз (АКШ).
  1. Для вирішення питання щодо проведення АКШ або ЧТКА направляти пацієнтів на консультацію до кардіолога/кардіохірурга у разі неефективності медикаментозної терапії.
  2. Покази та вибір метода реваскуляризації міокарда визначаються ступенем та розповсюдженістю звуження коронарних артерій за даними коронарографії.

.

3.3. Вторинна профілактика Проводиться всім пацієнтам з СС для попередження прогресування та розвитку ускладненьДоведено, що корекція факторів ризику та ефективна медикаментозна терапія (щоденна, пожиттєва)  покращують прогноз у хворих на СС.Обов’язкові:

  1. Постійний прийом медикаментозної терапії для покращення прогнозу (кислота ацетилсаліцилова, статини,бета-блокатори, ІАПФ) і попередження нападів стенокардії (за необхідності).
  2. Всім хворим проводити моніторинг досягнення та підтримання цільового рівня ЗХС, АТ, ЧСС.
  3. Проводити моніторинг корекції ФР, пов’язаних зі стилем життя та підтримувати мотивацію щодо припинення тютюнопаління, корекції харчування, фізичної активності, маси тіла та обсягу талії, обмеження вживання алкоголю.

4.Обов’язкове медикаментозне лікування супутніх захворювань (АГ, цукрового діабету та ін. )  проводиться у відповідності до стандартів і протоколів.

5.Своєчасне направлення пацієнта на вищі рівні медичної допомоги, консультацію кардіолога, кардіохірурга (за показаннями).

Розділ 4.  Динамічне диспансерне спостереження

Проводиться всім пацієнтам з СС для забезпечення заходів вторинної профілактики

 

 

Лікарське спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій по зміні стилю життя і дотримання режиму прийому призначених медикаментозних засобів   є доведеним фактором підвищення прихильності до лікування та покращення прогнозу.

 

Обов’язкові:

  1. Щорічне обов’язкове обстеження з проведенням ЕКГ, лабораторних досліджень (ЗАК, ЗАС, ЗХС, глюкоза , АлТ, АсТ, креатинін), внесення даних в Карту моніторингу (додаток 2)
  2. При необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік
  3. Забезпечити підтримання цільового рівня, АТ, холестерину, ЧСС, корекцію інших факторів ризику ( ЦД та ін.)
  4. Моніторинг дотримання засад здорового стилю життя (див. заходи первинної профілактики).
  5. Підтримка мотивації та надання рекомендацій щодо дотримання режиму медикаментозної терапії на модифікації стилю життя.

 А.3. Етапи діагностики та лікування 

А.3.1. ЗАГАЛЬНИЙ АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ПРИ ПІДОЗРІ НА ІХС

Пацієнти з підозрою на  коронарогенну патологію

(без попереднього ІМ і

пластики коронарних судин)

Оцініть можливість коронарогенної

патології  артерій серця з урахуванням

віку, статі, характеристик болю в грудях,

інших факторів ризику

                           

                                                             Так

Чи великою є вірогідність?                      Обговоріть варіанти

обстеження і модифікації

Ні                                   факторів ризику

 

Чи є протипокази до                    Так

стратифікації  ризику?                                 Обговоріть емпіричне 

                                                                          лікування

                                 Ні

 

Виключіть клапанну ваду                           Зробіть ЕХОКГ

серця,  дисфункцію лівого                           

шлуночка,  некоронароген-      Так           Діагноз підтвердився?    Так      Лікування

ну патологію                                                                                                            патології

 

                                 Ні

 

Пацієнт не може виконувати                         Розгляньте можливість застосування

фізичні вправи                            Так                антиангіналіних засобів

 

                                 може виконувати

 

ЕКГ в спокої показує WPW, зниження                Так           Визначте реакцію на

ST —  сегмента  > 1 мм або блокаду н.п.Гіса?                        фізичне навантаження 

Ні

 

Зробіть тест на толерантність

до фізичного навантаження

А 3.2. АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ 

  СТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯРівень доказовості

для прогнозу

Рівень доказовості для полегшення симптомів
Негайне полегшення симптомівНітрати короткої дії під язик, спрей   В
      
Ацетилсаліцилова кислота

75-162мг 1р/д

протипоказаний 

 

Клопідогрель 75мг 1р/д

А

 

В

 
     
Статин

+/- титрування дози до досягнення цільового рівня ліпідів

  А 
Протипокази або непереносимістьДоступні альтернативні ліпідознижуючі препаратиВ/С 
Інгібітор АПФ при встановленій ІХС  А/В 
Бета-блокатор після ІМ

 

 

 АА
Бета-блокатор без ІМ Протипокази або непереносимістьВА
   
Симптоми поган контролюються    
 БКК або нітрат тривалої дії  
Додати БКК або нітрат тривалої дії  А/В
 Непереносимість   
Симптоми не контролюються після оптимізації дозиЗамінити на інший БКК або нітрат тривалої  дії  
    
  Комбінація нітрата і БКК  В/С
    
Розглянути необхідність реваскуляризаціїСимптоми не контролюються після оптимізація дози  

 А.4. РЕСУРСНЕ ЗАБЕСПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

А.4.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

А.4.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики — сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; медична сестра загальної практики

А.4.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Згідно Наказу МОЗ № 404 від 20.06.2006 року щодо табельного обладнання амбу­латорій загальної практики — сімейної медицини: тонометр, фонендоскоп, електрокардіограф портативний з комбінованим живленням, ваги медичні РП-150, ростомір дерев’яний напольний, глюкометр, апа­рат для визначення рівня гемоглобіну, сантиметрова стрічка

Наявність можливості роздрукувати та надати в необхідній кількості лікарям як додаток до картки амбулаторного хворого « Карти  моніторингу хворого на ІХС»

Наявність можливості роздрукувати та надати всім хворим на ІХС « Інформаційний лист для   пацієнта»

А 5.  Клінічні індикатори

  • Назва індикатора.

Наявність у сімейного лікаря локального протоколу ведення хворого з СС

  • Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги» (первинна медична допомога).

  • Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор.

Регіональне управління охорони здоров‘я

  • Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані.

Дані надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров‘я.

  • Характеристики знаменника індикатора.

5.1.5.1. Джерело (первинний документ).

Звіт регіонального управління охорони здоров‘я, який містить інформацію про кількість сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування

5.1.5.2. Опис знаменника.

Знаменник індикатора складає загальна кількість сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування.

  • Характеристики чисельника індикатора.

5.1.6.1. Джерело (первинний документ).

ЛПМД, наданий сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги)

5.1.6.2. Опис чисельника.

Чисельник індикатора складає загальна кількість сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги хворим на стабільну стенокардію (наданий екземпляр ЛПМД).

  • Алгоритм обчислення індикатора.

5.1.7.1. Тип підрахунку.

Ручне обчислення.

5.1.7.2. Детальний опис алгоритму.

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров‘я після надходження інформації від всіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.

  • Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) на первинному рівні охорони здоров‘я регіону. Якість медичної допомоги хворим на стабільну стенокардію, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинним УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов‘язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров‘я.

Бажаний рівень значення індикатора :

2012 рік – 50%

2013 рік – 90%

2014 рік та подальший період – 100%.

 

  • Назва індикатора.

Відсоток пацієнтів, яким надані рекомендації щодо модифікації стилю життя та «ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТ ПАЦІЄНТА

 

  • Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги» (первинна медична допомога)

  • Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор.

Сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).

Регіональне управління охорони здоров‘я.

  • Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані.

Дані про кількість хворих, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров‘я.

  • Характеристики знаменника індикатора.

5.2.5.1. Джерело (первинний документ).

Карта моніторингу хворого на ІХС

5.2.5.2. Опис знаменника.

Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги», вперше зареєстрованих протягом звітного періоду

  • Характеристики чисельника індикатора.

5.2.6.1. Джерело (первинний документ).

Карта моніторингу хворого на ІХС (пункт «Пацієнтові надано Інформаційний лист»)

5.2.6.2. Опис чисельника.

Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги», вперше зареєстрованих протягом звітного періоду, для яких в пункті «Пацієнтові надано Інформаційний лист») Карти моніторингу хворого на ІХС наведене значення «Так».

  • Алгоритм обчислення індикатора.

5.2.7.1. Тип підрахунку.

Ручне обчислення.

При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Карті моніторингу хворого на ІХС – автоматизована обробка.

5.2.7.2. Детальний опис алгоритму.

Індикатор обчислюється сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Карт моніторингу хворого на ІХС, вперше зареєстрованих протягом звітного періоду.

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров‘я після надходження від всіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги», вперше зареєстрованих протягом звітного періоду, а також тих з них, для яких в пункті «Пацієнтові надано Інформаційний лист») Карти моніторингу хворого на ІХС наведене значення «Так».

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.

  • Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Аналіз індикатора дозволить виявити проблеми, пов‘язані з недостатньою увагою лікарів до проблеми інформування пацієнтів, а також відсутністю роздрукованих примірників Інформаційного листа.

  • Назва індикатора.

Відсоток пацієнтів, яким призначено ацетилсаліцилову кислоту або клопідрогель

  • Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги» (первинна медична допомога), та Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги» (первинна медична допомога).

  • Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор.

Сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).

Регіональне управління охорони здоров‘я.

  • Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані.

Дані про кількість хворих, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров‘я.

  • Характеристики знаменника індикатора.

5.3.5.1. Джерело (первинний документ).

Карта моніторингу хворого на ІХС

5.3.5.2. Опис знаменника.

Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги».

  • Характеристики чисельника індикатора.

5.3.6.1. Джерело (первинний документ).

Карта моніторингу хворого на ІХС (пункт «Медикаментозне лікування», підпункт «Кислота ацетилсаліцилова (дата, препарат, доза) або клопідрогель»)

5.3.6.2. Опис чисельника.

Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги», для яких в пункті «Медикаментозне лікування», підпункт «Кислота ацетилсаліцилова (дата, препарат, доза) або клопідрогель» Карти моніторингу хворого на ІХС наведена інформація про призначення ацетилсаліцилової кислоти або клопідрогеля.

  • Алгоритм обчислення індикатора.

5.3.7.1. Тип підрахунку.

Ручне обчислення.

При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Карті моніторингу хворого на ІХС – автоматизована обробка.

5.3.7.2. Детальний опис алгоритму.

Індикатор обчислюється сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Карт моніторингу хворого на ІХС.

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров‘я після надходження від всіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги», а також тих з них, для яких в пункті «Медикаментозне лікування», підпункт «Кислота ацетилсаліцилова (дата, препарат, доза) або клопідрогель» Карти моніторингу хворого на ІХС наведена інформація про призначення ацетилсаліцилової кислоти або клопідрогеля.

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.

  • Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

При аналізі індикатора слід враховувати можливість наявності у хворого протипоказань до призначення ацетилсаліцилової кислоти та клопідрогеля. Тому досягнення 100% рівня значення індикатора не є обов‘язковою вимогою.

Слід проводити додатковий аналіз первинної медичної інформації (Карт моніторингу хворого на ІХС) тих хворих, яким не було призначено ацетилсаліцилову кислоту, для відповідей на питання:

  • Чи були підстави для того, щоб не призначати ацетилсаліцилову кислоту хворому (протипоказання через супутні патології; індивідуальна непереносимість та ін..)?
  • Чи було призначено клопідрогель при неможливості призначення ацетилсаліцилової кислоти?
  • Назва індикатора.

Відсоток пацієнтів, які мають цільовий рівень артеріального тиску

  • Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги» (первинна медична допомога), та Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги» (первинна медична допомога).

  • Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор.

Сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).

Регіональне управління охорони здоров‘я.

  • Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані.

Дані про кількість хворих, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров‘я.

  • Характеристики знаменника індикатора.

5.4.5.1. Джерело (первинний документ).

Карта моніторингу хворого на ІХС

5.4.5.2. Опис знаменника.

Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги».

  • Характеристики чисельника індикатора.

5.4.6.1. Джерело (первинний документ).

Карта моніторингу хворого на ІХС (пункт «Моніторинг хворого на ІХС», останній (за датою) запис «АТ на прийомі» )

5.4.6.2. Опис чисельника.

Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги», для яких в пункті «Моніторинг хворого на ІХС», наявні записи з датою в межах досліджуваного періоду, а останній (за датою) запис АТ на прийомі містить значення в межах цільового рівня <140/90мм ртст (<130/80ммртст у пацієнтів з діабетом або хронічним захворюванням нирок).  ) .

  • Алгоритм обчислення індикатора.

5.4.7.1. Тип підрахунку.

Ручне обчислення.

При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Карті моніторингу хворого на ІХС – автоматизована обробка.

5.4.7.2. Детальний опис алгоритму.

Індикатор обчислюється сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Карт моніторингу хворого на ІХС.

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров‘я після надходження від всіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги», , а також тих з них, для яких в пункті «Моніторинг хворого на ІХС», наявні записи з датою в межах досліджуваного періоду, а останній (за датою) запис АТ на прийомі містить значення в межах цільового рівня <140/90мм ртст (<130/80ммртст у пацієнтів з діабетом або хронічним захворюванням нирок).

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.

  • Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

При аналізі індикатора слід враховувати, що хворі. для яких немає достовірної інформації   про АТ протягом досліджуваного періоду, не можуть вважатися такими, для яких досягнуто цільовий рівень АТ.

  • Назва індикатора.

Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду

  • Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги» (первинна медична допомога).

  • Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор.

Сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).

Регіональне управління охорони здоров‘я.

  • Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані.

Дані про кількість хворих, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров‘я.

  • Характеристики знаменника індикатора.

5.3.5.1. Джерело (первинний документ).

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о)

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)

5.5.5.2. Опис знаменника.

Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги».

  • Характеристики чисельника індикатора.

5.5.6.1. Джерело (первинний документ).

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0), вкладний листок №2 «Щорічний епікриз на диспансерного хворого»)

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о) (пункт «7.Контроль відвідувань»)

5.5.6.2. Опис чисельника.

Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги», для яких наведена інформація про медичний стан хворого із зазначенням відсутності або наявності повторних проявів або рецидивів захворювання.

  • Алгоритм обчислення індикатора.

5.5.7.1. Тип підрахунку.

Ручне обчислення.

При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о)  – автоматизована обробка.

5.5.7.2. Детальний опис алгоритму.

Індикатор обчислюється сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров‘я після надходження від всіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги», а також тих з них, для яких наведена інформація про медичний стан хворого протягом звітного періоду.

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.

  • Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих хворих, для яких не проводилося медичного огляду сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) протягом звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду хворого, а також наявність або відсутність повторних захворювань або рецидивів захворювання.

Хворі, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що хворий живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Б. Бібліографія

  1. Електронний документ «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Первинна медична допомога». – К., 2011
  2. Наказ від 27.07.1998 № 226 «Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей. «
  3. Наказ від 28.12.2002 № 502 «Про затвердження тимчасових нормативів надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно- поліклінічних закладів»
  4. Наказ від 28.12.2002 № 507 «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги.»
  5. Наказ від 05.05.2003 № 191 «Про затвердження тимчасових державних соціальних нормативів за спеціальністю «Загальна практика — сімейна медицина».»
  6. Наказ від 17.01.2005 № 24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів».»
  7. Наказ від 03.07.2006 № 436 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія».»
  8. Наказ від 06.02.2008 № 56 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення»
  9. Наказ від 07.02.2008 № 57 «Про затвердження державних соціальних нормативів у сфері реабілітації інвалідів»
  10. Наказ від 03.11.2008 № 622 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Хірургія серця і магістральних судин».

 

Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України Хобзей М.К.

 

ДОДАТКИ 

Додаток 1 

Таблиця для визначення ризику вірогідної смерті від серцево-судинних захворювань в найближчі 10 років життя

(SCORE)

 

Сист. АТ

Жінки

Ро-ки

Чоловіки

 не курить курить не курить курить
1807891012 1315171922 1416192226 2630354147
16055678 910121316 911131516 1821252934
14033456 678811656891113 1315172024
12022334 45567 45679 910121417
                        
18044567 89101113 911131518 1821242833
16033345 56789 6791012 1214172024
14022233 345566045679 810121417
12011222 23344 33456 6781012
                        
18022334 45567 6781012 1213161922
16012223 33445 45678 89111316
14011112 222335533456 568911
12011111 11222 22334 44568
                        
18011122 22334 44567 78101214
16011111 12223 23345 567810
14001111 111124522233 34567
12000111 11111 11222 23345
                        
18000000 00011 11122 22334
16000000 00000 11111 12223
14000000 000004001111 11122
12000000 00000 00111 11111
 45676 45678 45678 45678
         

 Холестерин, ммоль/л

         
                    150200250300 
                    мг/дл 
                        

Додаток 2 

Тимчасова форма вкладний листок до ф. №025/о:

Карта  моніторингу хворого на ішемічну хворобу серця

Дата заповнення Карти моніторингу хворого на ішемічну хворобу серця (ІХС) ____________________

Маса  _________ кг              зріст _________м      ІМТ _________кг/м           Обсяг талії ______см

Паління (так/ні) ________Палив раніше, не палить  впродовж _____років

Серцево-судинні захворювання в сімейному анамнезі (♀ — до 65 років, ♂ — до 55 років)____

Анамнез перебігу ІХС: хворіє впродовж_____років. Діагноз  ІХС (стенокардії) верифікований з використанням :

Опитувальника  Роуза  (додається) (так/ні)__________

Проби з фізичним навантаженням__________________Коронарографії___________________________

Цереброваскулярні захворювання: ішемічний інсульт / геморагічний інсульт / транзиторне порушення мозкового кровообігу   (так/ні)_____________________________

 Оклюзивні ураження периферичних артерій(так/ні)

Гіпертонічна хвороба (так/ні)_______________Цукровий діабет(так/ні)_________________

Артеріальний тиск__________ЧСС ______Загальний холестерин____________

 

Лікування: Проведена бесіда про модифікацію стиля життя та корекцію факторів ризику   (паління,харчування,корекція МТ,фізичне навантаження)  (так/ні):

Пацієнтові надано «Інформаційний лист»   (так/ні)

З пацієнтом узгоджено схему медикаментозної терапії  (так/ні)

Медикаментозне лікування:

Кислота ацетилсаліцилова (препарат, доза)_________________або клопідогрель_____________________

Статини ( дата, препарат, доза)______________________________________________________________

Бета- адреноблокатори ( дата, препарат, доза)__________________________________________________

Інгібітори АПФ   (за показаннями)___________________________________________________________

Блокатори кальцієвих каналів (за показаннями)________________________________________________

Нітрати пролонгованої дії (за показаннями)___________________________________________________

Зміни медикаментозного лікування :

Моніторинг хворого на ІХС 

  Дата
 АТ на прийомі         
 Рівень ЗХС         
ЧСС         

 

  Дата
 АТ на прийомі         
 Рівень ЗХС         
ЧСС         

ОПИТУВАЛЬНИК РОУЗА

1.Чи відмічали Ви будь-коли появу болю або дискомфорту в грудній клітці?

ТАК      НІ

  1. В якій області грудної клітки Ви відчували біль або дискомфорт? (відмітити область на малюнку)
ЛІВО
ПРАВО
  1. Якщо Ви йдете пішки в звичайному темпі по рівній місцевості, це викликає біль? ТАК НІ
  2. Якщо Ви піднімаєтесь пішки вгору, або йдете швидко, це викликає біль?
  3. Якщо біль або дискомфорт в грудній клітці виникають при ходьбі, що ви робите?

ТАК НІ

— зупиняюсь                 — уповільнюю ходу                  — продовжую йти в тому ж темпі

  1. Якщо Ви зупиняєтесь, біль або дискомфорт в грудній клітці припиняється?
  2. Через який час після того, як Ви зупинились біль або дискомфорт припиняється?

ТАК     НІ

— 10 хвилин  або менше                 — більше ніж 10 хвилин

КЛЮЧ ДО ОЦІНКИ ОПИТУВАЛЬНИКА ВООЗ (РОУЗА)

Немає больових відчуттів /дискомфорту в грудній клітці – відповідь на запитання 1 -ні

Біль неангінозний —   відповідь на запитання 1 – так, 3 і 4 – ні

Стенокардія – відповідь на запитання 1- так, 3 або 4 – так

Біль не пов”язаний із фізичним навантаженням – невисока імовірність стенокардії

Явна стенокардія – відповідь на запитання 1 – так, питання 3 або 4 – так, питання 5 – зупиняюсь або уповільнюю ходьбу, питання 6 – так, питання 7 – 10 хвилин або менше, питання 2 – області 4 або 5 або 8

Імовірна стенокардія – питання 1 – так, питання 3 або 4 –так, мінімум 1 додатковий критерій для визначеної  стенокардії не вказаний

Стенокардія клас І питання 1-так, питання 3 – ні, питання 4- так

Стенокардія клас ІІ питання 1 – так, питання 3 – так, питання 4 — так

Інструкція по заповненню Тимчасової форми вкладного листка до ф. №025/о:

Карта  моніторингу хворого на ішемічну хворобу серця

Заповнюється всіма сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги).

Карти моніторингу хворого на ІХС заповнюються на всіх хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу ішемічної хвороби серця та для яких заповнено відповідну Контрольну карту диспансерного нагляду.

Карта моніторингу хворого на ІХС зберігається з медичною картою амбулаторного хворого (форма № 025/о).

Додаток 3

Первинна оцінка пацієнта з СС

  1. Визначити наявність типового/атипового для стенокардії больового синдрому: При опитуванні пацієнта важливо визначити:
    • локалізацію — характер       — тривалість
    • провокуючі фактори дискомфорту в грудній клітці
  1. Впевнитись, що хворий на стабільну стенокардію відповідає наступним критеріям:
  • комплекс симптомів є стабільним мінімум 60 днів —
  • відсутність значних змін в тривалості, частоті, факторах, що погіршують стан, або полегшення від послаблення симптомів стенокардії, як мінімум, 60 днів;
  • відсутність даних за нещодавнє (ішемічне) ушкодження міокарда.

Клінічна класифікація болю в грудній клітці

Типова стенокардія (вірогідна)

  • загрудинна локалізація дискомфорту/болі стискаючого характеру, що відповідає обом наступним характеристикам ангінозного болю:
  • провокується фізичним навантаженням або емоційним стресом
  • припиняється в стані спокою і/або при прийомі нітрогліцерину

Атипова стенокардія (можлива):

  • реєструються 2 вищевказані ознаки

Некардіальний біль в грудній клітці:

  • реєструється 1 ознака або жодна із вищевказаних ознак

Пам”ятайте, що при оцінці клінічної картини важливо визначити пацієнтів із нестабільною стенокардією, які потребують невідкладної госпіталізації, або і невідкладної медичної допомоги! Нестабільна стенокардія має наступні ознаки:

  • ангінозний біль, що виникає в стані спокою і має тривалість до 20 хв
  • прогресуюча стенокардія (збільшення важкості, частоти нападів, виникнення їх при менших навантаженнях у попередньо стабільного пацієнта на протязі короткого проміжку часу – до 4-х тижнів)
  • напади ангінозного болю, які виникли вперше

Пацієнти з нестабільною стенокардією повинні одержувати допомогу згідно рекомендацій  щодо ведення пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГКС).

Для оцінки важкості СС і подальшого моніторування стану функціональної активності пацієнта, а також ефективності терапії визначають функціональний клас СС. Найчастіше з цією метою використовують класифікацію важкості СС Канадського кардіоваскулярного товариства:

Клас І. Звичайна фізична активність не викликає симптомів. Стенокардія виникає лише при значних або тривалих фізичних навантаженнях.

Клас ІІ. Легкі обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає при підйомі вгору, по східцях, при швидкій ходьбі або при навантаженні після прийому їжі, в холодну погоду, в стані емоційного стресу, або лише протягом перших 2-х годин після пробудження

Клас ІІІ. Значні обмеження звичної фізичної активності. Стенокардія виникає при проходженні 100-200 м, підйомі на 8-10 східців при нормальних інших умовах

Клас ІУ. Неможливість виконання будь-якої фізичної активності без відчуття дискомфорту, або стенокардія спокою.

Додаток 4

До кардіолога слід скерувати:

  • пацієнтів з ознаками нестабільної стенокардії (невідкладна госпіталізація у спеціалізоване відділення; невідкладна допомога згідно КН « ГКС»);
  • пацієнтів з високим ризиком ускладнень і смерті за клінічними ознаками і результатами ЕКГ;
  • пацієнтів з важкою стенокардією, які раніше не були консультовані кардіологом
  • при підозрі на наявність вади клапанів, кардіоміопатії
  • пацієнтів з недостатньою ефективністю лікування

Додаткові клінічні причини для скерування до кардіолога включають:

  • необхідність підтвердження або виключення діагнозу в пацієнтів із сумнівними симптомами стенокардії;
  • наявність декількох факторів ризику чи несприятливого сімейного анамнезу;
  • бажання пацієнта одержати консультацію у кардіолога;
  • наявність проблем з виконанням професійних обов’язків, страхуванням життя або неможливість зміни стиля життя.

Примітка: не всім пацієнтам необхідна консультація кардіолога. Можуть виникнути і такі випадки, коли деякі пацієнти не схочуть проходити подальше обстеження. Лікар повинен реагувати відповідно до  ситуації і не залишати пацієнта без уваги.

Важливо не відкладати лікування під час очікування консультації кардіолога.

 Додаток 5

 Таблиці медикаментозного лікування 

Непатентоване найменуванняЗвичайна доза

 

Коментар
Ацетилсаліцилова кислота75-162 мг на добуРекомендується щоденне застосування;  таблетки з кишковорозчинним покриттям,  зменшують  імовірність ураження  шлунка.

Одночасний прийом  НПЗЗ збільшує ризик ускладнень. Ібупрофен знижує ефективність кислоти ацетилсаліцилової – комбінація не бажана.

Клопідогрель

 

75 мг на добуРекомендується для пацієнтів з  ІХС, які не переносять кислоту ацетилсаліцилову
Аторвастатин

 

Сімвастатин

10-20 мг на добу

40 мг на добу

Рекомендуються всім пацієнтам з СС, якщо немає протипоказів
Сублінгвальний нітрогліцерин0.5 мг,

можна повторити прийом тричі з інтервалом 5-7 хвили.

Звернутися до служби швидкої допомоги, якщо біль не припиняється після трьох таблеток

Нітрогліцерин також доступний у формі аерозоля. У зв’язку з більш високою вартістю, він зазвичай рекомендується пацієнтам, які мають проблеми при прийомі нітрогліцерину  в таблетках.

 

 

Непатентоване найменуванняЗвичайна дозаКоментар
Бета-блокаториБісопролол2,5-10 мг на добуЦільова частота серцевих скорочень 55-60 ударів на хвилину

Слід уникати різкого припинення прийому бета-адреноблокаторів

 

Метопролол тривалої дії200 мг  на добу
Атенолол 50-100 на добу
  інші бета-блокатори

 

 
Нітрати пролонгованої діїІзосорбід динітрат5-120 мг  на добуМожна уникнути розвитку толерантності шляхом щоденних 8 годинних  інтервалів без прийому нітратів.

 

 

Перерви в застосуванні нітратів також необхідні при застосування пластиру нітрогліцерину. Пластир може наклеюватись на день і зніматись ввечері.

 

Нітрогліцериновий пластир0.2-0.8 мг/год

 

Ізосорбід мононітрат10-80 мг на добу
  інші форми нітрогліцерина 
Антагоністи кальціюВерапаміл тривалої дії120-480 мг на добуНе призначати у разі серцевої недостатності

 

Дилтіазем тривалої дії90-

360 мг на добу

 
Ніфедіпін тривалої дії20-40

мг на добу

Слід уникати монотерапії ніфедіпіном короткої дії у зв’язку з появою рефлекторної тахікардії
Амлодипін5-10 мг на добу
І інші антагоністи кальцію

 

 
Іінгібітори АПФРаміприл2,5-10 мг на добуПоказані пацієнтам з СС та артеріальною гіпертензією, серцевою недостатністю, цукровим діабетом, безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка
Периндоприл5-10 мг на добу
  інші інгібітори АПФ

 

Додаток 6

Тактика лікування стабільної стенокардії при супутній патології 

ЗахворюванняРекомендоване лікування

(і альтернативне)

Протипоказано
Артеріальна гіпертензіяББ,  ІАПФ, БКК
Мігрень або судинний головний більББ, верапаміл або дилтіазем
Астма або ХОЗЛ  з бронхоспазмомВерапаміл або дилтіазем

 

Поступове титрування від низьких початкових доз може дозволити деяким пацієнтам приймати бета-блокатори; але потрібне ретельне спостереження!
ГіпертиреозББ
Синдром РейноБКК  пролонгованої  дії

ББ

Цукровий діабет

ІАПФ, або  БКК  пролонгованої  дії
Атеросклеротичне ураження периферичних судин з ішемією в стані спокоюБККББ

 

Серцева аритмія і порушення провідності:
Синусова брадикардіяДигідропіридинові БКК  пролонгованої  діїББ, дилтіазем, верапаміл

 

Синусова тахікардія (не пов’язана з  серцевою недостатністю)Бб
Надшлуночкова тахікардіяВерапаміл, дилтіазем, або ББ
Передсердно-шлуночкова блокадаДигідропіридинові БКК  пролонгованої  діїББ, дилтіазем, верапаміл
Фібриляція передсердь з високою ЧСС (на фоні дигіталіса)Верапаміл, дилтіазем або ББ
Шлуночкова аритміяББ
Гіпертрофічна кардіоміопатіяББ, дилтіазем, верапамілНітрати, дигідропіридинові антагоністи кальцію

Інформаційний лист для пацієнта з ішемічною хворобою серця щодо попередження прогресування захворювання і розвитку ускладнень 

Ішемічна хвороба серця (ІХС) – захворювання, зумовлене невідповідністю кровопостачання серця  коронарними судинами потребам  міокарда. ІХС  включає п’ять клінічних форм: раптова коронарна смерть, стенокардія, гострий інфаркт міокарда, кардіосклероз, безбольова форма. В основі захворювання – розвиток і прогресування атеросклерозу (відкладення в стінці  судин серця холестерину у вигляді бляшок, що звужують просвіт судин, а у випадку розриву стають причиною утворення тромбу, що приводить до інфаркту міокарда). Найважливіші фактори ризику, які обумовлюють розвиток і прогресування ІХС: підвищений рівень холестерину в крові; високий артеріальний тиск; куріння;  нераціональне харчування; недостатня фізична активність, надлишкова маса тіла, психоемоційні перевантаження. Щоб попередити розвиток ускладнень (інфаркту міокарда, серцевої недостатності) дуже важливо виконувати рекомендації лікарів, які базуються на принципах доказової медицини і ефективність яких доведена в міжнародних багато- центрових дослідженнях. ІХС – хронічне захворювання, яке має схильність до прогресування.

Лікування повинно бути постійним, не відміняйте його самостійно з яких-небудь причин! Завчасно купуйте призначені Вам ліки і виконуйте рекомендації щодо режиму їх прийому.  Пам’ятайте, що раптове припинення лікування може мати негативні наслідки для здоров’я та самопочуття.  

  1. Всі хворі на ІХС, які не мають протипоказів повинні приймати кислоту ацетилсаліцилову.
  2. Дуже важливо контролювати показники холестеринового обміну. Рівень холестерину у хворих на ІХС має бути < 4,5 ммоль/л, а холестерин ліпопротеїнів низької щільності < 2,5 ммоль/л. Якщо Ваші показники перевищують цей рівень, виконуйте поради лікаря щодо  постійного прийому гіполіпідемічних препаратів (статинів) – це значно зменшить ризик прогресування ІХС.
  3. Слідкуйте за рівнем артеріального тиску. Якщо його величина більше 140-90 мм рт.ст. — зверніться до лікаря й виконуйте його рекомендації щодо лікування. Гіпертонічна хвороба може мати безсимптомний перебіг, проте при цьому значно підвищується ризик розвитку інфаркту й інсульту. Пам’ятайте про необхідність регулярного лікування відвищеного артеріального тиску.
  4. У хворих на ІХС частота серцевих скорочень має бути менше за 70 ударів/хв. Порадьтесь з лікарем і приймайте призначені препарати.
  5. Куріння – доведений фактор ризику серцево-судинних захворювань. ІХС в 4 рази частіше виникає у курців в порівнянні з тими, хто не курить. Припиніть куріння! Порадьтесь з лікарем, як легше подолати цю звичку. Це дуже важливе рішення у Вашому житті!
  6. Цукровий діабет значно прискорює розвиток серцево-судинних захворювань. Визначте рівень глюкози в крові – норма < 6 ммоль/л. Якщо визначається підвищення глюкози, виконуйте призначення лікаря щодо дієти та лікування.
  7. Слідкуйте за масою тіла – розрахуйте свій індекс маси тіла: маса (в кг) розділити на зріст ( в м) в квадраті. Норма < 25 Якщо індекс маси перевищує 25 проаналізуйте Ваше харчування й фізичну активність. Зробіть висновки, порадьтесь з лікарем й внесіть зміни в своє життя.

Зверніть увагу на ще один показник – обсяг талії. Це дуже важливо, адже у разі, якщо обсяг талії перевищує 88 см у жінок і 102 см у чоловіків, то  це вказує на абдомінальний тип ожиріння, який часто супроводжується розвитком і прогресуванням ІХС.

  1. Пам’ятайте, що висококалорійне харчування, порушення режиму харчування створюють умови для розвитку цукрового діабету, ожиріння, атеросклерозу, які в свою чергу обумовлюють розвиток інсульту й інфаркту міокарда. Дотримуйтесь режиму харчування — не переїдайте.  Поповнюйте свої знання щодо раціонального харчування, намагайтесь закріпити в себе звичку здорового харчування. Їжа повинна містити достатню кількість фруктів та овочів  (не менше 400 г на день), молочних та рибних продуктів, необхідно зменшити в раціоні кількість жирів тваринного походження, цукру та продуктів, що багаті на холестерин. Не вживайте  смажених, копчених, маринованих  продуктів. Надавайте перевагу вареній та тушкованій їжі.
  2. Обмежте вживання алкогольних напоїв. Допустимі дози — не більше 30 мл на добу у перерахунку на етанол, що відповідає 80 мл горілки, 150 мл вина або 300 мл пива.
  3. Фізична активність – природна потреба людського організму. Регулярні заняття фізичною культурою, прогулянки на свіжому повітрі позитивно впливають на загальний стан організму, сприяють нормалізації маси тіла, артеріального тиску. Обов’язково порадьтеся з лікарем про допустимий рівень навантажень. Не причиніть собі шкоди! Виберіть оздоровчі фізичні заняття, наприклад ходьбу або плавання, але  не ті  види спорту, які включають змагання  (теніс та ін.). Ніколи не займайтесь фізичними вправами зразу після їжі (не раніше як за дві години), в умовах високих або низьких температур, при сильному вітрі, високій вологості, на великій висоті. Найпростіший і зручний вид систематичних тренувань — це ходьба в помірно-інтенсивному темпі по 30 хвилин 3-5 разів на тиждень. Навантаження не повинно викликати больових відчуттів у грудній клітці,  задухи або утруднення дихання (крім самої легкої задишки). Частота серцевих скорочень має збільшитися, але не більше ніж на 10-15 ударів у хвилину.
  4. Важливо пам’ятати, що психоемоційні перевантаження обумовлюють розвиток серцево-судинних ускладнень. Дотримуйтесь режиму праці та відпочинку, подбайте про 8-годинний сон та відпочинок у вихідні. Не створюйте стресових ситуацій, не допускайте агресивної поведінки, роздратованості, негативних емоцій – це, в першу чергу, шкодить Вашому здоров’ю. Будьте доброзичливими, частіше посміхайтесь, навчіться вибачати. Якщо у Вас  тривалий час пригнічений настрій, порушення сну – зверніться до лікаря.
  5. Пам’ятайте, що поєднання кількох факторів ризику значно прискорює розвиток таких ускладнень як інфаркт й інсульт.

Заведіть карту самоконтролю факторів ризику і заповнюйте її. Всі питання щодо корекції факторів  ризику прогресування ІХС та прийому медикаментів обговорюйте з лікуючим лікарем. Повірте в свого лікаря і допоможіть йому й собі в лікуванні!

Показники/дата      
Артеріальний тиск      
Пульс      
Маса тіла, кг      
Обсяг талії, см      
Загальний холестерин      
Призначені

медикаменти

      

Якщо у Вас бувають напади стенокардії (стискаючий біль в ділянці грудини, який має іррадіацію в ліву руку або щелепу), Ви маєте знати, як правильно себе поводити і як надати самодопомогу. Це дуже важливо, адже напад який триває більш ніж 20 хвилин, може бути ознакою інфаркту міокарда! Допомога при нападі стенокардії має бути невідкладною! У Вас завжди має бути при собі нітрогліцерин (важливо перевіряти термін придатності та оберігати від впливу високих температур і вологості, щоб нітрогліцерин не втратив активність).

 Самодопомога при нападі стенокардії:

— якщо біль виникає під час фізичного навантаження або під час ходьби — негайно припинити навантаження, зупинитися і, бажано, сісти (не лягати!).

-якщо біль виникає у спокої, в положенні лежачи — відразу ж сісти та опустити ноги.

— як найшвидше прийняти 1 таблетку нітрогліцерину під язик. При відсутності ефекту можна повторити прийом нітрогліцерину через 5 хвилин і, в разі необхідності   через 5 хвилин ще одну таблетку  (не більше 3-х таблеток!).

— якщо біль триває більше 20 хвилин і  не проходить після 3-хкратного прийому нітрогліцерину — негайно викликати лікаря швидкої медичної допомоги. Спроби хворого самостійно дістатися до поліклініки абсолютно недопустимі!  Якщо Ви не приймали в цей день кислоту ацетилсаліцилову – необхідно терміново розжувати таблетку кислоти ацетилсаліцилової – це важливо аби попередити інфаркт міокарда!

— валідол не є основним препаратом першої допомоги,  його застосування може затягнути напад стенокардії, тому не варто використовувати валідол замість нітрогліцерину у разі нападу стенокардії.

Саме від  Вас залежить ефективність лікування та попередження ускладнень!

Бережіть себе і будьте здорові!

Додаток 8

  1. Слід  моніторувати безпечність застосування статинів шляхом визначення рівня АлТ, АсТ в плазмі крові всім пацієнтам перед призначенням статинів, через 1 міс. після початку їх застосування та 1-2 рази на рік в подальшому (при попередніх нормальних показниках)
  2. Проінформувати пацієнта про можливі побічні дії статинів і необхідність звернення до лікаря при появі м’язового болю, загальної/м’язової  слабкості, лихоманки на фоні прийому статинів.
  3. При підозрі на рабдоміоліз слід відмінити статини і визначати  рівень креатинфосфокінази в плазмі крові

Додаток 9

Дієтичні рекомендації Європейського кардіологічного товариства і Європейського товариства  по атеросклерозу 

Категорія продуктів Рекомендовані продуктиПродукти обмеженого вживанняНерекомендовані продукти
ЖириОлії: оливкова, соняшникова, кукурудзяна,  рапсова (в невеликій кількості).

 

Вершкове масло, сало, смалець, воловий та баранячий жир, тверді маргарини
М’ясо, яйця,

 

Індичка, курка без видимого жиру та шкірки, телятина, дичина, кролик, молода баранина, пісна яловичина.

Білок яйця

М’ясні пироги, пісна шинка без видимого журу, пісна свинина, яйця: 1-2 на тижденьГуси, качки, будь-яке м’ясо з видимим включенням жиру, салямі, сосиски, паштети, шкіра домашньої птиці,
Риба,

морепро-дукти

Всі види риби, особливо – морської, не менше 2-3 разів на тиждень. Варена, запечена риба без шкіри.

Устриці, морські гребінці

Риба, смажена на рекомендованій  олії.

Мідії, омари, креветки, копчена риба різних сортів, кальмари

Ікра, риба, смажена на нерекомендованій олії чи тваринному жирі
Молочні продуктиЗнежирене чи 0,5% молоко, знежирений йогурт, кисломолочний  сирЧастково знежирене молоко 1%, знежирені та нежирні сорти твердого сируЦільне молоко, згущене молоко, вершки, штучне молоко, сири с жирністю більше 30%, жирний йогурт
Фрукти та овочіВсі свіжі та заморожені овочі, цукрова кукурудза,      боби, квасоля, печена або варена картопля. Усі свіжі або сушені фрукти, фрукти, консервовані без додавання  цукру.Картопля, смажена на рекомендованій олії. Фрукти в сиропі.Картопля, овочі смажені на тваринному жирі, соління, картопля-фрі чи картопляні чіпси.
Злаки  та

випічка

Хліб з муки грубого помолу, вівсяна каша, пластівці різних злаків, макаронні вироби з цільних зерен та нешліфований  рисМакаронні вироби з білого борошна і білий рис. Солодкі каші

Пісочні чи бісквітні тістечка, приготовлені на рекомендованих  маргаринах і жирах

Здобні булки, круасани, булочки

Пісочні тістечка, пудинги, бісквіти, пиріжки, кондитерські вироби фабричного приготування.

СупиОвочеві супиСупи на нежирному м’ясному  бульйоніКрем-супи та супи на жирному м’ясному бульйоні.
НапоїЧай, неміцна кава, мінеральна вода,  низькокалорійні безалкогольні напоїАлкогольні напої, нежирні напої з какао, солодкі напоїКава з вершками, какао, напої на базі солоду
ДесертиФруктове морозиво, желе,  фруктові салатиМармелад, мед , пастилаВершкове морозиво, пудинги і пиріжки, що виготовлені з додаванням  вершкового масла чи  вершків
Кондитерські виробиЛукум, нуга, карамельні цукеркиМарципан, халваШоколад, ірис, вершкова помадка
ГоріхиВолоські горіхи, мигдаль, каштанБразильський, кеш’ю,  фісташкиКокосовий горіх, солені горіхи, арахіс
ПриправиГірчиця, перець, пряні трави, спеціїСалатні соуси з низьким вмістом жиру, соєвий соусСалатний жирний соус, майонез

 

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook