Умные мысли умных людей

Аркадий Ионович Чеповецкий: биография. Дневниковые записи. Опсиание рабочего дня. Советы. Личный опыт врача.

Аркадий Ионович Чеповецкий закончил Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова, затем 20 лет работал терапевтом в Санкт-Петербурге. После переезда в Израиль за 4,5 года прошел специализацию в Иерусалиме. Последние 20 лет трудится в общественной поликлинике в Иерусалиме.

1. Специализация по семейной медицине в Израиле

После окончания медицинского факультета (6 лет) есть год, когда доктор называется «врач – стажер». Интересно, что место стажа, то есть больницу получаешь по лотерее в пределах страны. После этого молодой врач должен решить вопрос о продолжении работы. В подавляющем числе случаев это выбор направления специализации. Интересно, что никому, кто закончил вуз в Израиле, даже в голову не придет работать без специализации после института.  Институт это так сказать основы. Время специализации от 4 до 6 лет. В процессе этой учебы врач должен сдать 2 экзамена и получить диплом врача специалиста. В последние годы, вследствие дефицита врачей заведующие отделениями начинают «охотиться» за кандидатами. У молодого врача есть ощущение, что «ЕГО ХОТЯТ». Народ приглядывается, считает и обдумывает. Диплом в кармане, а это стоит недешево. После того, как круг сужается, и врач определился можно записаться на встречу с заведующими отделений, где разрешена специализация.

Израиль страна эмигрантов. Поэтому в числе кандидатов на специализацию попадают и не вчерашние студенты, а люди со стажем. Есть список стран и специальностей, по которым разные специализации за рубежом признаются действительными в Израиле. Нужно сказать, что поскольку быть врачом считается престижным в стране, даже если это не привело к богатству, конкурсы для поступления в мед. вузы большие и часть людей уезжают за границу на учебу. (Европа, включая Россию, арабские страны). Вернувшись и сдав экзамен на подтверждение диплома, эти молодые врачи тоже приступают к специализации.

Итак, записавшись на собеседование с комиссией при отделении, молодой врач должен позаботиться об устных рекомендациях от врачей по этой специальности. Например, приходит ко мне молодой врач и просится поработать со мной недельку. Подразумевается, что я должен рассказать членам комиссии о моем впечатлении. Способность работать в коллективе и отношение к больным играет не меньшее значение, чем качество знаний. Очень важно желание учиться! После собеседования кандидату сообщается решение комиссии. И начинается учеба – работа.

По семейной медицине на звание «СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ – СПЕЦИАЛИСТ». 4,5 года. Есть 4 ступени учебы.

1. Поликлиника первой стадии учебы. 15 месяцев. Врач на специализации получает кабинет, который находится рядом с кабинетом врача – учителя.  Система распределения больных между учителем и учеником разная и не узаконена. Зависит от искусства обоих врачей. Но важно, что оба обслуживают пациентов врача — учителя. То есть уменьшают нагрузку на врача и дают возможность посвящать больше учебе и разбору случаев и поисков методов преподавания и учебы. Если будут вопросы, отвечу и с подробностями в зависимости от вопросов. Включая технические детали, пути коммуникации между 2 врачами  и условия работы и учебы врача на специализации. Цель первой стадии учебы: подготовить врача к самостоятельной работе в поликлинике и «НЕ ЗАМОРДОВАТЬ» а научить работать и быстро и медленно и  «глубоко». То есть и уметь  разгрузить очередь, не пропустив важного и углубиться в больного, когда нужно и есть возможности. И это не обязательно должно быть в один визит.  Вопрос преподавания очень меня лично занимает.
2. Вторая стадия учебы – больница. 1,5 года.  1 год терапевтическое отделение. Больница обязана быть клинической, то есть с академическим процессом. В пределах этого отделения тоже есть части. То есть реанимация, гериатрия, по возможностям в больнице. Доклады на заседании штата отделения. Не просто «паши» но и учись. Все специалисты на этих отделениях должны быть преподавателями. 0,5 года педиатрическое отделение. В конце этих 2 стадий – экзамен. По системе вопрос и 4 ответа – выбери правильный. Длительность экзамена 4 часа. Ответ получаешь через месяц домой в письме.

III. Третья стадия учебы. 6 месяцев. (по 2 мес: психиатрия, приемный покой, на выбор врача).

IV.Четвертая стадия – год в поликлинике, в которой ты продолжаешь работать и после окончания учебы. И второй экзамен, на этот раз устный, комиссии. После этого в печати твоей появляются 2 номера (номер удостоверения врача и номер специалиста). Зарплата после этого не возрастает драматически по сравнению с врачом не прошедшим этой учебы. Но степень уважения коллег и самоуважения повышается. Такого  врача видят, как прошедшего многое и обязанного знать много и ожидается от него уровень работы выше. Только специалист имеет право обучать студентов и молодых врачей.

Дополнительные виды учебы за эти 4,5 года.

Рабочая неделя врача 3 года из 4,5 лет состоит из 4 дней работы. В среду и пятницу не работают. Пятница для самоподготовки. Среда – «курс диплома» семейного врача 08-12,00 в университете. 13,00-15,00 лекции ведущих специалистов университетской больницы и из других городов на разные темы медицины. В курс диплома входят изучение разных тем, которые важны для работы, но выпадают из обычной учебы. Например:

• Законы и правила жизни семьи.
• Планирование семьи.
• Коммуникация врач — пациент и его семья.
• Правильное питание.
• Кормление грудью.
• Остеопороз.
• Лечение климакса.
• Вредные привычки.
• Здоровый образ жизни.
• Насилие в семье.
• Подростки.
• Инвалиды и их права.
• Права больного. Права людей пожилого возраста.
• Итого 100 встреч.

Учеба семейных врачей в процессе работы. В начале каждого учебного года каждый врач получает по мейлу и по почте брошюру списка всех учеб на год для семейных врачей в стране. Каждый обязан выбрать место учебы на год. Работодатель обязан оплачивать врачу 4 рабочих часа в неделю на учебу. То есть рабочая неделя сокращается на 4 часа. Например, я выбираю удобную мне схему каждую среду учиться 4 часа с 13,00 до 17,00. Это происходит на территории больницы Хадасса. Встреча, еда стоя и беседы между собой. Потом лекция. Потом индивидуальные встречи по интересам. Что бы работающие врозь врачи не чувствовали себя разрозненными. Есть при университете «Собрание семейных врачей». Там есть целая структура. Профессор, разные активисты и преподаватели по специализации как студентов и стажеров, так и обучения на семейного врача, научной работы, обучения и связи между врачами. Развлечения и праздников. Коллектив.

Есть список тем, которые врач должен пройти как самоучеба. Хочешь в компьютере на работе. Хочешь из дому. Например, ЭКГ. В году нужно решить несколько циклов задач. Описывается клиническая картина. «утром в пятницу пришел в поликлинику больной 45 лет с жалобами на…» Вот его экг. Теперь серия вопросов. Ответы. Правильные ответы. Объяснение случая. Если врач не выполняет положенное количество заданий, его вызывают на день организованной учебы в компьютерном зале. Оплата этого дня за счет фирмы. Никто никого не сталкивает «лбами». Никаких угроз и стыда. Так как доказано, что это вредно всем, напрягать врача. От количества врачей выполнивших норму обучения зависит и финансирование ветви фирмы с центра.

Раз в пару месяцев есть день обязательной тематической учебы от фирмы по темам Диабет. Гипертония. Астма. Гиперлипидемия. …  Оплаченный рабочий день. Попробуй не явись. С обедом. В гостинице.

2-3 раза в месяц за тобой гоняются фирмы, зазывают на лекцию в ресторан по новым лекарствам.

Несколько раз в году обязательные съезды семейных врачей по стране. На целый день.

Общество семейных врачей Израиля. И в каждом районе страны есть региональное общество со своим профессором. Профессор обычно работает в поликлинике семейным врачом. Эти группы  врачей и организуют специализацию по семейной медицине. Целая религия.

2. Мои пациенты: как врач общей практики видит круг своих больных

Как-то тут на сайте меня спросил один доктор: «Так, если Вы не делаете того, что мы делаем и что  многие считают ненужным (диспансеризация, отчеты, бумаги, справки, домашние визиты, в конце концов), и у вас только 1400 пациентов, чем же Вы доктор так перегружены»?

У меня 1 400 пациентов. Я не лечу «весь мир». Только их. Мир этот ограничен. Он не бесконечен. Я не должен лечить ни тетушку Камилу из Аргентины, ни дядюшку Пенга из Китая. Ни даже (удивитесь) тетушку Фаину из соседнего подъезда! По той простой причине, что она НЕ МОЯ ПАЦИЕНТКА. Никто мне не может сказать «некому работать, нет выхода».  Только  1400, они МОИ.  Когда то,  до эры компьютеров, я не раз увозил домой на субботу – воскресенье зеленые «ручные» карточки и  «сортировал» их, разбивая их на группы и обдумывал как найти подход к каждой группе по ее потребностям и моим возможностям.  Потом, когда нами «завладели» компьютеры я продолжал это делать на компьютере. Как дать каждому то, что ему нужно и успеть дать всем: каждому не за счет другого. Да еще остаться самому «с резервом». А что будет, если навести порядок и «вылечить всех»? Можно будет передохнуть?

Рассуждения шли таким путем. Во-первых, я хочу уменьшить количество своей работы. Так, чтобы увидеть «свет в конце туннеля».  То есть навести порядок и увидеть результаты (все здоровы, а я свободен и зарплата идет). Молодой и здоровый может обратиться ко мне раз в году по пустяку, и мне нужно быть готовым сделать для него путь ко мне простым  и легким и дать ему обслуживание так, как будто он один на свете, и я сижу и жду его. Вылечил его в результате 3-х минутной беседы по телефону. Он не придет, и его очередь останется пустой и готовой для другого пациента. Или всегда, сколько не лечи и как не упражняйся, всегда будут толпы не поместившихся в автобусе и оставшиеся на обочине поджидать следующего рейса»?  Или глубина этой пропасти не меряна и нет ей конца?  Молодой и здоровый должен выйти от меня «без царапины» от соприкосновения с врачом. Чтобы он привел своих друзей ко мне. Старый и больной должен тоже получить так, как будто он один, и я жду его.

Как организовать все это? Как разделить практику на «много практик» ориентированных на разных потребителей? Не скрою один секрет, который, может быть, будет раздражать некоторых или многих. Но нужно рассказать это сразу иначе тебя будут разоблачать «по частям». Я внушил себе, что я любой ценой должен думать, как частный врач. Для этого нужно чувствовать себя хозяином положения и убрать всякое чувство угрозы со стороны вышестоящих. Убрать саму возможность сердиться. Так как если сердишься, то это уже отвлекает тебя от поисков решения проблем. Ты уже нашел виновных.  Я знаю только один способ как убрать угрозу,  находясь в системе.  Это бежать все время далеко «впереди паровоза».

Вот сейчас можно перейти к рассказу. Первым делом пришлось построить проект, который я назвал «Ящики». На иврите это звучит «мегирот», что значит выдвижные полки в шкафу. Просидев неделю против таблицы из 1400 пациентов в Еxcel, я разложил их на полочки, написав на каждой полке ее название.

• Хронические больные – 600 (нуждающиеся в постоянном лечении и наблюдении).
• Хронические сложные больные – 250 (множество болезней, включая такие, как онкология, + сердечно сосудистые + повторные обследования, которые если не систематизировать и не привести в порядок могут привести к ненужным дублям в обследовании).
• Гипертоники – 350. Годами в России я наблюдал массы гипертоников с постоянным давлением 180/100, которые усвоили, что «это их рабочее давление».  Так сказать личная норма и не повод для беспокойства. Максимум – «курс» лечения. А еще лучше – не измерять.
• Диабет – 212 (из них компенсированные 82%, тяжелые и некомпенсированные тяжело 9 человек… , лечатся только у меня и не у эндокринолога из 212 – 7 больных).
• Онкологические (ремиссия, болезнь активна).
• Хронические  сложные, которым я даю эксклюзивное обслуживание — 8.
• Тяжелый характер! Пассивно – агрессивные личности (ощущение невозможности выйти на одну совместную логическую линию ни по одному вопросу) – 8. Люди, которые получили от господа очень тяжелое бремя – плохой характер. Они видят мир в темных красках и ведут с ним больбу.
• Хронические больные, отказывающиеся от сотрудничества — 44
• Те же, но что я «Поднял руки» — 10.
• Из них агрессивные к врачу, но  не согласные его поменять – 2 (умерли).
• Прошу помощи – 5
• Развод (механизм как избавиться от несовместимых с врачом больных).

Процесс и идеология перетаскивания пациентов из ящика в ящик (люблю, не люблю, терпеть не могу). Каждый участковый, семейный, квартальный, ВОП не может одинаково эмоционально относиться ко всем пациентам. Есть отношения более и менее близкие. Иногда даже очень близкие. Врач нуждается в пациентах не меньше, чем они в нем. Отношения могут не сложиться и тогда отдельные больные или даже не отдельные служат источником постоянной и повторной травматизации. Есть такие, которых врач только видит в коридоре, и сердце «опускается». Иногда эти больные чувствуют это и иногда от них «не избавиться». Это их путь «рассчитаться» с врачом. Для врача это нездоровое состояние. Чем больше людей нас раздражают, и мы не можем найти ключ к ним, тем тяжелее и опаснее наша работа. Я для себя давно выработал такой «спорт». Не складываются отношения (рабочие или эмоциональные), больной попал в ящик «не люблю». Как его перетащить в «люблю»? В трех словах находим в нем какую-то положительную черту. И не видишь ничего кроме нее. И на этой черте строишь отношения. Никакого самообмана. В большинстве случаев все получается.

Показатели качества работы врача — в углу экрана есть окошко. Компьютер научен всем показателям качества работы врача. Если у больного есть «долги» окошко окрашивается зеленым. Нажми и читай, какие непорядки (давление, сахар, липиды, покупает ли важные для него лекарства, сколько госпитализаций, вес, рост, маммография, кал на скрытую кровь). Есть целая брошюра показателей. Периодически они меняются, и врачи оповещаются. Все это подсчитывается компьютером и публикуется по поликлиникам, и каждый может проверить себя и сравнить с другими. Практически нет давления на врачей. Так как вычислено, что это только мешает.

Вызывать ли больных для активного вмешательства? Кого и как? Есть много путей, как улучшить степень компенсации больных. Один из путей вызывать их на визиты в поликлинику. Ничего этого не получается, если и так у тебя очереди забиты на несколько дней вперед. Нашел пути разгрузить очередь? Появляется резерв для активной работы. Ищите пути не быть загруженными в смысле очереди. У меня очень тяжелая поликлиника, но среднее время ожидания в Израиле 2 дня, а у меня есть всегда очередь в тот же день.

Кто кому должен? Больные врачу или наоборот? Я для себя решил уже давно, что для меня лучше, если пациенты должны мне, а не наоборот. Это дает мне очень хорошее ощущение, что я никому не должен и в качестве компенсации их долга признаю только одну плату. НЕ МЕШАТЬ МНЕ РАБОТАТЬ.

Если отдельные службы не работают, как бы хотелось? Что делать? Несколько простых примеров на уровне поликлиники. Скажем, регистратура не может выполнять идеально те функции и так, как я бы желал. Есть два пути компенсировать это. Брать на себя элементы функций регистратуры, например в с,мысле сортировки пришедших пациентов по уровню потребностей визита. Это делается, когда врач выходит в коридор. То же самое, если врач берет на себя элементы работы сестры. Можно поставить под столом ящик с баночками для анализов и вместо того чтобы  послать больного стоять еще очередь у кабинета медсестры, дать ему баночку и отправить домой. Главное уменьшить психологическую нагрузку на все звенья. Иначе нагрузка эта вернется к тебе.

Как не сердиться на пациентов? Нет никакого смысла ругаться и угрожать пациентам за невыполнение. Я объясняю  им, что с годами я понял, что запугивание не помогает. Что я рассчитываю и надеюсь, что они помогут мне в «бизнесе». Всем выгодно: они будут здоровыми, а я богатым и известным. Тогда «для меня» они согласны принимать лекарства. В коридоре я раздаю им список из компьютера их хронических лекарств. И прошу вычеркнуть те, что перестали принимать, потом мы обсуждаем это. Наказания не будет. Только избежать бы вранья и «двойной бухгалтерии». То есть больной признается врачом за «специалиста по себе».

Развод. А можно?!  Здоровая система должна так быть построенной, что признает и заранее готовит механизм развода. В интересах обеих сторон.  Я пишу письмо больному, что не смог найти ключ к его сердцу и прошу попробовать сменить врача. В случае неудачи я обязуюсь принять его назад, но не раньше, чем через 3 месяца. Таких случаев было за 20 лет, может быть, 5.

Я давно задаюсь вопросом: «Кому врач даст больше обследований? Обычному пациенту или близкому человеку (члену семьи или близкому товарищу)?» Для меня ответ ясен. Близкому меньше. То есть только то, что ты считаешь действительно нужным тебе, как врачу. Ты ведешь себя свободно от других соображений. Это конечная мечта всех нас. Делать только то, что действительно нужно. Это и есть свобода творчества.

Отсюда вывод: чем ближе отношения врача и больного, тем свободнее врач себя чувствует и правильнее работает. Близость с больными выгодна обеим сторонам!

3. Правила лечения у врача общей практики

Эти правила получают пациенты на руки, по электронной почте и по почте. Под каждым правилом я пишу, почему так. То есть мои обоснования, почему я так делаю.

1. На каждый день недели есть свободная очередь (в регистратуре или в интернете).

• Первичная помощь должна быть доступной и без ожидания. Нельзя поставить в равные условия человека, который хочет встречи с врачом по поводу сложной проблемы после размышлений полгода и человека, у которого с ночи болит горло и высокая температура… Тем более, если нет грамотного скрининга на уровне регистратуры.
• Каждый врач должен знать, что делается у него за спиной и видеть сверху «поле боя». Сколько и чем недовольных, сколько получили «НЕТ» от секретарши? Поэтому я требую от секретарши переключать на меня телефонный звонок, если больной не удовлетворен (среднее время ожидания в Израиле – 2-4 дня).

2. Нет свободной очереди?  Звоните семейному врачу.
3. Нужна неотложная помощь? Не звоните. Придите и обратитесь к медсестре.

• Я хочу быть всегда уверен, что никакой «робкий» пациент, получивший от секретарши «НЕТ» в срочном случае не сидит дома и не ждет до завтра.
• И потом: срочный случай, как правило, не занимает  много времени. Так зачем же нагружать регистратуру? Громоздить дополнительные «станции» по пути к врачу?
• Все срочные случаи – часть моей работы, часть из массы больных, которых я должен обслужить. Мне выгоднее его обслужить сегодня за 2 минуты и отпустить довольным, он пойдет и расскажет всей улице о таком обслуживании, чем через 2 дня за 10 минут, настрадавшимся и злым. Вы спросите: «А если больные начнут «притворяться вещмешками» и изображать несрочные визиты, как срочные?» Во-первых, такое бывает нечасто (люди – существа умные и быстро обучаются). Во-вторых, ту часть визита, которая несрочная, я не обслуживаю при срочном визите. Принцип: ЛЕЧЕНИЕ «ТОЧЕЧНОЕ», «ВЫПИСКА НЕМЕДЛЕННО»,  ПОЛУЧИЛ СВОЕ – УХОДИ. Есть и другие проблемы?  Посети врача в порядке очереди.

4. Визит у врача, не выходя из дома по Скайпу. Очередь в интернете.

• Огромное количество пациентов, которых ты знаешь годами, как молодых, так и пожилых, не нуждаются в осмотре. Осмотр не должен быть обязательной деталью каждого визита, как и запись в карточке… («легкие чистые…»).
• Люди – не дураки и усваивают эту азбуку, если врач не воспитывает их по-другому , что мол при каждой жалобе на боль в горле и кашель нужно открыть рот, и доктор должен заглянуть с фонариком. Многие врачи знают, что это не всегда нужно, но думают так: «Посмотреть и отпустить – проще,  чем объяснять этому народу, что не нужно». Вот так рождаются и укрепляются ложные коды и мифы поведения двух сторон. А потом врачи находят себя висящими, как марионетки, на веревочках, ноги не на полу. А ведь они сами вбили в стенку гвозди, на которых привязаны веревочки. Постепенное и настойчивое воспитание публики – правильная тактика, если смотреть в будущее. И потом …  выращенные доктором годами пациенты и организованная практика – это капитал.
• Так вот, вместо того, чтобы приходить в поликлинику, рассудите,  действительно ли вам необходимо увидеть врача «живьем». Да и во время визита можно врачу решить много вопросов, основываясь на анамнезе и осмотре по видеосвязи. А если все же нужно послушать легкие? Иногда послушать легкие через смартфон достаточно. Горло? Сыпь? Перитонеальные симптомы? Ребаунд? Все зависит от того, хочет ли врач? Хочет? – Найдет способ и разовьет в себе искусство это. Не хочет, чувствует обиду на народ и на систему? Запросто объяснит себе, почему невозможно… и сам в это поверит.  Есть еще одна важная деталь: насколько врач свободен от чувства, что он должен быть «осторожным с больным».  Опасность, что больной пожалуется. Тут есть только один способ избежать этой опасности – хорошая и грамотная работа.

5. Срочный визит по Скайпу. Когда поликлиника закрыта, звоните врачу.

Я не люблю, когда меня выхватывают из жизни без предупреждения, звонят по скайпу и говорят, давай, мол, консультируй. Я всегда говорю, что я сейчас как раз сижу в джакузи с 2 блондинками и у нас, мол, сейчас другие занятия, но я благодарю, что в тяжелую минуту не забыли обо мне и обратились. Позвоните, мол, по мобильнику и условимся, что будем делать.

6. Срочный домашний визит по Скайпу? Подготовьте ноутбук и звоните врачу.

• Что значит «срочный»? Кто определяет, что срочный? Ответ: Больной.
• В разговоре по телефону вместе с больным решаем, насколько уместен «визит» по Скайпу в этом случае.
• При современном развитии техники, когда у каждого парализованного больного есть дома обслуживающая его девушка из стран 3-го мира с ноутбуком, которая весь день  в Скайпе, можно наладить визит с легкостью.

7. Если врач решает, что нужно интенсивное лечение на дому, он начинает его на месте.

• Я лечу своих больных сам на дому в системе и по правилам лечения, разработанным специально для домашней госпитализации. Как правило, я должен вызвать на дом врача, ответственного за решение начать госпитализацию на дому. Это может занять неделю.  Я вызываю, но не жду его решения и приступаю немедленно. Если нет такого решения, я получаю гонорар, как за обычные домашние визиты (ок. 500 руб. за визит). То есть проигрываю материально. Но руки мои развязаны всегда. Да и мы, врачи, разговариваем на общем врачебном языке, и очень важна атмосфера доверия и профессионального подхода. То есть он, этот врач, понимает, что, если он не даст разрешения, я потеряю материально. Но также я ему сказал раз и навсегда: если он даст разрешение в случае, когда не нужна госпитализация на дому, то потеряет в моем уважении.  А оно ему дороже.
• ИТАК: Ни «откатов», ни «распилов». По одной простой причине – это «тормозит» нашу работу и поэтому невыгодно.

8. В срочных случаях звоните врачу – 247. Если нет ответа, *2700.

• Обслуживание по телефону круглосуточно, включая выходные дни и праздники. Никакой доплаты за это нет. Это мое личное решение, и оно держится многие годы. Более того, я не могу уже без этого. Нет звонков?  Я спокоен, что все с моими больными в порядке. Есть проблема? Я хочу знать о ней первый. За многие годы я узнал, что порог потребности позвонить врачу  у разных людей разный. Иногда достаточно сказать: «Прими анальгин и, если нет эффекта, перезвони мне. А завтра приходи первым без очереди». Эта тема вызывает много вопросов. Будут вопросы, – получите ответы.
• Телефон *2700. Контактный телефон фирмы. Работает без перерывов. Опытные медсестры и врачи решают все срочные вопросы по телефону. Если нужно, посылают направление в приемный покой. Врач общей практики получает копию по мейлу. Так зачем же нужна возможность позвонить своему врачу? – Нет замены мнению врача, который знает своих больных, включая их реакцию на болезни…

9. В каждом доме должен быть магнит с контактной информацией врача. У каждого – визитная карточка.

На эту тему будет специальная публикация – «методы коммуникации».

1. У каждого хронического больного – дома кляссер с диагнозами, лечением, ЭКГ…

Будет отдельный рассказ. Каждый пациент, который получает хроническое лечение, получает от врача кляссер с содержимым.

1. У каждого сложного хронического больного – папка с обследованиями и выписками.

Будет отдельный рассказ. Каждый пациент, который получает хроническое лечение, и врач решает, что он запутанный больной, (или может запутать врачей J), получает от врача папку с содержимым.

2. Сеть поликлиник скорой помощи – визит с направлением врача – бесплатно.

Поликлиника закрыта, и Вы нуждаетесь в срочном осмотре и обследовании?  Идите в срочную поликлинику. (820 рублей, включая нужное обслуживание: анализы, рентген, экг).  Позвонили врачу, и он согласен, что нужен визит? (Как правило, врач не возражает). – Он же оплатит визит за счет фирмы.

3. Семейный врач получает мейл о визите и может просмотреть весь визит

Записи дежурного врача, анализы, рентген, ЭКГ. (Будет отдельная публикация).

4. Думаете, что нужен приемный покой? Позвоните врачу, чтобы избежать штрафов!

• Прибыли в приемный покой без направления? И выписаны домой? (большинство поступающих в приемный отпускаются домой).
• Не было серьезной причины? Штраф в поликлинике может доходить до стоимости простого визита в приемный – 870 шекелей = 8700 рублей.

5. Связь с врачом во время отпуска за границей.

В коридоре висит объявление: «Собрались в отпуск за границу? Посетите врача: есть предложение об обслуживании в срочных случаях издалека. Все бесплатно. Желающие получают набор скорой помощи и инструкцию к нему».

6. Специальное обслуживание очень тяжелым и сложным  больным.

Будет отдельная публикация «Все ли получают равное обслуживание?»

7. Есть проблемы с медицинской страховой компанией? Обратитесь к семейному врачу.

• Моя позиция: Это не моя частная компания. Но я в ней работаю. Я ее сам выбрал и я стою между компанией и больными. Я чувствую их потребности и возможности фирмы. Я ответственный перед больными, а фирма ответственна передо мной за качество помощи. Желательно не бросать больного воевать в одиночку с бездушной бюрократией системы. И компания знает мою позицию и уважает мои требования.
• Нужно ускорить очередь к консультанту или обследование? Идите ко мне. Или я объясню, что не нужно ускорить, или ускорю. Если я буду всем ставить печать «срочно», то я потеряю уважение коллег. Я хочу чувствовать, что если нужно, я могу ускорить все. Или большинство случаев. Во многих случаях я объясняю все это больному открыто, и это – хороший путь снять страхи.

8. Обслуживание без визита к врачу: оставьте просьбу у секретаря или по электронной почте.

• Ежедневно есть до 30 просьб от пациентов:  хотят поговорить с врачом, получить больничный лист, хронические рецепты (максимум на 4 месяца), справку о состоянии здоровья, справку в спортзал, результаты анализов и обследований, направление на анализы…
• Все это – работа после часов приема. Не согласен – не обязан! Тогда все эти 30 человек явятся к тебе каждый день!  Принимают заказы: регистратура по телефону, мейл или факс врачу или в регистратуру, просьба на сайте компании.
• Готовность в течение до 48 часов. Есть много путей доставки заказа.
• Если больной просит об услуге, но врач видит, что у него есть «долги перед своим здоровьем», врач имеет право не дать услугу, а пригласить больного. Или дать рецепты на месяц + письмо с требованием «ликвидировать долги» — наблюдение за давлением дома, за сахаром в крови, анализы, глазной врач, явиться со всеми лекарствами для ревизии. Так как врач видит, какие лекарства больной покупает в аптеке.
• Нужно создать условия для передачи просьб от больного персоналу и получения ответов без прихода в поликлинику.

4. Правила коммуникации врача общей практики с пациентами

Лет 18 тому назад я увидел на улице чудо: шел человек и говорил по телефону без провода. После двух дней мучений я приобрел первый телефон, который весил 500 г и был больших размеров. Я тогда был начинающим врачом в поликлинике. Нравы были страшные. Толпы народа, включая наркоманов, хорошо выучили 2 вещи:

• Хочешь попасть в комнату врача без очереди? — Научись кричать!
• Врачи бывают 2 категорий: 1 – врачи из больниц, 2 – врачи из поликлиник. Врывался такой товарищ в комнату по дороге домой из приемного покоя, швырял в лицо доктору выписку и говорил: «Ну, посмотри, в больнице мне все лечение поменяли»! Замешкался доктор? Могут и стол на тебя перевернуть!

Вызовешь  полицию – себе дороже. Тогда и нормальные пациенты на тебя осерчают. Вот врач и писал в карточку «больной угрожает». Тогда еще не стоял при входе в каждую поликлинику хлопец с пистолетом, и не было у каждого врача потайной кнопки под столом, и не были поликлиники нашпигованы камерами с записью каждого движения в карточку памяти. Было ясно, что нужен какой-то шаг, который «сломает хребет» всей этой системе. Иначе она сломает тебя и пациенты, и начальство будут в этом участвовать,»взявшись за руки».

Я понял, что есть только один способ придти к тому, чтобы «Я заказывал музыку». Это дать им столько, чтобы получить право требовать такого поведения, которое мне подходит. И которое нужно мне для работы. И отстоять свое право специалиста решать, как мне работать и как лучше для меня и для всех. А если кто не согласен с такими условиями, то получит больше. А если и это не поможет, то пусть меняет врача. При этом я даю ему письменное обязательство, что возьму его назад, если хорошо попросит в письменном виде. На его место есть целая очередь. Это не католическая свадьба врач + больной.  Можно и развестись.

Купив заветный прибор, взял ручку и написал письмо генеральному директору фирмы. «Я, врач простой участковый, со следующей недели посылаю каждому пациенту письмо, где объявляю коренные изменения в обслуживании: во всех срочных случаях днем и ночью в будни, праздники и выходные звоните мне посоветоваться. Это я делаю бесплатно и только моим больным».

К письму прилагался маленький примитивный не цветной магнит с моим именем и телефоном в каждый дом. Написал, заклеил и послал. Нужно сказать, что моя фирма была монополистом в мире услуг, когда-то она была единственной и создала на этой почве нехорошие манеры. И как раз в это время она теряла клиентуру, так как бурно наступали на пятки еще 3 фирмы, которые учли ее недостатки по отношению к больным и врачам.

Прошла неделя, и я получил ответ от генерального, что по законам он не может мне компенсировать мои затраты, но очень просит не оставлять эту идею… Еще через неделю мне объявили, что я буду ежемесячно по решению Главного… получать какую-то сумму к зарплате на оплату телефона… До сих пор есть эта добавка и никто не знает, каково ее происхождение.

Так вот. Каждые полгода я публикую 2 документа:

• Правила обслуживания. Что я даю, а что НЕТ!
• Правила коммуникации врач-больной и его семья.

Кликнув на ссылки, вы сможете скачать эти два документа. Я разрешаю их использовать, как хотите, с любой переделкой).

Все эти правила рассылаются по почте в каждый дом. Если кто нарушил правила, получает повторное письмо со штампом «Напоминание о правилах – просьба ознакомиться». Новые больные получают памятку при вступительной беседе перед переходом ко мне. Конверты с содержимым готовы заранее в избытке. Фирма оплачивает рассылку писем без ограничений.

В каждом бумажнике – визитная карточка врача. Проверка при каждом визите. Потерял или выбросил? Получи новую. В каждом доме большая магнитная наклейка на холодильнике.

Звонок врачу на мобильный телефон. Первый вопрос, который я задаю себе (и требую от пациентов спросить самих себя тоже самое перед каждым звонком): действительно ли этот звонок нужен для получения первой неотложной помощи? Если ДА, то продолжим. Если нет, то закругляемся – пошлите короткий мейл. Хотите получить информацию о работе врача? Ищите визитную карточку, которую каждый получил. Она «дома»? Идите домой!

Повторные звонки «не по делу»? Прямое предупреждение (все разговоры записываются). «Вы не хотите, чтобы я заблокировал Ваш номер?»  ТОН ВРАЖДЕБНО-ДРУЖЕСТВЕННЫЙ! И ЭТО ОЧЕНЬ ВАЖНО! Не говорить сладким голосом, кипя от злости, как в семье любимым детям… Тогда выходишь из разговора  без неприятного чувства, что очень важно. Так сказать, «расстались друзьями». Смысл мыслей врача, который я доношу до пациента: «Я даю тебе то, как если бы ты был членом моей семьи, и не хочу защищать себя. Ты должен ценить и защищать меня, потому что я твой врач».

Очень важно при всем этом сохранить чувство желания дать больше и получить при этом удовольствие и уважение.

Вопрос не срочный? Оставьте сообщение секретарше, и врач Вам перезвонит в течение 48 часов. Или пришлите мейл на работу. Получил мейл больше 2 строчек? Посылаешь сразу же ответ: «Мейл слишком длинный. Или сократите до 2 строчек, или закажите разговор. Если в мейле есть телефон больного, тогда я сам звоню.

Потерян мой эл. адрес? Зайди на сайт компании и пошли мне сообщение.

Интересная деталь. Визит в поликлинике скорой помощи частной фирмы стоит 820 рублей. Если больной звонит мне, то я его направляю и оплачиваю за счет фирмы. И все знают об этом. Но приблизительно 30% больных предпочитают платить и не звонить мне перед визитом. На вопрос, почему не звонили, отвечают: «Не хотим Вас беспокоить».

Наблюдение из жизни. Я в поликлинике нашей врач с самым большим опытом работы. Благодаря слаженной работе у меня в комнате ожидания нет напряжения, и я могу себе позволить принять дополнительных — внеочередных — больных из числа «гостей» поликлиники. То есть не моих больных, а людей, которых я вижу в первый и, вероятно, последний раз. 100% этих пациентов получают от меня листок с моим мейлом, именем и мобильным телефоном.

Написано: если после визита Вы почувствовали ухудшение, или есть срочные вопросы,  звоните мне: номер телефона

И так 15 лет подряд!

Вопрос: сколько % из этих «гостей» звонят мне? Ежедневно я принимаю таких 7-10. За каждого я получаю «чистыми» добавку к зарплате 100 рублей.

Главная идея состоит в том, что я не лечу весь мир! И не должен воспитывать и учить правилам всех! Речь идет о конкретных людях, 1400 человек, которые ко мне приписаны. И всех их можно при последовательном подходе «обработать» и превратить в своих союзников. И говорить с ними на одном языке. Только нужно не прекращать любить их (извините за красивые слова).

Заключение. Вопрос «сколько врачей в общественном здравоохранении (ВОП) вот так дают всем своим пациентам визитку с личным телефоном»? Я знаком в Иерусалиме с двумя. Так почему же? А потому, что это должно оплачиваться. Нет работы без оплаты! А вот для того, чтобы посмотреть, с какой  нагрузкой столкнется в реальности врач, который решил так работать, я и затеял этот эксперимент длительностью во много лет. Теперь осталось сопоставить выгоду для общества и затраты врача. В поисках разумного решения для всех. Спасибо за внимание.

5. Визиты врача на дом и госпитализация на дому

Я большой поклонник домашних вызовов. Я делаю в среднем 25-30 в месяц (в среднем по Израилю: 4-10 в месяц – тут я ожидаю ооочень саркастическое выражение на лице российских врачей, которые сразу понимают, что дальше читать вряд ли стоит…). Не спешите, доктора! Поверьте, что я работал много и тяжело в России, как все. Я считаю, что каждый больной, который не может добраться до врача, должен быть осмотрен дома. По идее, вызов врача на дом – удел самого богатого общества (да и то самых богатых его слоев). Америка еще не добралась до такой степени богатства и самого бедного общества, где работа врача обесценена. Когда можно послать врача на дом к больным, которые по всем здравым оценкам могут сами добраться до врача. Послать на дом значит «разбазарить» ценное время и силы врача и, соответственно, украсть врача у других больных. Так как тот, кто «разбазаривает», крадет у того, кто нуждается. Но отрегулировать по-другому этот вопрос может позволить себе только система, которая заслужила уважение в глазах населения. Если нет уважения и доверия, приходится «демонстрировать» внешние минимальные принятые в глазах населения атрибуты обслуживания. Захотел доктора дома? На твое усмотрение! Получай!

Все это не нормально и будет переделано с выздоровлением системы.

1. Процедура вызова врача. Больной или семья звонят врачу на личный телефон. Только так. Решают вместе. Никакая регистратура не принимает такие вызовы.
2. Оплата. Больной не платит. Когда врач записывает в компьютер вызов, он выбирает в графе ВИД ВИЗИТА «На дому». Автоматически идет в оплату. За визит я получаю 1200 рублей грязными и 700 рублей чистыми. Это приблизительно. Если больной живет больше, чем в 3 км от поликлиники, плата удваивается. Если у соседки гостит тетя и заболела, и просят ее посмотреть – то есть не твоя больная, – тоже плата удваивается. Ты записываешь визит в свой компьютер и посылаешь эти сведения ее лечащему врачу. Визит в среднем занимает 45 минут с дорогой.
3. Доставка врача. Размер участка поликлиники – 3-4 км в диаметре. У 98% врачей есть машины. Каждый врач получает деньги каждый месяц на карточку на автобус = 2500 рублей. И ездит на своей машине, получая т.о. компенсацию за бензин. Если у врача нет машины, регистратура вызывает ему такси за счет фирмы. Но есть ограничения. Я не знаю подробностей.
4. Оборудование врача. Есть много инструкций и правил на бумаге. Но практически каждый делает это так, как ему удобно. Можно явиться на вызов с одним стетоскопом и рецептами. А можно … нет границ возможностям, если хочешь.
5. Портфель врача (ВОП) — не стандарт, например, мой портфель: Стетоскоп, тонометр электронный,  пульсоксиметер – 2 шт. (один на поясе, второй в сумке, его можно оставить у больного, если нужно, на пару дней), канцелярские принадлежности, ноутбук, смартфон (все с интернетом), упаковка с таблетками для скорой помощи, малый хирургический набор (вскрыть фурункул, например), набор с ампулами для скорой помощи, бланки самонаблюдения за параметрами больного дома и бланки с информацией о правилах обслуживания.
6. В багажнике машины: сумка для инфузий, весы, растворы, перевязочный материал.
7.  Дома портативный прибор на колесиках, вырабатывающий кислород из воздуха.
8. Консультанты на дому для тяжелых и парализованных больных.У врача есть несколько возможностей. Например, не «заморачиваться» и послать больного к консультанту. Как довезти больного — проблема семьи. (или за деньги – частная помощь, или бесплатно, обратившись в одну из религиозных организаций). Или дать семье направление в приемный покой. Или, если есть у врача уверенность в себе, силы и время заниматься проблемой, написать факс начальству и получить консультанта на дом с тем, что ему заплатит фирма достаточную сумму, чтобы он хотел получить этот вызов.
9. Госпитализация на дому. В структуре фирмы есть отделение во главе с профессором, которое занимается госпитализацией на дому. Врач посылает факс ответственному врачу (терапевт + гериатр) и говорит с ним по телефону. Этот врач посещает больного и решает вопрос об открытии процесса лечения на дому. Больной получает прикрепленного врача, его личный телефон, который тот, кстати, может и отключить, если нужно, скажем, поругаться с женой. На этот период врач отключен от семейного врача. После первого месяца лечения, когда врач посещает пациента минимум 6 раз в месяц, решается вопрос о продолжении процесса. Если больной поправился, можно перевести его на систему, когда врач посещает раз в 2 недели. Через несколько месяцев больной возвращается к врачу поликлиники с эпикризом. На это время он обслуживается или медсестрой из той же поликлиники или приставленной другой сестрой. Приходит социальный работник из фирмы + физиотерапевт + реабилитатор для решения вопроса о всяких приспособлениях дома для инвалида вплоть до помощи в ремонте за счет горсовета. Врач может пригласить неограниченное количество консультантов домой без всяких разрешений начальства. Все бесплатно для больного. За каждый визит консультанты получают деньги, так что они рады вызовам. Семейные врачи, как правило, не соблазняются этой работой. Так как побаиваются, что больной, привыкнув к «хорошей жизни» будет ожидать продолжения такого обслуживания все время… Да и нужно «отдохнуть» от тяжелых больных. Я же своих больных не отдаю другим врачам. Сам провожу у них это лечение. Зарплата врача за одного больного чистыми 7000 рублей в месяц.

Заключение.

Все эти дополнительные мероприятия стоят «между» обычным лечением и больницей. Количество пожилого населения с огромным количеством болезней растет во всем мире. Люди устали «не вылазить» из больниц. Многое можно сделать дома. Я не хочу утомлять читателей списком процедур от инфузий антибиотиков на дому и до химиотерапии. Долечивание на дому после снятия острых признаков болезни в больнице и лечение тяжелых хронических больных в период обострения дома – будущее медицины. Иначе на каждом углу будет стоять больница, и съедать все деньги здравоохранения. А люди забудут, как выглядит их собственный дом.