Ультразвукова допплерометрія як результат оцінки лікування локального передчасного відшарування плаценти

Лікування ретроплацентарних гематом та вадливість диференційованого підходу. Етіопатогенетична терапія для покращення гемоциркуляції в зоні відшарування плацента.

Н.М. Білик Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Резюме. У статті показано, що лікування ретроплацентарних гематом потребує диференційованого підходу, а етіопатогенетична терапія покращує гемоциркуляцію в зоні відшарування плаценти, сприяє регресії ретроплацентарної гематоми, пролонгує вагітність, що дозволяє прогнозувати народження здорових, життєздатних дітей.

Вступ

Востанні часи не викликає сумнівів, що висока діагностична здатність застосування методу кольорового допплерівського картирування сприяє візуалізації та ідентифікації дрібних судин мікроциркуляторного русла. Використання цього методу забезпечує можливість досліджувати кровоплин у гілках маткових артерій (навіть до спіральних артерій), термінальних відгалудженнях артерії пуповини, міжворсинчастому просторі і, тим самим, своєчасно діагностувати ускладнення перебігу вагітності [1].

Оскільки плід є системоутворюючим фактором у функціональній системі мати—плацента— плід, представляється логічним судити про ефективність функціонування цієї системи за станом гемодинаміки. Під час допплерометричного дослідження кровообігу у вищезазначеній системі для клінічної практики більш вагоме значення має дослідження кровоплину в аорті плода, артерії пуповини та матковій артерії.

Лікування локальних форм передчасного відшарування плаценти потребує нових підходів у зв’язку з частими рецидивами, ризиком передчасних пологів та високими показниками перинатальних втрат.

Мета дослідження — розробка методу диференційованого підходу до корекції гемодинамічних порушень у системі мати—плацента—плід у випадках локального передчасного відшарування плаценти та оцінка його ефективності.

Матеріали та методи дослідження

Обстежено та проліковано 48 жінок з локальними ретроплацентарними гематомами після 22 тиж. вагітності. Жінок обстежували на наявність TORCH-інфекції та антитіл до кардіоліпіну. У плазмі крові визначали активність показників гемостазу (фактор Віллебранда, антитромбін-ІІІ, плазміноген). До терапії ретроплацентарних гематом підходили диференційовано, пацієнтки отримували лікування в залежності від причини, що викликала ускладнення (наявність прееклампсії, механічної травми, цитомегаловірусної, герпетичної інфекцій).

Після 22 тиж. вагітності при травматичному характері виникнення ретроплацентарної гематоми призначали: рефортан або стабізол — 10 мл/кг, контрікал — 50000 ОД (в/в, крапельно), після чого застосовували курантил (50 мг тричі на добу), аспекард (100 мг на добу протягом 10-ти днів). Фраксипарин (0,3–0,6 мл) або клексан (0,2–0,4 мл) призначали в залежності від проявів тромбофілічного стану, курс — 10–14 ін’єкцій.

Після 22 тиж. вагітності при виявленні АФА та вірусної інфекції жінкам з ретроплацентарними гематомами призначали: рефортан або стабізол — 10 мл/кг (в/в, крапельно), нормальний імуноглобулін людини № 5 — 3 мл (в/м 1 раз на 3 дні) та протефлазід за загальноприйнятою схемою, потім застосовували курантил (50 мг тричі на добу), аспекард (100 мг на добу протягом 10-ти днів).

Фраксипарин (0,3–0,6 мл) або клексан (0,2–0,4 мл) призначали в залежності від тромбофілічного стану (10–14 ін’єкцій), а також діпроспан (1,0 мл /м 1 раз на місяць), плазмаферез (курс — 6–8 сеансів).

Після 22 тиж. вагітності при передчасному відшаруванні плаценти на тлі прееклампсії призначали: рефортан або стабізол — 10 мл/кг (в/в, крапельно), нормальний імуноглобулін людини № 5 — 3 мл (в/м 1 раз на 3 дні), потім застосовували курантил (50 мг тричі на добу), аспекард (100 мг на добу протягом 10_ти днів). Фраксипарин (0,3–0,6 мл) або клексан (0,2–0,4 мл) призначали залежно від тромбофілічного стану (10–14 ін’єкцій), а також діпроспан (1,0 мл /м 1 раз на місяць) і плазмаферез (курс — 6–8 сеансів).

До та після лікування локального передча сного  відшарування  плаценти  вагітні  проходили допплерометричне дослідження кровоплину в сис темі мати—плацента—плід за допомогою ультраз вукових сканерів «Aloka ССД-680» та «Aloka ССД 2000R» з використанням трансабдомінальних дат чиків з частотою 3,5 і 5,0 МГц у режимі пульсової допплерівської хвилі. Кровоплин в артерії пупови ни  вимірювали  при  скануванні  в  безпосередній близькості  від  пуповинного  кільця  плода.  Криву швидкостей кровоплину (КШК) визначали в дугових маткових  артеріях  при  поперечному  скануванні матки в ділянці нижнього маткового сегменту, на межі  зовнішньої  й  середньої  третини  міометрія. Кровоплин у середній мозковій артерії плода вимі рювали  при  горизонтальному  скануванні  голівки плода на рівні мозочка й перехрестя зорових шля хів.      При      оцінці   КШК            обчислювали   систоло діастолічне співвідношення (С/Д), що визначається шляхом співвідношення максимальної систолічної до  кінцевої  діастолічної  швидкості  кровообігу.  У разі нульових або негативних показників діастоліч ного компоненту використовувався індекс резисте нтності  (ІР).  Для  одночасного  урахування  змін  в матково-  і  плодово-плацентарних  ланках  кровоп лину розраховували пульсаційний індекс (ПІ), що визначався як співвідношення різниці між макси мальною  систолічною  та  кінцевою  діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровоплину, а ІР — як відношення різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостя ми до максимальної систолічної швидкості кровоплину.

Результати досліджень та їх обговорення

Лікування  локальних  ретроплацентарних гематом здійснювалося  за розробленими автора ми схемами лікування з урахуванням причини, що викликала ускладнення  (прееклампсія, запальний процес, механічна травма). Для корекції ге модинамічних та реологіч них  розладів у   разі      порушення  матково плацентарного  кровопли ну  внаслідок  локального передчасного  відшарування  плаценти  вагітні отримували відповідну терапію.

Заслуговує на ув агу той факт, що позитивний ефект від терапії, перш за все, відбивався на показниках  гемодинаміки  матково_плацентарного комплексу, що проявлял ося у вигляді достовірного зниження або нормалізації індексів судинного опо ру, і лише згодом — на параметрах біофізичного профіля плода. Під час допплерометричного дос лідження відмічалися зменшення індексів судинно го опору у матковій артерії, артерії пуповини, аорті плода та нормалізація їх у середній мозковій арте рії плода (табл. 1).

У результаті проведених досліджень було встановлено, що проведена терапія ретроплацен тарних гематом вірогідно покращувала показники співвідношення С/Д, ІР, ПІ у вагітних у порівнянні із такими до лікування (р<0,05).

Під час проведення допплерометричного дослідження кровоплину у матковій артерії в тер міні гестації 32–36 тиж. у вагітних, які отримували запропоновану авторами терапію, спостерігалося достовірне зниження на 38% показників С/Д, а та кож ПІ і ІР — майже вдвічі. При цьому в артерії пуповини досліджувані показники вірогідно змен шувалися: С/Д — на 21%, ПІ — на 43%, ІР — на 17%. В аорті плода також спостерігалось вірогідне зниження цих величин: С/Д — на 20,0%, ПІ і ІР —на 1–17%, а в середні й мозковій артерії плода, навпаки, вони вірогідно підвищувалися: С/Д — на 79%, ІР — на 18%, в той час як показник ПІ вірогі дно зменшився (на 9%).

Таким чином, в наслідок проведеної тера пії локального передчас ного відшарування плаце нти у обстежених жінок покращувалися показники матково-плацентарного      та         плодово плацентарного кровоплину, що дозволяло проло нгувати  вагітність  до  терміну,  необхідного  для проведення   профілактики   респіраторного   дис трес-синдрому (РДС) н овонародженого (дексаме тазон — по 6 мг через кожні 12 год, загальна доза— 24 мг), а в подальшому — до пологів.

Застосована схема терапії локальних ретроплацентарних гематом мала позитивний вплив на серцеву діяльність та рухову активність плода. Частота серцевих скорочень у плода в основній групі спостереження становила  151,6±3,5 уд./хв, що достовірно не відрізнялось від такої у жінок з фізіологічним перебігом вагітності (р>0,05). Аналіз КТГ   продемонстрував   зменшення   патологічних типів  частоти  і  варіабельності  серцевого  ритму, зростання  частоти  та  амплітуди  акцелерацій  та відсутність   децелерацій.   Ультразвукове   дослі дження у цій групі виявляло 3,3±0,05 окремих ру хів тулуба і не менше одного епізоду дихальних рухів плода, тривалістю 30 с і більше протягом 30 хвилинного  періоду  дослідження. Кінцівки  плода знаходились у стані флексії, тулуб дещо зігнутий, головка притиснута до грудей. Після здійснення рухів плід повертався у стан флексії.

Проведені  дослідження  дозволили  встановити,  що  найбільш  об’єктивне  уявлення  про стан  ситеми мати—пла цента—плід можна  отри мати за наступними па раметрами: варіабельність частоти серцевих скорочень, кількість генералізо ваних (ГР) та дихальних рухів (ДР), м’язовий тонус плода, показники судин ного опору в матковій ар терії,  артерії пуповини,  аорті плода та середній мозковій артерії плода.

На п дставі анал ізу результатів поєднано го  використання  ультр азвукового,  допплеромет ричного  та  КТГ  методі в  дослідження  авторами була  розроблена  шкал а  оцінки  системи  мати— плацента—плід, кожний параметр якої оцінювався в 0, 1 та 2 бали. Оцінка 13–18 балів свідчила про задовільний стан системи, 7–13 балів — про кри тичний, нижче 7 балів — про термінальний (табл.2).

Ізольоване         порушення         плодово плацентарного кровоплину незалежно від терміну гестації, а також зниження матково-плацентарної перфузії або          поєднані          розлади           матково плацентарного   та   плодово-плацентарного   ком плексів, поряд із критичними значеннями показни ків судинного опору після 34 тиж. вагітності, розці нювались   як   критичний   стан   системи   мати— плацента—плід,  що  потребувало негайного  роз родження.

В залежності від стану кровоплину у фун кціональній системі мати—плацента—плід обира лася тактика ведення пацієнтки. При вагітності з терміном гестації до 34 тиж., коли під час доппле рометричного дослідження відмічалося зниження інтенсивності  тільки  матково-плацентарного  кровоплину або помірне йо го зниження у поєднанні з таким у плодово плацен тарному кровоплині, у разі незміненої гемодинаміки у плода індекси судинно го опору в матковій артерії перевищували такі в контрольній групі спостереження на 20–25%, а в артерії пуповини — на 25,0–30,0%, поряд із зни женням рухової активності плода (за 30 хв спо стереження кількість ген ералізованих рухів плода становила 2,2±0,2, відм ічався лише один епізод його дихальних рухів тр ивалістю 30 сек), при цьо му КТГ та фотометричн і параметри плода знахо дилися в межах нормативних значень, а при про веденні   УЗД  спостерігалася   ретроплацентарна гематома невеликих ро змірів. Усе це дозволяло обрати  адекватну  тактику  ведення  вагітності  з призначенням консерва тивної терапії та профілактики синдрому дихальних розладів у плода.

Таким чином, використання допплеромет рії  матковоплацентарного  кровоплину  дозволяє підвищити точність діагностики порушень у систе мі мати—плацента—плід у разі передчасного від шарування плаценти, вчасно виявити порушення, а також визначити адекватну тактику ведення ва гітності, час і спосіб розродження та провести кон троль за ефективністю лікування.

Висновки

1. Лікування локального передчасного ві дшарування плаценти потребує диференційова ного підходу.
2. Лікування ретроплацентарних  гематом необхідно здійснювати з урахуванням етіологічної причини, що викликала це ускладнення. При ме ханічній  травмі  —  кровозупиняюча,  антитромбо тична терапія, при вірусній інфекції та антифос фоліпідних антитілах — кровозупиняюча, противі русна,  імуномодулююча,  антитромботична  тера пія, при прееклампсії — кровозупиняюча, імуно модулююча, антитромботична терапія.

Література

1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоце рковцева Л.Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии.— Ростов н/Д: Феникс, 2000. — 512 с.