Учение о блокировке суставов

Яровой В.К.

Первое упоминание о блокировке суставов мы находим в статье норвежского ученого Эйлер Шиотца, в которой упоминается о том, что Увэ Бойе является автором учения «Блокировки суставов у спортсменов», опубликованного в 1946 году.

В интернете мы нашли статью Уве Бойе, а в медицинской литературе бывшего СССР подобных научных работ не было. В современной специальной литературе Российской Федерации появилось много научных статей, посвященных всестороннему изучению данной проблемы. Если мы предадимся любимому занятию продвинутых исследователей и в любом поисковике интернета наберем фразу «блокировка сустава», то получим 1000 страниц-ответов, «суставной блок» – 2000, «блок коленного сустава» – 759,  а фразу «блокировка суставов у спортсменов» – 145000 страниц-ответов. Все это свидетельствует о том, что проблема блокировки суставов является одной из актуальнейших в современной медицине. Но также следует отметить, что среди множества страниц-ответов, мы не находим монографию или книгу с наименованием «Блокировка суставов».

Вначале XX века блокировка суставов как научная теория впервые нашла свое отражение и признание в американской остеопатической и хиропрактической литературе. Позже в книге Манелла «Манипуляции на суставах», изданной 1952 году, изложены следующие причины развития блокировки суставов:

1. Защемление внутрисуставных образований: менисков, менискоидов, синовиальных складок – «плик» и жировых подушечек – «plicae adiposum», не только в пораженных, но и здоровых суставах.
2. Защемление между суставными поверхностями участков относительно «растянутой» и увеличенной капсулы сустава.
3. Защемление в складках капсулы и между суставными поверхностями костей свободных тел сустава – артемфитов: суставных «мышей» и остеохондральных отломки при артритически измененных суставах.
4. Сублюксации или люксации суставов при резких, превышающих амплитуду, движениях.

В структуре заболеваний опорно-двигательной системы наибольший удельный вес составляют артриты и артрозы, которые клинически выражаются болью и расстройствами двигательных функций суставов. Как правило, эти болезни поражают преимущественно людей социально активного возраста. Подчас они протекают довольно продолжительно, мучительно, часто рецидивируют, надолго снижают трудовую активность больных и наносят значительный экономический ущерб.

С точки зрения показаний к ручному (мануальному) лечению блокировок суставов очень важной является дифференциальная диагностика таких клинических форм заболеваний суставов, как «артрит» и «артроз». Для более полного представления о механизмах мануального лечения блокировок суставов при артритах и артрозах рассмотрим вначале этиопатогенез этих заболеваний.

Артрит (греч. arthron, сустав + itis) – это заболевание сустава воспалительного характера. Термин «артрит», введенный в медицину еще Гиппократом, до последнего времени некоторые авторы используют для обозначения любой суставной патологии. Начиная с XVI века стали постепенно выделять отдельные нозологические формы артрита. Согласно рабочей классификации, принятой первым Всесоюзным съездом ревматологов в 1971г. выделяют следующие виды артритов:

* Самостоятельные нозологические формы: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит – болезнь Бехтерева, инфекционные специфические артриты – вирусный, туберкулезный и гонорейный; инфекционно-аллергический полиартрит, псориатический полиартрит и болезнь Рейтера.

* Артриты при аллергических заболеваниях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, метаболических нарушениях – подагре, заболеваниях пищеварительного тракта и некоторых синдромных заболеваниях.

* Травматические артриты. В развитии синовиального воспаления при неспецифических артритах в настоящее время отводится значительная роль фагоцитозу образовавшихся иммунных комплексов лейкоцитами синовиальной оболочки. Однако, как об этом однозначно упоминается в энциклопедических руководствах, патогенез ряда неспецифических артритов все еще остается загадкой.

Артроз (греч. arthron, сустав + osis, – деформирующий артроз, деформирующий остеоартроз) – дегенеративно-деструктивное заболевание сустава.  В последние годы в группу артрозов относят также некоторые формы артритов и другой суставной патологии: обменный полиартрит, климактерический полиартрит и микротравматический артрит, которые по своей сущности являются не воспалительными, а дистрофическими заболеваниями суставов. Этиология и патогенез первичных артрозов являются еще недостаточно изученными. Среди этиологических факторов, способствующих развитию местных проявлений артроза, первое место занимает статическая нагрузка, превышающая функциональные возможности сустава и механические микротравмы повседневной жизни. Как видно, главной причиной развития вторичных артрозов является травма, нарушающая целостность или конгруэнтность суставных поверхностей. Среди других причин выделяют врожденные дисплазии и приобретенные нарушения статики, которые, по мере увеличения нагрузки на суставы, могут приводить к развитию в них дегенеративных и деструктивных изменений.

Артрозы, которые возникают в результате травмы или микротравмы, и  аномалии статики: при варусном или вальгусном положение бедер, голеней, стоп, плоскостопии, врожденном вывихе или дисплазии бедра, кифозе, лордозе, сколиозе и пр., а также при других патологических изменениях, приводящих к боли и нарушению функций суставов. М. Хаккенброх (1968) предлагает называть такие патологические процессы преартрозами,  и для предупреждения их развития рекомендует проводить ряд профилактических мероприятий, в т.ч. и мануальную терапию.

Этиопатогенез заболеваний суставов: артритов, преартрозов и артрозов  выражает лишь характер морфологических изменений в суставах (воспалительный или дегенеративно-деструктивный процесс), но никак не объясняет патомеханизма развития боли и функциональных блокировок. Для более полного представления о развитии блокировки сустава необходимо рассмотреть особенности строения некоторых внутрисуставных анатомических образований, которые играют ведущую роль в развитии боли и двигательных расстройств.

Многие суставы содержат внутрисуставные тела — артемфиты, суставные «мыши», «менискоиды» и пр., представляющие собой фиброзные, хрящевые или костно-хрящевые образования, свободно перемещающиеся в суставной полости (рис. 1). Такие образования отсутствуют у детей до 8–10-ти летнего возраста и появляются позже в процессе жизнедеятельности организма.

Наиболее частой причиной образования таких «тел» является травма. Фиброзные тела, например, могут образовываться в результате травматических внутрисуставных кровоизлияний; фиброзно-хрящевые и хрящевые – при травматических повреждениях капсулы суставов или суставных хрящей, а костно-хрящевые чаще из-за травматических повреждений и реже в результате остеохондропатии и остеонекроза. Зачастую, в момент даже незначительной травмы сустава, артемфиты могут «защемляться» («закусываться») суставными поверхностями костей, вызывая при этом патологическую ирритацию нервных внутрисуставных сплетений и функциональную рефлекторную блокировку сустава. Поэтому первой причиной  функциональной блокировки сустава следует считать защемление внутрисуставных артемфитов.

В нормальном состоянии сустав со всех сторон окутан синовиальной сумкой. Главная ее роль заключается в постоянном воспроизведении специальной «смазки» – синовиальной жидкости для трущихся друг об друга суставных поверхностей костей. От синовиальных сумок отходит множество,  складок – «плик», содержащих густую сеть,  нервных окончаний. В процессе повседневной жизни суставы и их капсулы порой испытывают непомерные нагрузки, которые приводят к разрыву связок и  «разболтанности» суставов. В момент травмы сустава синовиальная капсула и ее образования могут также «защемляться» между суставными поверхностями костей и вызывать блокировку сустава.  Второй причиной функциональной блокировки сустава следует считать защемление синовиальной капсулы и ее отростков.

Каждое сухожилие, вплетающееся в капсулу сустава, окутано синовиальным влагалищем. В результате травмы могут возникать разрывы и образовываться отверстия в фиброзной части синовиального влагалища сухожилия в виде синовиальных «грыжеподобных» выпячиваний – «гигром» или «ганглиев». Такие повреждения могут клинически проявляться в виде функциональной блокировки суставов, крепитирующих тендоваганитов и туннельных синдромов. Таким образом, третьей причиной функциональной блокировки сустава следует считать разрывы и растяжения синовиальных влагалищ сухожилий.

При остеохондрозе позвоночника в алгической и триггерной стадиях миофиксации могут образовываться резко болезненные «курковые» или «триггерные» точки в местах прикрепления сухожилий мышц, т.е. в капсуле суставов. Как правило, они сопровождаются локальной болью и функциональными нарушениями суставов. Четвертой причиной функциональной блокировки сустава  являются рефлекторные альгические очаги нейромиофиброза – «курковые» или «триггерные» точки в местах прикрепления мышечных сухожилий.

Наконец, пятой причиной функциональной блокировки являются травматические разрывы менисков, подвывихи и вывихи суставов.

Карэл Левит образно сравнивает блокировку сустава ПДС или любого иного периферического сустава со  сгибания перекрученной стальной ленты (рис. 2), а Роберт Майгн – с «заклиниванием» выдвижным  ящиком рассохнувшегося комода (рис. 3).

Роберт Джонс (1932) представил наиболее краткую и удачную  характеристику заболеваний суставов: «Артрит  — заболевание сустава,  при котором движения ограничены и болезненны во всех направлениях, а артроз – заболевание, при котором движения   ограничены и болезненны только в одном определенном направлении».Поскольку, приведенные выше,  первые четыре вида блокировок суставов  легко и просто устраняются мануальным способом, то К. Левит предлагает называть их «функциональным блоком».

Но, было бы большой ошибкой сбрасывать со счета эффективность мануального лечения блокировок суставов при артрите и поступать так, как того требует классическое правило мануальной медицины: обосновать противопоказания к ручному лечению, обеспечить суставу иммобилизацию. По этому поводу образно выразился Роберт Джонс: «Придать суставу ненужный покой и считать проблему лечения решенной».

Однако, в ряде случаев, «защемленные» анатомические образования под влиянием асептического воспаления и пролиферации фиброзной ткани могут образовывать мощные внутрисуставные спайки и рубцы, приводящие в дальнейшем к тугоподвижности и ограничению движений в суставах. Поэтому, если мануальный терапевт, владеет техникой мануальных способов, имеет хорошую практику и опыт, то ручные способы лечения блокировок даже при артрите могут быть весьма эффективными.

Блокировки суставов довольно успешно излечиваются ручными способами, поэтому для врачей, изучающих данную патологию, знания их этиопатогенеза и механогенеза имеют огромное  значение.