Неврология Терапия

Туберкулезные поражения нервной системы и неврологические осложнения туберкулеза органов дыхания: классификация, клиника и диагностика

Туберкулез: тенденции. Клиническая  классификация неврологических осложнений при туберкулезе органов дыхания. Патологическая анатомия туберкулезного поражения нервной системы. Туберкулезный менингит. Туберкулезный   менингоэнцефалит. Туберкулезный менингоэнцефаломиелит. Туберкулема головного мозга.

С.А. Лихачёв, А.В. Ивашинко

РНПЦ неврологии и нейрохирургии

В  начале  третьего  тысячелетия  проблемы  диагностики,  лечения  и  профилактики  туберкулеза актуальны во многих странах мира. Туберкулез —одна из самых распространенных инфекций в мире: по данным ВОЗ, к настоящему времени треть населения планеты инфицирована туберкулезом, общая численность больных превышает 20 млн, ежегодно  туберкулезом  заболевают  8—9  млн  и умирают 3 млн человек [10]. 95% больных туберкулезом живут в развивающихся странах [40].

Эпидемическая ситуация в Республике Беларусь также остается сложной. За последние 5 лет можно выделить три периода:

I — 1991—1998 гг.: период роста заболеваемости туберкулезом в 1,8 раза;

II —1999—2002 гг.: период стабилизации основных  эпидпоказателей  и  снижения  заболеваемости;

III — 2003—2006 гг.: период дальнейшего роста показателей   заболеваемости       туберкулезом  и смертности от него (соответственно 52,8 и 9,7 на 100 тыс. человек).

Обращает на себя внимание контингент вновь заболевших: 30,1% из них составляют безработные,

17,7% —  хронические  алкоголики,  2,4%  —  прибывшие из исправительно-трудовых учреждений,

2,1%  —  ВИЧ-инфицированные.  Вторая  особенность  течения  туберкулеза  в  Республике  Беларусь  —  высокая  частота  первичной  и  множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) возбудителя с тенденцией к росту: с 6,9% в 2003 г. до 11,6% в 2006 г. [4]. Среди больных хроническими формами  туберкулеза  МЛУ  достигает  70%  [20].

Для сравнения: в отдельных регионах Российской Федерации за этот же период первичная лекарственная устойчивость возросла с 35,2 до 41,0%, в том числе МЛУ — с 10,3 до 18,2%. Вторичная ЛУ МБТ  за  тот  же  период  увеличилась  с  65,8  до 74,8%, в том числе МЛУ — с 38,8 до 58,2% [11]. Негативное влияние на эффективность лечения и уровень смертности оказывают также сопутствующие  заболевания,  которые  отмечены  у  90% больных, умерших от туберкулеза [13].

Патология нервной системы нередко сопутствует туберкулезу, однако по многим причинам диагностируется  нечасто. Так,  поражение центральной нервной системы (ЦНС) встречается у 5% взрослых больных и у 30% детей [18].

Классификация. Согласно МКБ Х выделяют: А 17 Туберкулез нервной системы

А 17.0 Туберкулезный менингит (G 01 *)

А 17.1 Менингеальная туберкулема (G 07*) Туберкулема мозговых оболочек

А 17.8 Туберкулез нервной системы других локализаций

Туберкулез спинного мозга (G 07*) Туберкулема головного мозга (G 07*) Туберкулезный (-ая):  абсцесс головного мозга

(G 07), менингоэнцефалит (G 05.0), миелит (G 0.5), полиневропатия (G 63.0)

А 17.9 Туберкулез нервной системы неуточненный (G 99.8)

Туберкулезно-аллергическая энцефалопатия

A18.0 Туберкулез костей и суставов

M49.0 Туберкулез позвоночника (A18.0+)

Кроме  этого,  предложена  клиническая  классификация неврологических осложнений при туберкулезе органов дыхания (ТОД) [16]:

I Неспецифические поражения нервной системы

1.  Острая токсическая энцефалопатия (ОТЭП).

2.  Энцефаломиелополиневропатия.

II Остаточные явления после перенесенного специфического туберкулезного процесса

1.  Церебральный базальный арахноидит (после менингита, менингоэнцефалита).

2.  Поражение зрительного нерва и хиазмы.

3.  Остаточные явления поражения черепных нервов.

4.  Остаточные   явления    поражения    спинного мозга и корешков после перенесенного туберкулезного спондилита.

 III Поражение нервной системы, возникающее в процессе лечения

1.  Мононевропатии и полиневропатии.

2.  Поражение зрительного нерва.

3.  Поражение слухового нерва.

4.  Неспецифические   неврологические   симптомы.

Патогенез. Современные представления о патогенезе  туберкулеза  основаны  на существовании нескольких уровней взаимодействия между МБТ и макроорганизмом.  Выделяют  как  минимум  три уровня: клеточный, тканевый и системный.

На клеточном уровне наблюдают фагоцитоз МБТ макрофагами  и  ряд  биологических  процессов, следующих за ним и направленных на выживание или гибель микроорганизмов. К таким процессам относятся взаимодействия микозидов и липоарабиноманнана  микробной  клетки  с  рецепторами макрофага,  участие в  нейтрализации фагоцитов мембранотоксичного           комплекса     МБТ— кордфактора с сульфатидами и т.д.

На тканевом уровне формируется специфическая туберкулезная гранулема, основными элементами которой    являются   макрофаги,    эпителиоидные клетки, клетки Лангханса, лимфоциты. Под влиянием  активированных  макрофагов  в  гранулемах вырабатывается цитокин — фактор некроза опухолей, который обеспечивает обновление клеточного состава гранулемы. Кроме этого, в гранулемах образуются флогогенные цитокины, которые обусловливают в организме больного интоксикационную     реакцию.      Вырабатывается          также  αтумор-некротизирующий фактор кахектин, усиливающий липидную активность адипоцитов и приводящий к кахексии. По современным представлениям, воспалительный туберкулезный процесс в ЦНС возникает в связи с выходом возбудителя из небольших туберкулем, субпиальных очагов и фокусов Рича, развившихся в результате первичной гематогенной диссеминации бактерий [22].

Системный  уровень  объясняет  общие  причины взаимодействия инфекции с организмом. Туберкулезный очаг, например, в легких контролируется иммунной системой, а дальнейшее распространение возбудителя возможно гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путем. Выделяют четыре стадии развития внелегочного туберкулеза: первая — первичный очаг туберкулезного воспаления в пораженном органе; вторая — начальное распространение  туберкулезного  процесса из первичного очага на другие отделы пораженного органа;  третья  —  выраженное  распространение (разгар)  туберкулезного  процесса в  пораженном органе; четвертая — субтотальное или тотальное поражение органа.

Особую группу составляют больные с туберкулезом нервной системы. Установлено, что для проникновения МБТ в ЦНС есть несколько путей: гематогенный — считается основным при диссеминированном  туберкулезе  легких,  первичном  туберкулезном комплексе; лимфогенный — проявляется  чаще  при  туберкулезном  процессе  во внутригрудных лимфоузлах; контактный — перенос туберкулезной инфекции из тканей, непосредственно прилежащих к мозговой оболочке, например  из  тел  позвонков,  костей  черепа,  структур внутреннего уха. Установлено, что форма поражения ЦНС зависит также от способа внедрения МБТ в организм: при непосредственном введении их в оболочки и ткань мозга развивается менингит, при интракаротидном — туберкулема [22].

Патогенетически,  кроме  непосредственного  действия микроорганизма, имеют место и опосредованные факторы повреждения [18]. Одним из опосредованных   (неспецифических)                          патогенетических факторов развития неврологической патологии у больных ТОД является развитие эндотоксикоза. Признаки эндотоксикоза наблюдаются у всех больных,  их  выраженность  зависит  от  тяжести процесса и формы заболевания.

Выделяют несколько причин возникновения синдрома эндогенной интоксикации:

1)  вследствие образования продуктов жизнедеятельности и распада МБТ;

2)  в результате действия токсинов, образующихся в самой легочной ткани;

3)  вследствие  накопления  токсических  продуктов белкового распада (среднемолекулярных пептидов) в организме больного, но не низкомолекулярных  продуктов  белкового  катаболизма,  таких как  аммиак,  мочевина,  креатинин;

4)  медикаментозная токсемия [2, 7].

Медикаментозная  токсемия,  побочные  действия препаратов  —  ятрогенные  осложнения  лечения ТОД  —  имеют  большое  значение  в  патогенезе возникновения    неврологических   осложнений   у больных данной группы. Так, при обследовании центральной гемодинамики 101 пациента с ТОД у

51 была выявлены признаки специфической интоксикации [6]. Наряду с этим имеет место нарушение общей реактивности организма, избыточная активация процессов перекисного окисления липидов,  повышение  тонуса  симпатического  отдела вегетативной нервной системы [14]. Некоторыми исследователями выявлены также признаки иммунного воспаления (в результате аллергизации организма к микобактерии туберкулеза) и васкулита (в виде ретиноваскулита, а также структурных сдвигов со стороны кожных капилляров) [3].

Патологическая анатомия туберкулезного поражения нервной системы — важный раздел, помогающий правильно оценить имеющуюся неврологическую  симптоматику.  Врачу-клиницисту  необходимо знать несколько основных положений:

при туберкулезе нервной системы возникает специфический процесс, который имеет фазы экссудации и пролиферации. Фаза экссудации характеризуется набуханием мягкой мозговой оболочки, пропитыванием ее желатиноподобным       экссудатом,  содержащим             фибрин           и некротические массы; фаза пролиферации — образованием         туберкулезных           гранулем,       в первую   очередь   в   периваскулярной   ткани оболочек и мозжечка, с казеозным некротизированием и формированием грануляционной ткани;

первоначальные изменения в оболочках мозга  происходят по типу васкулита с фибриноидным   набуханием   стенок,   приводящим   к нарушению гематоэнцефалического барьера, в результате чего инфицируется спинномозговая жидкость (СМЖ);

наиболее частая локализация первичного поражения оболочек мозга — область его основания;

при   продуктивном   туберкулезе   образуются мелкие просовидные гранулемы с явлениями фиброза и отека мозговых тканей.

Клинические  формы  туберкулезного  поражения нервной системы в целом изучены хорошо. Тем не менее существует достаточно выраженный полиморфизм поражения нервной системы при туберкулезе органов дыхания, который в последнее время отмечают многие исследователи [17]. Такой полиморфизм объясняется рядом факторов, оказывающих разрушительное действие на нервную систему: кроме МБТ, продуктов ее жизнедеятельности и распада большую роль играют сопутствующий алкоголизм, побочное действие противотуберкулезных препаратов и др.

Рассмотрим    клинические    формы    туберкулеза нервной системы. При всем многообразии клинических   церебральных                проявлений                   их        можно сгруппировать в четыре типичные формы с поражением оболочек и вещества головного мозга: туберкулезный  менингит  (ТМ),  туберкулезный  менингоэнцефалит  (ТМЭ),  туберкулезный  менингоэнцефаломиелит  (ТМЭМ)  и  туберкулема  ЦНС. Причем  одна  клиническая  форма  туберкулеза нервной системы легко переходит в другую, и если заболевание начинается с ТМ и его в процессе лечения остановить не удалось, он вполне может перейти в другую форму — ТМЭ или ТМЭМ. Существуют  так  называемые  миксты,  при  которых туберкулезное  поражение  сочетается  с  поражением  другой  этиологии,  чаще  всего  вирусной и бактериальной,  но  встречаются  сочетания  и  с грибковым поражением.

Туберкулезный менингит имеет ряд отличий от менингита другой этиологии. ТМ развивается постепенно, его продромальный период характеризуется общим недомоганием, повышенной утомляемостью, потливостью, сонливостью, снижением аппетита, субфебрильной температурой и головной болью. Страдают вегетативные функции, больные худеют (вследствие снижения аппетита), кожные  покровы  становятся  бледными.  Иногда отмечаются  тошнота  и  рвота.  Могут  присоединиться психотические расстройства. Продромальный период длится от 1 до 4 недель. После этого развивается  неврологическая  симптоматика,  которая  начинается  с  появления  менингеальных знаков:           ригидность           мышц затылка,        симптомы Брудзинского,  Кернига  и  др.  В  данный  период температура тела повышается до высоких цифр. Состояние больного резко ухудшается, наблюдается  симптоматика  внутричерепной  гипертензии (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия, развитие судорожных припадков — как локальных, так и общих).

Вторая отличительная особенность ТМ — типичная локализация поражения головного мозга (ГМ).

Чаще  всего  туберкулезный  менингит  имеет  базальную  локализацию,  вследствие  чего  поражаются черепные нервы: глазодвигательный, отводящий, лицевой, преддверно-слуховой и зрительный. Клинические симптомы их поражения: двоение в глазах, головокружение, шум в ушах, зрительные  нарушения  (вследствие   неврита  зрительных нервов или застоя на глазном дне) и др.

 Выявляют несколько вариантов течения туберкулезного поражения оболочек и вещества ГМ: а) абортивное: клиническое выздоровление не позже трехмесячного периода лечения; б) острое и подострое течение с летальным исходом; в) хроническое течение и благоприятный исход; г) хроническое течение и поздний смертельный исход (через 4—12 месяцев).

Спинномозговая  жидкость  вытекает  под  повышенным давлением, количество белка повышено (от 1 до 5 г/л). При высоком содержании белка СМЖ опалесцирует, выпадает фибринная пленка. Плейоцитоз достигает 700 клеток на 1 мм3  и более. Цитоз преимущественно лимфоцитарный — от 70 до 80%. Важным диагностическим признаком  считается  значительное  снижение  в  СМЖ уровня глюкозы (< 2,5 ммоль/л) и хлоридов (<120 ммоль/л). МБТ выявляются у 30—40% больных.

Течение  туберкулезного  менингита  (как  острое, так  и  хроническое)  может  осложниться  церебральным  инфарктом  [33],  редко  слепотой,  при этом на МРТ головного мозга выявляются признаки перихиазмального отека, а при прогрессировании  процесса  –  гидроцефалии  и  церебральных инфарктов [44]. Описано возникновение синдрома сирингомиелии, при этом ее раннее развитие обусловлено   воспалительным   отеком   и   ишемией спинного  мозга  (СМ),  позднее  –  арахноидитом [24].

Летальность от туберкулезного менингита достаточно  высока  (по  разным  источникам,  от  10  до 57%), что может быть связано со степенью тяжести заболевания при поступлении и с длительностью клинических проявлений при предшествующей  госпитализации  [28].  К  летальному  исходу могут  привести  обструктивная  гидроцефалия  и милиарное  распространение,  развивающиеся  в результате несвоевременно проведенной химио и  патогенетической  терапии  туберкулезного  менингита [25]. Высок риск смертельных исходов от ТМ у ВИЧ-инфицированных больных при наличии МЛУ, так как ранние диагностические методы ее выявления отсутствуют [47].

Туберкулезный   менингоэнцефалит   —   более тяжелая форма поражения нервной системы, которая включает поражение не только оболочек, но и вещества головного мозга. При данной клинической форме неврологическая симптоматика будет зависеть  от  локализации  зон  поражения  мозга. При этом могут возникать как очаговые симптомы, так и проводниковые расстройства с клиническими проявлениями в форме пирамидных парезов и параличей, а при поражении подкорковых ганглиев  —  в  форме  акинетико-ригидного  синдрома, чувствительных нарушений, иногда мозжечковых расстройств. При анализе СМЖ выявляются те же изменения состава, что и при ТМ. Течение тяжелое, с обострениями.

Туберкулезный менингоэнцефаломиелит представляет собой специфическое воспалительное поражение всего длинника цереброспинальной оси, что обусловливает исключительную тяжесть  течения.  Клиническая  картина  включает синдром  поражения  мозговых  оболочек  в  виде менингеальных дисков, черепных нервов на основании мозга, ГМ с очаговыми и проводниковыми симптомами разной модальности и, наконец, синдромы поражения спинного мозга — очагового и диффузного,  а  также  корешков  СМ.  Пациентов беспокоят опоясывающие боли в пояснице, животе,  слабость,  онемение  конечностей,  расстройство  функции  тазовых органов.  В  случае,  когда первично возникает очаговое поражение, возможно его диффузное распространение. Данная форма отличается от предыдущих составом СМЖ. В ней высокое содержание белка (до 10 г/л), поэтому  нередко  отмечается  спонтанная  коагуляция ликвора, возможен полный блок ликворного пространства.  На  ранних  стадиях  заболевания  в СМЖ  преобладают  нейтрофилы,  однако  очень быстро цитоз становится лимфоцитарным.

Обычно   диагностика   туберкулезного   воспалительного поражения оболочек и тканей мозга затруднена в связи с тем, что при наличии четкой клинической картины изменения в СМЖ не носят специфический характер по таким признакам, как повышение белка, появление фибринной пленки, снижение  уровня  сахара  и  хлора,  а  являются симптомами,  лишь  указывающими  на  возможность наличия туберкулеза.

Диагноз устанавливается на основании сочетания следующих критериев:

1)  постепенное  развитие  процесса,  начиная  с продромальной фазы;

2)  поражение  черепных  нервов  в  дебюте  процесса;

3)  характерные изменения состава СМЖ;

4)  наличие     первичного      очага     туберкулеза экстраневральной локализации;

5)  положительный  эффект  от  специфического лечения;

6)  выявление МБТ в спинномозговой жидкости.

Тем не менее в клинической практике данное исследование  малоинформативно.  Так,  по  некоторым данным, МБТ в СМЖ выявляют лишь у 15,5% больных, из них методом люминесцентной микроскопии — у 13,3%, а посевы дают рост МБТ у 4,4% пациентов.   Использование   иммуноферментного анализа для определения антител к МБТ позволило  повысить  информативность  только  у  42% больных [1].

В настоящее время для выявления специфичности процесса используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). С ее помощью обнаруживается ДНК микобактерий туберкулеза и определяется  их  количество.  Гнездная  ПЦР  повышает чувствительность более чем в 1000 раз [5]. К сожалению, данный вид исследования недоступен в широкой врачебной практике.

Туберкулема головного мозга — редкое туберкулезное поражение ЦНС (до 2%). Возникает при гематогенной диссеминации возбудителя из первичного  туберкулезного  очага.  Туберкулема  — это, по сути, туберкулезная гранулема.

ТГМ могут быть единичные и множественные, чаще всего встречается субтенториальная локализация туберкулем (до 80%). Как правило, болеют мужчины, взрослые, но заболевание наблюдается и у детей. ТГМ проявляет себя как любое опухолевидное образование. Диагностика туберкулемы основана на данных анамнеза, наличии первичного очага туберкулеза, синдромах поражения нервной системы. Выделяют два синдрома поражения ЦНС: синдром внутричерепной гипертензии, проявляющийся  распирающими  головными  болями, тошнотой, рвотой, признаками застоя на глазном дне, и синдром очаговых и проводниковых расстройств, характеристика которого зависит от локализации  туберкулемы  (пирамидные  парезы  и мозжечковая   симптоматика).   Достаточно   часто ТГМ сопровождаются эпилептическими пароксизмами. СМЖ может быть в норме, иногда выявляется   белково-клеточная   диссоциация   (как   при опухолевых процессах).

Встречаются два типа течения болезни:

a)  острое  начало  с  подъемом  температуры  и быстрым   развитием   симптомов   поражения ГМ;

b)  медленное развитие симптомов с ремиссией.

Появление ТГМ не следует расценивать как признак неуспешного лечения системного туберкулеза. Они могут развиваться в любом случае при гематогенном распространении.

Мы   проанализировали    основные    клинические признаки данной патологии и выделили несколько причин, затрудняющих диагностику:

1.  ТГМ часто дебютирует синдромом внутричерепной  гипертензии  с  последующим  присоединением  симптоматики  очагового  поражения головного мозга, и при нейровизуализации выявляются изменения, характерные для опухоли (глиомы или астроцитомы). В результате  ТГМ,  будучи  объемным  образованием, расценивается как опухоль.

2.  ТГМ нередко служит первым признаком проявления туберкулезного процесса в организме больного, но у невролога или нейрохирурга, обнаружившего симптомы      опухоли, отсутствует  настороженность  в  плане  возможной диагностики туберкулемы.

3.  Сочетание ТГМ с конгломератными туберкулемами в легких, которые симулируют наличие у больного опухоли легкого с метастазированием опухолевого процесса в ГМ (наше собственное наблюдение).

На компьютерной томографии (КТ) туберкулемы в ранней  стадии  определяют  как  некапсулированный  участок  поражения  низкой  плотности  или изоденсивное, с узловым накоплением контраста. Вокруг — явления отека. Позже на КТ обнаруживается округлый очаг минимальной гиперденсивной плотности с капсулой. Существуют также критерии  нейровизуализационной  диагностики  ТГМ для стадии грануляционного формирования: очаговые поражения без четких границ с умеренным или легким перифокальным отеком. Чаще это одностороннее  образование,  напоминающее  метастатическое поражение головного мозга. Кальцинаты на рентгенографии черепа выявляются в 6% случаев.   Многие   авторы,   обнаружившие   ТГМ, описывают  полушарное  поражение  мозжечка  с синдромом внутричерепной гипертензии, мозжечковой  дисфункцией  и  (достаточно  часто)  с брунсоподобными  пароксизмами.  Диагностика  ТГМ сложна, поэтому диагноз ставится рентгенологически или патоморфологически, чаще посмертно[29].

 Кроме туберкулемы мозга описан случай выявления у больного ТОД туберкулезного абсцесса ГМ, подтвержденного  при  нейрохирургическом  вмешательстве [30].

Туберкулемы могут быть спинальными. Встречаются редко, однако с широким распространением МРТ   и   ростом   заболеваемости   ВИЧ   и   ВИЧсвязанной туберкулезной инфекцией растет заболеваемость и этой патологией. Описаны туберкулемы СМ с локализацией на уровне С5—С6, манифестировавшие синдромом Броун-Секара [32]. При  интрамедуллярном  расположении  туберкулема проявляется прогрессирующим парапарезом и отсутствием улучшения на фоне противотуберкулезной терапии. В этом случае показано раннее хирургическое вмешательство [36]. Один из возможных вариантов интрамедуллярной туберкулемы — туберкулема конуса СМ с неврологическим дефектом в виде нижнего монопареза [53]. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями, абсцессами, гуммами.

Периферическая нервная система также может поражаться   туберкулезом           вследствие                        воздействия бактерийного токсина или вследствие метаболических  нарушений  и  относительного  авитаминоза. Поражение периферической нервной системы  —  частое  неврологическое  осложнение ТОД, проявляющееся поражением как отдельных нервов (зрительного, слухового, лучевого, локтевого, седалищного и др.), так и полиневропатией [9].

Еще  в  1960  г.  З.Л.  Лурье  выделял  три  формы множественного   туберкулезного   поражения   корешков: чувствительную, латентную и атрофическую. Это клиническое разделение может указывать и на стадийность развития патологического процесса. Вначале у больных нет никаких симптомов, и признаки невритов можно выявить лишь при электромиографии и гистологическом исследовании. Далее появляются симптомы раздражения, которые характеризуются болями и парестезиями в проекции пораженных корешков с присоединением чувствительных расстройств. При прогрессировании  патологического  процесса  развиваются            атрофические           симметричные                парезы вплоть до плегии. Двигательные расстройства могут развиваться довольно быстро, в течение нескольких дней.  Клиническая  картина  полиневропатии  у  больных  туберкулезом  характеризуется преобладанием дистальной формы поражения с преимущественным поражением нижних конечностей.  Не  выявлено  существенных  клинических различий полиневропатии у больных ТОД при сочетании с хроническим алкоголизмом. Сопутствующие  заболевания  и  медикаментозная  интоксикация усугубляют тяжесть течения, а также способствуют  смешанному  характеру  полиневропатий, которые имеют признаки как миелино-, так и аксонопатии.

Степень  выраженности  клинических  проявлений полирадикулоневритов коррелирует с длительностью  и  тяжестью  туберкулезного  процесса.  В плане дифференциальной диагностики наряду с токсическими       (ятрогенными)          полиневропатиями следует помнить о возможности хронического туберкулезного лептопахименингита, холестеатомы пояснично-крестцового отдела (осложнение перенесенного туберкулезного менингита) [8]. При медикаментозной полиневропатии нейротоксическое действие препаратов изониазидового ряда реализуется за счет блокирования активности пиридоксина. При постановке диагноза важное значение имеют время возникновения осложнений и связь с приемом противотуберкулезных препаратов [9].

Поражение спинного мозга при туберкулезном спондилите.      Туберкулез   является                           наиболее частой  причиной  инфекционного  поражения  позвоночника и более чем в половине случаев поражает поясничные позвонки. В дебюте это проявляется болями в поясничном отделе позвоночника и часто симулирует неврологические осложнения поясничного остеохондроза [43], тем более что при рентгенологическом исследовании позвоночника на начальных этапах чаще всего находят признаки остеохондроза. Туберкулезный спондилит — наиболее тяжелая и частая локализация костно-суставного туберкулеза. Клиническая картина ТС, включающая гибус, натечный абсцесс и паралич  ног,  впервые  была  описана  Поттом  в 1779  г.,  поэтому  туберкулезный  спондилит  был назван болезнью Потта, а спинальные осложнения — параплегией Потта.

 Поражение  СМ  при  туберкулезном  спондилите наблюдается  при  прогрессировании  туберкулезного процесса позвоночника. Туберкулезная этиология характерна почти для 40% бактериальных спондилодисцитов [39]. Вследствие разрушения и смещения  позвонков,  развития  грануляционной ткани  и  образования  холодного  абсцесса,  из-за которого казеозные массы распространяются под заднюю продольную связку позвоночника (натечник), может компримироваться спинной мозг и сосуды,  его  питающие.  Развиваются  расстройства кровообращения, эндофлебит, тромбоз, специфический васкулит и компрессионный миелит. Твердая оболочка СМ препятствует распространению туберкулезного  процесса  на  его  ткань.  Лишь  в очень  редких  случаях  возможен  непосредственный  переход  на  твердую  оболочку  и  развитие пахименингита.

Клиническая картина туберкулезного спондилита складывается из следующих основных симптомов:

1)  признаки туберкулезной интоксикации (повышение  температуры  тела,  слабость,  потливость, похудание);

2)  выстояние одного из остистых отростков при осмотре позвоночника (так называемое пуговчатое выстояние);

3)  кифотическая   деформация   позвоночника  с углообразным кифозом;

4)  появление  флюктуирующих  безболезненных припухлостей   в   области   позвоночника    — натечников. Кожа над ними вначале не изменена,  однако  затем  вовлекается  в  воспалительный процесс;

5)  рентгенологические    признаки:    уменьшение высоты межпозвонкового диска, причем в передних отделах сдавление больше; узурирование участков позвонка (синдром «тающего сахара»);        натечный       абсцесс;        клиновидное оседание одного или двух позвонков;

6)  локальные и радикулярные боли, усиливающиеся при  осевой нагрузке  на  позвоночник, которые могут быть также следствием развития вторичного стенозирующего процесса при туберкулезе  двух,  трех  и  более  позвонков [15];

7)  расстройства чувствительности, болевые точки;

8)  нижние  спастические  нарушения,  сопровождающиеся   в   некоторых   случаях   тазовыми расстройствами  в  виде  нарушения  мочеиспускания и дефекации;

9)  параличи, парезы [19].

Параличи,  возникающие  в  разгар  заболевания, называются ранними. При своевременной ликвидации абсцесса прогноз благоприятный. Поздние параличи  наблюдаются  через  несколько  лет  от начала         развития        ТС         в        результате    рубцовоспаечного  процесса  и  сдавления  мозга  разрушившимся позвонком [41]. Некоторые исследователи выделяют четыре фазы параплегии при туберкулезном спондилите. Первая характеризуется экстензорным  парапарезом  в  ногах;  вторая  — глубоким  спастическим  параличом  с  экстензорным распределением мышечного тонуса; в третьей фазе экстензорная параплегия  переходит во флексорную;  в  четвертой спастический  паралич переходит в вялый [22]. Кроме того, фтизиатрами принята   система   разделения    неврологических проявлений про Франкелю: А — полный неврологический дефицит; В — сохранение некоторых видов чувствительности; С — нарушение чувствительности,  неспособность к двигательной активности или чувствительные нарушения и сохранность двигательной функции; D — без дефицита [55, 56]. Описана также нижняя параплегия, возникающая  в  результате  туберкулезного  поражения лимфатических протоков с развитием слоновости [27].

В развитии туберкулезного спондилита можно выделить три фазы:

I.      предспондилитическая:    симптомы,    характерные  для  начальных  форм  туберкулеза любой   локализации,   —   слабость,   потливость, субфебрилитет, неопределенные боли  в  позвоночнике,  чувство  неловкости  в нем;

II.      спондилитическая;

III.      постспондилитическая:  симптомы,  обусловленные  разрушением  позвоночника,  нарушением его конфигурации, нестабильностью позвонков [29].

При  наличии  стертой  неврологической  картины велика    диагностическая      значимость                  МРТисследования,   с   помощью   которого   выявляют мелкие воспалительные очаги [49]. Важная роль в диагностике ТС принадлежит КТ, которая дает подробную  информацию  о  вовлечении  в  туберкулезный процесс как тел позвонков и позвоночного канала, так и дуги позвонка, а также о локализации и протяженности поражения. Это информация необходима клиницисту для назначения своевременной  терапии  и  принятия  мер  профилактики неврологических осложнений [48].

 В последние годы отмечается рост числа экстрапульмонарных форм туберкулеза, таких как специфическое поражение нервной системы у больных с ВИЧ-ассоциированными формами туберкулезного поражения [16, 40]. Микобактерия является        оппортунистической            инфекцией       для                                ВИЧинфицированных больных, так же как токсоплазмоз, криптококк, цитомегаловирус и аспергиллус, и наиболее часто поражает нервную систему. Нередки сочетание возбудителей, микст-формы [31,51, 54]. В большинстве случаев генерализованный или  гематогенно-диссеминированный  туберкулез у  больных СПИДом  остается  недиагностированным по причине наличия нетипичных (отсутствие лихорадки;     гипонатриемия          крови  менее 135 ммоль/л; периферическая и глубокая лимфаденопатия; атипичная локализация натечников — область  шеи,  медиастинального  пространства,  периректально; преобладание нейтрофилов в СМЖ) или отсутствия типичных клинических, лабораторных и рентгенологических признаков туберкулезного процесса. При этом у 50% больных туберкулезом поражается ЦНС с частым развитием абсцесса ГМ [45]. Влияния ВИЧ-инфекции на частоту развития туберкулезного менингита не установлено [37]. ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом органов дыхания может стать непосредственной причиной эпилептических приступов [35]. Еще одним  отличительным  признаком  поражения  туберкулезом нервной системы у больных с иммунодефицитом является острое начало с быстрым нарастанием  двигательного          неврологического дефицита до степени тетраплегии и летальным исходом (в течение нескольких суток) [42]. Наличие МЛУ у ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезным менингитом, так же как наличие сопутствующего  ТОД,  является  неблагоприятным для жизни прогностическим признаком [21, 23, 38]. У  больных  с  диссеминированной  и  генерализованной  формами   туберкулеза   с   клиническими признаками туберкулезной интоксикации, сердечной и дыхательной недостаточностью может развиться  тяжелая  неврологическая  симптоматика (неврологические осложнения). Расстройство сознания сопровождается эпипароксизмами, менингеальными знаками. Нарушение сознания обычно прогрессирует: оглушение – сопор —кома. Может отмечаться делирий. Состав СМЖ у таких больных, как правило, в пределах нормы. Подобное состояние было названо острой токсической энцефалопатией (ОТЭП). Дифференциальный диагноз ОТЭП проводят с туберкулезным менингитом (таблица).

Дифференциально-диагностические критерии синдрома острой энцефалопатии и туберкулезного менингита (З.Х. Корнилова и др., 2001)

Основные признакиТуберкулезный менингитОТЭП
Темп развитияОтносительно постепенноОстро
Менингеальный синдромЧаще ригидность мышц затылкаЧаще симптом Кернига
Поражение черепных нервовЧастоНе наблюдается
Симптомы поражения спинного мозгаМогут бытьНет
Очаговые симптомы поражения полушарий мозгаМогут бытьНет
Эпилептические припадкиНе отмечалисьНаблюдались
Головная больСильнаяУмеренная
РвотаЧастоРедко
Нарушение сознанияПоздний симптомРанний симптом
Воспалительные изменения в ликвореЕстьНет
Глюкоза ликвораСниженаНорма

При тщательном клинико-лабораторном исследовании  случаев  ОТЭП  были  выявлены  признаки ДВС-синдрома:  в  крови  обнаруживали  фибринмономерные  комплексы  (положительный  этаноловый,  β-нафтоловый,         протаминосульфатный, ортофенантролиновый тесты), увеличение содержания продуктов деградации фибриногена. Зарегистрированы              феномен спонтанной       агрегации тромбоцитов и повышение вязкости плазмы. Клинические проявления ДВС-синдрома возникали на фоне  коагулопатии  и  тромбоцитопатии,  анемии. Выраженность       ДВС-синдрома    в          определенной степени  коррелировала  с  тяжестью  нарушения сознания, достигая наибольших изменений у пациентов, находящихся в коме и сопоре. Очевидно, при  наличии  у  больного  тяжелой  интоксикации развиваются изменения по типу ДВС-синдрома, а ОТЭП — одно из его проявлений.

 Многие исследователи отмечают, что клинические формы  церебрального  атеросклероза  и  артериальной гипертензии в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и острого нарушения мозгового кровообращения у больных с ТОД проявляются  значительно  легче.  Чаще  диагностируется ДЭП I и II стадий, характеризующаяся наличием субъективных  проявлений,  такими  как  быстрая утомляемость, снижение памяти, головокружение, головные боли, а также легкой рассеянной очаговой симптоматикой или наличием симптомокомплексов  с  топической  проекцией  (вертебробазилярный,  каротидный  и  т.п.).  Обращает  на  себя внимание     преобладание                    астенического   и                      цефалгического  синдромов.  У  3%  обследованных больных отмечаются легкие клинические признаки паркинсонизма, преимущественно в виде дрожательной формы, что может быть связано с противопаркинсоническим  действием  ГИНК  (гидрозид изоникотиновая    кислота)-содержащих   препаратов, используемых при лечении туберкулеза. Относительно легкое течение сосудистой патологии у больных туберкулезом, вероятнее всего, вызвано несколькими факторами: «тренирующим» действием хронической гипоксии на клетки головного мозга  в  результате  поражения  легких;  длительными курсами стационарного лечения, во время которых пациенты получают эуфиллин и другие препараты, улучшающие мозговое кровообращение; систематическое санаторно-курортное лечение [9].

В  классификации  неврологических  осложненийтуберкулеза  органов  дыхания  приводятся  также неспецифические неврологические симптомы: головная боль (сжимающая, пульсирующая, распирающая, ноющая), головокружение несистемного характера,  инсомнии,  общая  слабость,  быстрая утомляемость и др. [3]. Упоминается и энцефаломиелополинейропатия,  однако  четко  описанных клинических примеров в доступной нам литературе обнаружить не удалось.

Одна из серьезных проблем терапии туберкулезной инфекции — побочные действия противотуберкулезных  препаратов.  При  лечении  впервые выявленного  туберкулезного  процесса  назначаются              изониазид,         рифампицин,        пиразинамид, этамбутол   и   стрептомицин.   Протокол   терапии клинических  случаев  туберкулеза  включает  6месячный курс приема изониазида и рифампицина плюс пиразинамид и этамбутол в первые 2 месяца.   Данный   протокол   рекомендован   ВОЗ   и внедрен в ряде европейских стран для взрослых и детей, для легочной и внелегочной локализации туберкулеза  (за  исключением  поражения  ЦНС). Приверженность к этой схеме обусловлена безрецидивным  восстановлением  более  чем  97% больных  туберкулезом  [57].  Наиболее  частыми побочными реакциями изониазида наряду с гепато-, кардиотоксическими и аллергическими, а также лекарственными гастритами являются нейротоксические  [26].  Учитывая  тот  факт,  что  после ацетилирования изониазид превращается в гидразин,  из  которогo  под  действием  лизирующих ферментов  образуется  мощное  ацетилирующее вещество, вызывающее некроз печени, в результате проведения пилотных проектов ВОЗ на территории  РФ  рекомендовано  использование  изониазида в дозе не более 5 мг/кг [12]. Среди побочных действий этого препарата — изониазидиндуцированные полиневропатии, которые развиваются при наличии факторов риска: ВИЧ, алкоголизм,  истощение,  беременность  и  лактация, прием          нейротоксических   медикаментов.              Манифестируют жжением в стопах. Появляющаяся дистальная  боль  распространяется  проксимально. Ухудшение   чувствительности   распространяется до  паховых  складок,  снижаются  ахилловы  рефлексы. При лечении таких больных следует обратить внимание на контроль статуса ацетилирования, снизить дозировку изониазида с 5 до 2,5 мг/кг в сутки, назначить пиридоксин 250 мг в день [50].

Лечение другими препаратами первого ряда также может сопровождаться серьезными осложнениями.  Например,  противотуберкулезный  препарат  этамбутол  обладает  окулотоксическим  действием  и  может  вызвать  необратимую  слепоту. Прием препарата даже в рекомендованной дозировке приводит к непредсказуемому стойкому поражению  зрительного  нерва  [46].  Стрептомицин часто вызывает снижение слуха по билатеральному сенсоневральному типу [34].

 Итак,     туберкулез     —      сложная     социальномедицинская проблема со множеством аспектов, которые  могут  влиять  на  клиническую  картину, течение и исход заболевания. Известно, что значительная  часть  пациентов  фтизиатров  —  это больные  хроническим  алкоголизмом  и  осужденные. Многие из них имеют МЛУ МБТ, некоторые не желают лечиться сознательно, и их приходится лечить  принудительно.  Есть  данные  о  том,  что увеличение  производства  алкогольных  напитков повышает заболеваемость туберкулезом. В доказательство приводятся следующие данные: больные хроническим алкоголизмом истощены, имеют авитаминоз,  что  снижает  иммунитет  и  является предпосылкой для развития туберкулезного процесса; из-за плохих жилищных условий и скученности  проживания  повышается  вероятность  инфицирования  туберкулезом;  у  больных  алкоголизмом поражена печень, что ухудшает процессы дезинтоксикации и затрудняет проведение химиотерапии. Вместе с тем считается, что туберкулез, в свою очередь, может привести к алкоголизму в результате сопутствующей депрессии и астении [17].

Человек, заболевший туберкулезом, поступает в специализированный стационар. Ему назначается активное  противотуберкулезное  лечение.  Сопутствующий        алкоголизм    значительно  усложняет процесс и без того непростого и длительного лечения. У 2/3 больных туберкулезом и алкоголизмом отмечается плохая переносимость химиотерапии. Так, изониазид при совместном приеме с алкоголем  может    оказывать    тетурамподобное действие и вызывать такие же реакции: гиперемию кожи, тахикардию, затрудненное дыхание и пр. Побочные явления возникают у данной категории больных в 1,6 раза чаще. Токсические реакции на препараты среди больных туберкулезом, не отягощенных алкоголизмом, наблюдаются в 2 раза реже, чем у пациентов с сочетанной патологией, а аллергические и токсико-аллергические —с одинаковой частотой [17].

Таким    образом,    многие    аспекты   туберкулеза нервной системы, такие как эпидемиология, клиническая  картина,  диагностика  и  профилактика, еще предстоит глубоко изучить.

Литература

1.  Берестнева Р.Е., Суменкова О.Н. // Сб. м-лов 1-й нац. конф. с междунар. участием «Нейроинфекции», 28—31 мая 2007 г. — М., 2007. —С. 7—10.

2.  Врублевская Н.И. // Мед. новости. — 2000. —№ 6. —С. 50—51.

3.  Герасимова  М.М.,  Вдовин  А.В.,  Чичановская Л.В. // Пробл. туберкулеза. — 2001. —№ 3.— С. 32—34.

4.  Гуревич Г.Л., Островко А.П., Калечиц О.М., Богомазова А.В. // Туберкулез в России: м-лы  VIII  Российского  съезда  фтизиатров  /под ред. М.И. Перельмана. — М., 2007. — С.549.

5.  Деконенко Е. П. // Неврол. журнал. — 2002. — № 5. —С.4—9.

6.  Дитятков   А.Е.,   Тихонов   В.А.,   Радевич А.Е. // Проблемы туберкулезных болезней легких. — 2005. —№ 6.— C.46—48.

7.  Дунтау А.П. // Пробл. туберкулеза. —2000. — № 1.— С. 37—39.

8.  Жулев Н.М., Осетров Б.А. Невропатии: руководство для врачей. — СПб., 2005.

9.  Корнилова З.Х., Хохлов Ю.К., Савин А.А., Батыров  Ф.А.  //  Пробл.  туберкулеза.  —2001. —№ 3. —С. 29—32.

10. Левашев Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. —СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006.

11. Левашев   Ю.Н.,   Шеремет   А.В.,   Гришко А.Н. // Туберкулез в России. Год 2007: м-лы VIII  Российского  съезда.  —  М.,  2007.  — С.27—28.

12. Масленников А.А., Сухоносов Г.В., Коломиец В.М., Исаева Е.Б. // Эффективность гепатопротекторов  в  стандартных  режимах химиотерапии  с  различными  дозами  изониазида. — М., 2007. —С. 504—505.

13. Молонов А.Д., Дамбаев С.Д. // Туберкулез в России.  Год  2007:  м-лы  VIII  Российского съезда. — М., 2007. —С. 422.

14. Мордык А.В., Лысов А.В., Иванова О.Г. //Там же. — С. 442—443.

15. Мушкин      А.Ю.,      Коваленко       К.Н.      // Intern. Orthop.  — 1999. —Vol.  23 (4).  —P.210—212.

16. Савин А.А., Хохлов Ю.К., Корнилова З.Х. и др. // Сб. м-лов 1-й нац. конф. с междунар.участием  «Нейроинфекции»,  28—31  мая 2007 г.— М., 2007. — С. 108—111.

17. Хоменко  А.Г.,  Литвинов  В.И.,  Маракуша И.Г.  и  др.  Туберкулез.  Руководство  для врачей. — М.: Медицина, 1996.

18. Цинзерлинг В. А., Чухловина М. Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики: руководство для врачей. — СПб.: ЭЛ-БИ-СПб, 2005.

19. Шапкова Е. Ю., Мушкин А. Ю., Коваленко К. Н. // Пробл. туберкулеза. – 1999. – № 3. – С. 27–30.

20. Шевчук Д.В., Гаджиева Г.Ф., Гордюк И.В. //Туберкулез в России. Год 2007: м-лы VIII Российского съезда. — М., 2007. —С. 40.

21. Adonis-Koffy  L.,  Asse  K.  V.,  Timite-Konan A.M. // Arch. Pediatr. — 2003. — Vol. 10 (9).—P.833—834.

22. Berger J. Tuberculosis of the central nervous system. – MedLink Neuro base, 2001. – ICD Code 011.9.

23. Chakraborty R., Pulver A., Pulver L.S. et al. // Ann. Trop. Paediatr. – 2002. — Vol. 22 (2). —P.125—131.

24. Daif A.K., al Rajeh S., Ogunniyi A. et al. // Can. Neurol. Sci. —1997. —Vol. 24 (1). —P.73—76.

25. Davis L.E. // Pediatr. Neurol. —1994. — Vol.10 (4). —P. 338—339.

26. Forget E. J., Menzies D. // Expert Opin. Drug Saf. —2006. —Vol. 5(2). — P. 231—249.

27. Garg  R.K.,  Jain  S.,  Kar  A.M.  //  J.  Assoc.Physicians India. – 1996. —Vol. 44 (10). —P.741—742.

28. Girgis N.I., Sultan Y., Farid Z. et al. // Amer. J.Trop. Med. Hyg. –1998. —Vol. 58 (1). —P.28—34.

29. Gropper M.R., Schulder M., Sharan A.D., ChoE.S. // Surg. Neurol. —1995 —Vol. 44 (4). —P. 378—384.

30. Inoue  T.,  Ikeda  N.,  Kurasawa  T. et  al.  // Kekkaku Department of Respiratory Medicine, National  Minami-Kyoto  Hospital,  Japan.  —1998. —Vol. 73 (4). —P. 315—320.

31. Kaplan    J.E. //    Top.   HIV    Med.    —2004—2005.—Vol. 12 (5). —P.136—141.

32. Kim W.U., Lee S.H., Shim B.Y. et al. // Lupus (Research Center in Catholic Medical Center, Kang-Nam St. Mary’s Hospital, Department of Internal Medicine, Seoul, Korea). — 2000. —Vol. 9 (2). — P. 147—150.

33. Lan S.H., Chang W.N., Lu C.H. et al. // QJM.— 2001. —Vol. 94 (5). —P. 247—253.

34. Lima M.L.,   Lessa   F.,   Aguiar-Santos   A.M., Medeiros  Z. //  Rev.  Inst.  Med.  Trop.  Sao Paulo. — 2006.—Vol. 48 (2).—P. 99—102.

35. Modi G., Modi M., MartinusI., Vangu M. // J.Neurol. Sci. — 2002. —Vol. 202 (1—2). —P.29—34.

36. Muthukumar  N.,  Venkatesh  G.,  Senthilbabu S., Rajbaskar R. // Surg. Neurol. — 2006. —Vol. 66 (1). —P. 69—74.

37. Ozbay  B.,  Uzun  K. //  Clin.  Chest Med.  —2002. —Vol. 23 (2). — P.351—354.

38. Patel V.B., Padayatchi N., Bhigjee A.I. et al. // Clin. Infect. Dis. —2004. —Vol. 38(6). — P.851—856.

39. Perronne C., Saba J., Behloul Z. et al. // Clin.Infect. Dis.—1994. —Vol. 19 (4). —P.746—750.

40. Pszolla N., Strecker W.,Hartwig E., Kinzl L. // Unfallchirurg. — 2000. —Vol. 103 (4). — P.322—325.

41. Rajeswari R., Ranjani R., Santha T. et al. // Intern. J. Tuberc. Lung. Dis. —1997. —Vol. 1(5). —P.387—388.

42. Raut A.A., Narlawar R.S., Nagar A. et al. // Spine.—2003. —Vol. 28. —P.15.

43. Razak M.,  Kamari Z.H., Roohi S. //  Med.  J.Malaysia. — 2000. — Sept.

44. Silverman I.E., Liu G.T., Bilaniuk .LT. et al. // Pediatr.  Neurol.  —1995.  —Vol.12  (1).—P.65—67.

45. Smith M.B., Boyars M.C., Veasey S., WoodsG.L. // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2000. —Vol.124 (9).—P.1267—1274.

46. SobotaI.,  Czik  T.  //  Acta  Med.  Croatica.  —2006. —Vol.60 (2). —P. 181—184.

47. Sofia M., Maniscalco M., Honore N., Molino A. et  al.  //  Intern.  J.  Tuberc.  Lung  Dis.  —2001. —Vol. 5 (6). —P.551—558.

48. Solomon A., Sacks A.J., Goldschmidt R.P. // Intern.  Orthop.  —1995.  —  Vol.  19  (2).  —P.110—115.

49. Souidi A., Ferroir J.P., Le Breton C. et al. // Rev. Pneumol. Clin. — 1996. —Vol. 52 (1). — P. 15—19.

50. Steichen    O.,     Martinez-Almoyna     L.,     DeBroucker T. // Rev. Mal. Respir.—2006. —Vol.23 (2 Pt 1). —P. 157—160.

51. Subsai K., Kanoksri S., Siwaporn C., Helen L.// Eur. J. Neurol. — 2004. — Vol. 11 (11). —P.755—759.

52. Takahara M.  Clinical evaluation of causes of death in patients with pulmonary tuberculosis PMID:  15782616  [PubMed  —  indexed  for MEDLINE].

53. Tureyen K. // Neurosurgery. —2002. —Vol. 3.— P. 651—653.

54. Vidal J.E., Dauar R.F., Melhem M.S. et al. // Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. — 2005. —Vol. 47 (3). —P.161—165.

55. Vidyasagar  C.,  Murthy  H.K.  //  Royal  Coll.Surg. Engl.—1994. —Vol. 76 (2). — P.80—84.

56. Vidyasagar  C.,  Murthy  H.K. //  Natl.  Med.  J.India.—1996. —Vol. 9 (1). —P.25—27.

57. World      Health    Organization,    Adult;    Child;[standards], Clinical Protocols — Treatment of tuberculosis:  a  well-standardised  protocol  // Prescrire Intern. — 2000. —Aug. 9.

Статья опубликована в журнале «Медицинские новости», 2008, №9. Источник:  mednovosti.by

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook