Туберкулезные поражения нервной системы и неврологические осложнения туберкулеза органов дыхания: классификация, клиника и диагностика

Туберкулез: тенденции. Клиническая  классификация неврологических осложнений при туберкулезе органов дыхания. Патологическая анатомия туберкулезного поражения нервной системы. Туберкулезный менингит. Туберкулезный   менингоэнцефалит. Туберкулезный менингоэнцефаломиелит. Туберкулема головного мозга.

С.А. Лихачёв, А.В. Ивашинко

РНПЦ неврологии и нейрохирургии

В  начале  третьего  тысячелетия  проблемы  диагностики,  лечения  и  профилактики  туберкулеза актуальны во многих странах мира. Туберкулез —одна из самых распространенных инфекций в мире: по данным ВОЗ, к настоящему времени треть населения планеты инфицирована туберкулезом, общая численность больных превышает 20 млн, ежегодно  туберкулезом  заболевают  8—9  млн  и умирают 3 млн человек [10]. 95% больных туберкулезом живут в развивающихся странах [40].

Эпидемическая ситуация в Республике Беларусь также остается сложной. За последние 5 лет можно выделить три периода:

I — 1991—1998 гг.: период роста заболеваемости туберкулезом в 1,8 раза;

II —1999—2002 гг.: период стабилизации основных  эпидпоказателей  и  снижения  заболеваемости;

III — 2003—2006 гг.: период дальнейшего роста показателей   заболеваемости       туберкулезом  и смертности от него (соответственно 52,8 и 9,7 на 100 тыс. человек).

Обращает на себя внимание контингент вновь заболевших: 30,1% из них составляют безработные,

17,7% —  хронические  алкоголики,  2,4%  —  прибывшие из исправительно-трудовых учреждений,

2,1%  —  ВИЧ-инфицированные.  Вторая  особенность  течения  туберкулеза  в  Республике  Беларусь  —  высокая  частота  первичной  и  множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) возбудителя с тенденцией к росту: с 6,9% в 2003 г. до 11,6% в 2006 г. [4]. Среди больных хроническими формами  туберкулеза  МЛУ  достигает  70%  [20].

Для сравнения: в отдельных регионах Российской Федерации за этот же период первичная лекарственная устойчивость возросла с 35,2 до 41,0%, в том числе МЛУ — с 10,3 до 18,2%. Вторичная ЛУ МБТ  за  тот  же  период  увеличилась  с  65,8  до 74,8%, в том числе МЛУ — с 38,8 до 58,2% [11]. Негативное влияние на эффективность лечения и уровень смертности оказывают также сопутствующие  заболевания,  которые  отмечены  у  90% больных, умерших от туберкулеза [13].

Патология нервной системы нередко сопутствует туберкулезу, однако по многим причинам диагностируется  нечасто. Так,  поражение центральной нервной системы (ЦНС) встречается у 5% взрослых больных и у 30% детей [18].

Классификация. Согласно МКБ Х выделяют: А 17 Туберкулез нервной системы

А 17.0 Туберкулезный менингит (G 01 *)

А 17.1 Менингеальная туберкулема (G 07*) Туберкулема мозговых оболочек

А 17.8 Туберкулез нервной системы других локализаций

Туберкулез спинного мозга (G 07*) Туберкулема головного мозга (G 07*) Туберкулезный (-ая):  абсцесс головного мозга

(G 07), менингоэнцефалит (G 05.0), миелит (G 0.5), полиневропатия (G 63.0)

А 17.9 Туберкулез нервной системы неуточненный (G 99.8)

Туберкулезно-аллергическая энцефалопатия

A18.0 Туберкулез костей и суставов

M49.0 Туберкулез позвоночника (A18.0+)

Кроме  этого,  предложена  клиническая  классификация неврологических осложнений при туберкулезе органов дыхания (ТОД) [16]:

I Неспецифические поражения нервной системы

1.  Острая токсическая энцефалопатия (ОТЭП).

2.  Энцефаломиелополиневропатия.

II Остаточные явления после перенесенного специфического туберкулезного процесса

1.  Церебральный базальный арахноидит (после менингита, менингоэнцефалита).

2.  Поражение зрительного нерва и хиазмы.

3.  Остаточные явления поражения черепных нервов.

 III Поражение нервной системы, возникающее в процессе лечения

1.  Мононевропатии и полиневропатии.

2.  Поражение зрительного нерва.

3.  Поражение слухового нерва.

4.  Неспецифические   неврологические   симптомы.

Патогенез. Современные представления о патогенезе  туберкулеза  основаны  на существовании нескольких уровней взаимодействия между МБТ и макроорганизмом.  Выделяют  как  минимум  три уровня: клеточный, тканевый и системный.

На клеточном уровне наблюдают фагоцитоз МБТ макрофагами  и  ряд  биологических  процессов, следующих за ним и направленных на выживание или гибель микроорганизмов. К таким процессам относятся взаимодействия микозидов и липоарабиноманнана  микробной  клетки  с  рецепторами макрофага,  участие в  нейтрализации фагоцитов мембранотоксичного           комплекса     МБТ— кордфактора с сульфатидами и т.д.

На тканевом уровне формируется специфическая туберкулезная гранулема, основными элементами которой    являются   макрофаги,    эпителиоидные клетки, клетки Лангханса, лимфоциты. Под влиянием  активированных  макрофагов  в  гранулемах вырабатывается цитокин — фактор некроза опухолей, который обеспечивает обновление клеточного состава гранулемы. Кроме этого, в гранулемах образуются флогогенные цитокины, которые обусловливают в организме больного интоксикационную     реакцию.      Вырабатывается          также  αтумор-некротизирующий фактор кахектин, усиливающий липидную активность адипоцитов и приводящий к кахексии. По современным представлениям, воспалительный туберкулезный процесс в ЦНС возникает в связи с выходом возбудителя из небольших туберкулем, субпиальных очагов и фокусов Рича, развившихся в результате первичной гематогенной диссеминации бактерий [22].

Системный  уровень  объясняет  общие  причины взаимодействия инфекции с организмом. Туберкулезный очаг, например, в легких контролируется иммунной системой, а дальнейшее распространение возбудителя возможно гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путем. Выделяют четыре стадии развития внелегочного туберкулеза: первая — первичный очаг туберкулезного воспаления в пораженном органе; вторая — начальное распространение  туберкулезного  процесса из первичного очага на другие отделы пораженного органа;  третья  —  выраженное  распространение (разгар)  туберкулезного  процесса в  пораженном органе; четвертая — субтотальное или тотальное поражение органа.

Особую группу составляют больные с туберкулезом нервной системы. Установлено, что для проникновения МБТ в ЦНС есть несколько путей: гематогенный — считается основным при диссеминированном  туберкулезе  легких,  первичном  туберкулезном комплексе; лимфогенный — проявляется  чаще  при  туберкулезном  процессе  во внутригрудных лимфоузлах; контактный — перенос туберкулезной инфекции из тканей, непосредственно прилежащих к мозговой оболочке, например  из  тел  позвонков,  костей  черепа,  структур внутреннего уха. Установлено, что форма поражения ЦНС зависит также от способа внедрения МБТ в организм: при непосредственном введении их в оболочки и ткань мозга развивается менингит, при интракаротидном — туберкулема [22].

Патогенетически,  кроме  непосредственного  действия микроорганизма, имеют место и опосредованные факторы повреждения [18]. Одним из опосредованных   (неспецифических)                          патогенетических факторов развития неврологической патологии у больных ТОД является развитие эндотоксикоза. Признаки эндотоксикоза наблюдаются у всех больных,  их  выраженность  зависит  от  тяжести процесса и формы заболевания.

Выделяют несколько причин возникновения синдрома эндогенной интоксикации:

1)  вследствие образования продуктов жизнедеятельности и распада МБТ;

2)  в результате действия токсинов, образующихся в самой легочной ткани;

3)  вследствие  накопления  токсических  продуктов белкового распада (среднемолекулярных пептидов) в организме больного, но не низкомолекулярных  продуктов  белкового  катаболизма,  таких как  аммиак,  мочевина,  креатинин;

4)  медикаментозная токсемия [2, 7].

51 была выявлены признаки специфической интоксикации [6]. Наряду с этим имеет место нарушение общей реактивности организма, избыточная активация процессов перекисного окисления липидов,  повышение  тонуса  симпатического  отдела вегетативной нервной системы [14]. Некоторыми исследователями выявлены также признаки иммунного воспаления (в результате аллергизации организма к микобактерии туберкулеза) и васкулита (в виде ретиноваскулита, а также структурных сдвигов со стороны кожных капилляров) [3].

Патологическая анатомия туберкулезного поражения нервной системы — важный раздел, помогающий правильно оценить имеющуюся неврологическую  симптоматику.  Врачу-клиницисту  необходимо знать несколько основных положений:

при туберкулезе нервной системы возникает специфический процесс, который имеет фазы экссудации и пролиферации. Фаза экссудации характеризуется набуханием мягкой мозговой оболочки, пропитыванием ее желатиноподобным       экссудатом,  содержащим             фибрин           и некротические массы; фаза пролиферации — образованием         туберкулезных           гранулем,       в первую   очередь   в   периваскулярной   ткани оболочек и мозжечка, с казеозным некротизированием и формированием грануляционной ткани;

первоначальные изменения в оболочках мозга  происходят по типу васкулита с фибриноидным   набуханием   стенок,   приводящим   к нарушению гематоэнцефалического барьера, в результате чего инфицируется спинномозговая жидкость (СМЖ);

наиболее частая локализация первичного поражения оболочек мозга — область его основания;

при   продуктивном   туберкулезе   образуются мелкие просовидные гранулемы с явлениями фиброза и отека мозговых тканей.

Клинические  формы  туберкулезного  поражения нервной системы в целом изучены хорошо. Тем не менее существует достаточно выраженный полиморфизм поражения нервной системы при туберкулезе органов дыхания, который в последнее время отмечают многие исследователи [17]. Такой полиморфизм объясняется рядом факторов, оказывающих разрушительное действие на нервную систему: кроме МБТ, продуктов ее жизнедеятельности и распада большую роль играют сопутствующий алкоголизм, побочное действие противотуберкулезных препаратов и др.

Рассмотрим    клинические    формы    туберкулеза нервной системы. При всем многообразии клинических   церебральных                проявлений                   их        можно сгруппировать в четыре типичные формы с поражением оболочек и вещества головного мозга: туберкулезный  менингит  (ТМ),  туберкулезный  менингоэнцефалит  (ТМЭ),  туберкулезный  менингоэнцефаломиелит  (ТМЭМ)  и  туберкулема  ЦНС. Причем  одна  клиническая  форма  туберкулеза нервной системы легко переходит в другую, и если заболевание начинается с ТМ и его в процессе лечения остановить не удалось, он вполне может перейти в другую форму — ТМЭ или ТМЭМ. Существуют  так  называемые  миксты,  при  которых туберкулезное  поражение  сочетается  с  поражением  другой  этиологии,  чаще  всего  вирусной и бактериальной,  но  встречаются  сочетания  и  с грибковым поражением.

Туберкулезный менингит имеет ряд отличий от менингита другой этиологии. ТМ развивается постепенно, его продромальный период характеризуется общим недомоганием, повышенной утомляемостью, потливостью, сонливостью, снижением аппетита, субфебрильной температурой и головной болью. Страдают вегетативные функции, больные худеют (вследствие снижения аппетита), кожные  покровы  становятся  бледными.  Иногда отмечаются  тошнота  и  рвота.  Могут  присоединиться психотические расстройства. Продромальный период длится от 1 до 4 недель. После этого развивается  неврологическая  симптоматика,  которая  начинается  с  появления  менингеальных знаков:           ригидность           мышц затылка,        симптомы Брудзинского,  Кернига  и  др.  В  данный  период температура тела повышается до высоких цифр. Состояние больного резко ухудшается, наблюдается  симптоматика  внутричерепной  гипертензии (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия, развитие судорожных припадков — как локальных, так и общих).

Вторая отличительная особенность ТМ — типичная локализация поражения головного мозга (ГМ).

 Выявляют несколько вариантов течения туберкулезного поражения оболочек и вещества ГМ: а) абортивное: клиническое выздоровление не позже трехмесячного периода лечения; б) острое и подострое течение с летальным исходом; в) хроническое течение и благоприятный исход; г) хроническое течение и поздний смертельный исход (через 4—12 месяцев).

Спинномозговая  жидкость  вытекает  под  повышенным давлением, количество белка повышено (от 1 до 5 г/л). При высоком содержании белка СМЖ опалесцирует, выпадает фибринная пленка. Плейоцитоз достигает 700 клеток на 1 мм3  и более. Цитоз преимущественно лимфоцитарный — от 70 до 80%. Важным диагностическим признаком  считается  значительное  снижение  в  СМЖ уровня глюкозы (< 2,5 ммоль/л) и хлоридов (<120 ммоль/л). МБТ выявляются у 30—40% больных.

Течение  туберкулезного  менингита  (как  острое, так  и  хроническое)  может  осложниться  церебральным  инфарктом  [33],  редко  слепотой,  при этом на МРТ головного мозга выявляются признаки перихиазмального отека, а при прогрессировании  процесса  –  гидроцефалии  и  церебральных инфарктов [44]. Описано возникновение синдрома сирингомиелии, при этом ее раннее развитие обусловлено   воспалительным   отеком   и   ишемией спинного  мозга  (СМ),  позднее  –  арахноидитом [24].

Летальность от туберкулезного менингита достаточно  высока  (по  разным  источникам,  от  10  до 57%), что может быть связано со степенью тяжести заболевания при поступлении и с длительностью клинических проявлений при предшествующей  госпитализации  [28].  К  летальному  исходу могут  привести  обструктивная  гидроцефалия  и милиарное  распространение,  развивающиеся  в результате несвоевременно проведенной химио и  патогенетической  терапии  туберкулезного  менингита [25]. Высок риск смертельных исходов от ТМ у ВИЧ-инфицированных больных при наличии МЛУ, так как ранние диагностические методы ее выявления отсутствуют [47].

Туберкулезный   менингоэнцефалит   —   более тяжелая форма поражения нервной системы, которая включает поражение не только оболочек, но и вещества головного мозга. При данной клинической форме неврологическая симптоматика будет зависеть  от  локализации  зон  поражения  мозга. При этом могут возникать как очаговые симптомы, так и проводниковые расстройства с клиническими проявлениями в форме пирамидных парезов и параличей, а при поражении подкорковых ганглиев  —  в  форме  акинетико-ригидного  синдрома, чувствительных нарушений, иногда мозжечковых расстройств. При анализе СМЖ выявляются те же изменения состава, что и при ТМ. Течение тяжелое, с обострениями.

Туберкулезный менингоэнцефаломиелит представляет собой специфическое воспалительное поражение всего длинника цереброспинальной оси, что обусловливает исключительную тяжесть  течения.  Клиническая  картина  включает синдром  поражения  мозговых  оболочек  в  виде менингеальных дисков, черепных нервов на основании мозга, ГМ с очаговыми и проводниковыми симптомами разной модальности и, наконец, синдромы поражения спинного мозга — очагового и диффузного,  а  также  корешков  СМ.  Пациентов беспокоят опоясывающие боли в пояснице, животе,  слабость,  онемение  конечностей,  расстройство  функции  тазовых органов.  В  случае,  когда первично возникает очаговое поражение, возможно его диффузное распространение. Данная форма отличается от предыдущих составом СМЖ. В ней высокое содержание белка (до 10 г/л), поэтому  нередко  отмечается  спонтанная  коагуляция ликвора, возможен полный блок ликворного пространства.  На  ранних  стадиях  заболевания  в СМЖ  преобладают  нейтрофилы,  однако  очень быстро цитоз становится лимфоцитарным.

Обычно   диагностика   туберкулезного   воспалительного поражения оболочек и тканей мозга затруднена в связи с тем, что при наличии четкой клинической картины изменения в СМЖ не носят специфический характер по таким признакам, как повышение белка, появление фибринной пленки, снижение  уровня  сахара  и  хлора,  а  являются симптомами,  лишь  указывающими  на  возможность наличия туберкулеза.

1)  постепенное  развитие  процесса,  начиная  с продромальной фазы;

2)  поражение  черепных  нервов  в  дебюте  процесса;

3)  характерные изменения состава СМЖ;

4)  наличие     первичного      очага     туберкулеза экстраневральной локализации;

5)  положительный  эффект  от  специфического лечения;

6)  выявление МБТ в спинномозговой жидкости.

Тем не менее в клинической практике данное исследование  малоинформативно.  Так,  по  некоторым данным, МБТ в СМЖ выявляют лишь у 15,5% больных, из них методом люминесцентной микроскопии — у 13,3%, а посевы дают рост МБТ у 4,4% пациентов.   Использование   иммуноферментного анализа для определения антител к МБТ позволило  повысить  информативность  только  у  42% больных [1].

В настоящее время для выявления специфичности процесса используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). С ее помощью обнаруживается ДНК микобактерий туберкулеза и определяется  их  количество.  Гнездная  ПЦР  повышает чувствительность более чем в 1000 раз [5]. К сожалению, данный вид исследования недоступен в широкой врачебной практике.

Туберкулема головного мозга — редкое туберкулезное поражение ЦНС (до 2%). Возникает при гематогенной диссеминации возбудителя из первичного  туберкулезного  очага.  Туберкулема  — это, по сути, туберкулезная гранулема.

ТГМ могут быть единичные и множественные, чаще всего встречается субтенториальная локализация туберкулем (до 80%). Как правило, болеют мужчины, взрослые, но заболевание наблюдается и у детей. ТГМ проявляет себя как любое опухолевидное образование. Диагностика туберкулемы основана на данных анамнеза, наличии первичного очага туберкулеза, синдромах поражения нервной системы. Выделяют два синдрома поражения ЦНС: синдром внутричерепной гипертензии, проявляющийся  распирающими  головными  болями, тошнотой, рвотой, признаками застоя на глазном дне, и синдром очаговых и проводниковых расстройств, характеристика которого зависит от локализации  туберкулемы  (пирамидные  парезы  и мозжечковая   симптоматика).   Достаточно   часто ТГМ сопровождаются эпилептическими пароксизмами. СМЖ может быть в норме, иногда выявляется   белково-клеточная   диссоциация   (как   при опухолевых процессах).

Встречаются два типа течения болезни:

a)  острое  начало  с  подъемом  температуры  и быстрым   развитием   симптомов   поражения ГМ;

b)  медленное развитие симптомов с ремиссией.

Появление ТГМ не следует расценивать как признак неуспешного лечения системного туберкулеза. Они могут развиваться в любом случае при гематогенном распространении.

Мы   проанализировали    основные    клинические признаки данной патологии и выделили несколько причин, затрудняющих диагностику:

1.  ТГМ часто дебютирует синдромом внутричерепной  гипертензии  с  последующим  присоединением  симптоматики  очагового  поражения головного мозга, и при нейровизуализации выявляются изменения, характерные для опухоли (глиомы или астроцитомы). В результате  ТГМ,  будучи  объемным  образованием, расценивается как опухоль.

2.  ТГМ нередко служит первым признаком проявления туберкулезного процесса в организме больного, но у невролога или нейрохирурга, обнаружившего симптомы      опухоли, отсутствует  настороженность  в  плане  возможной диагностики туберкулемы.

3.  Сочетание ТГМ с конгломератными туберкулемами в легких, которые симулируют наличие у больного опухоли легкого с метастазированием опухолевого процесса в ГМ (наше собственное наблюдение).

На компьютерной томографии (КТ) туберкулемы в ранней  стадии  определяют  как  некапсулированный  участок  поражения  низкой  плотности  или изоденсивное, с узловым накоплением контраста. Вокруг — явления отека. Позже на КТ обнаруживается округлый очаг минимальной гиперденсивной плотности с капсулой. Существуют также критерии  нейровизуализационной  диагностики  ТГМ для стадии грануляционного формирования: очаговые поражения без четких границ с умеренным или легким перифокальным отеком. Чаще это одностороннее  образование,  напоминающее  метастатическое поражение головного мозга. Кальцинаты на рентгенографии черепа выявляются в 6% случаев.   Многие   авторы,   обнаружившие   ТГМ, описывают  полушарное  поражение  мозжечка  с синдромом внутричерепной гипертензии, мозжечковой  дисфункцией  и  (достаточно  часто)  с брунсоподобными  пароксизмами.  Диагностика  ТГМ сложна, поэтому диагноз ставится рентгенологически или патоморфологически, чаще посмертно[29].

 Кроме туберкулемы мозга описан случай выявления у больного ТОД туберкулезного абсцесса ГМ, подтвержденного  при  нейрохирургическом  вмешательстве [30].

Туберкулемы могут быть спинальными. Встречаются редко, однако с широким распространением МРТ   и   ростом   заболеваемости   ВИЧ   и   ВИЧсвязанной туберкулезной инфекцией растет заболеваемость и этой патологией. Описаны туберкулемы СМ с локализацией на уровне С5—С6, манифестировавшие синдромом Броун-Секара [32]. При  интрамедуллярном  расположении  туберкулема проявляется прогрессирующим парапарезом и отсутствием улучшения на фоне противотуберкулезной терапии. В этом случае показано раннее хирургическое вмешательство [36]. Один из возможных вариантов интрамедуллярной туберкулемы — туберкулема конуса СМ с неврологическим дефектом в виде нижнего монопареза [53]. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями, абсцессами, гуммами.

Периферическая нервная система также может поражаться   туберкулезом           вследствие                        воздействия бактерийного токсина или вследствие метаболических  нарушений  и  относительного  авитаминоза. Поражение периферической нервной системы  —  частое  неврологическое  осложнение ТОД, проявляющееся поражением как отдельных нервов (зрительного, слухового, лучевого, локтевого, седалищного и др.), так и полиневропатией [9].

Еще  в  1960  г.  З.Л.  Лурье  выделял  три  формы множественного   туберкулезного   поражения   корешков: чувствительную, латентную и атрофическую. Это клиническое разделение может указывать и на стадийность развития патологического процесса. Вначале у больных нет никаких симптомов, и признаки невритов можно выявить лишь при электромиографии и гистологическом исследовании. Далее появляются симптомы раздражения, которые характеризуются болями и парестезиями в проекции пораженных корешков с присоединением чувствительных расстройств. При прогрессировании  патологического  процесса  развиваются            атрофические           симметричные                парезы вплоть до плегии. Двигательные расстройства могут развиваться довольно быстро, в течение нескольких дней.  Клиническая  картина  полиневропатии  у  больных  туберкулезом  характеризуется преобладанием дистальной формы поражения с преимущественным поражением нижних конечностей.  Не  выявлено  существенных  клинических различий полиневропатии у больных ТОД при сочетании с хроническим алкоголизмом. Сопутствующие  заболевания  и  медикаментозная  интоксикация усугубляют тяжесть течения, а также способствуют  смешанному  характеру  полиневропатий, которые имеют признаки как миелино-, так и аксонопатии.

Степень  выраженности  клинических  проявлений полирадикулоневритов коррелирует с длительностью  и  тяжестью  туберкулезного  процесса.  В плане дифференциальной диагностики наряду с токсическими       (ятрогенными)          полиневропатиями следует помнить о возможности хронического туберкулезного лептопахименингита, холестеатомы пояснично-крестцового отдела (осложнение перенесенного туберкулезного менингита) [8]. При медикаментозной полиневропатии нейротоксическое действие препаратов изониазидового ряда реализуется за счет блокирования активности пиридоксина. При постановке диагноза важное значение имеют время возникновения осложнений и связь с приемом противотуберкулезных препаратов [9].

Поражение спинного мозга при туберкулезном спондилите.      Туберкулез   является                           наиболее частой  причиной  инфекционного  поражения  позвоночника и более чем в половине случаев поражает поясничные позвонки. В дебюте это проявляется болями в поясничном отделе позвоночника и часто симулирует неврологические осложнения поясничного остеохондроза [43], тем более что при рентгенологическом исследовании позвоночника на начальных этапах чаще всего находят признаки остеохондроза. Туберкулезный спондилит — наиболее тяжелая и частая локализация костно-суставного туберкулеза. Клиническая картина ТС, включающая гибус, натечный абсцесс и паралич  ног,  впервые  была  описана  Поттом  в 1779  г.,  поэтому  туберкулезный  спондилит  был назван болезнью Потта, а спинальные осложнения — параплегией Потта.

 Поражение  СМ  при  туберкулезном  спондилите наблюдается  при  прогрессировании  туберкулезного процесса позвоночника. Туберкулезная этиология характерна почти для 40% бактериальных спондилодисцитов [39]. Вследствие разрушения и смещения  позвонков,  развития  грануляционной ткани  и  образования  холодного  абсцесса,  из-за которого казеозные массы распространяются под заднюю продольную связку позвоночника (натечник), может компримироваться спинной мозг и сосуды,  его  питающие.  Развиваются  расстройства кровообращения, эндофлебит, тромбоз, специфический васкулит и компрессионный миелит. Твердая оболочка СМ препятствует распространению туберкулезного  процесса  на  его  ткань.  Лишь  в очень  редких  случаях  возможен  непосредственный  переход  на  твердую  оболочку  и  развитие пахименингита.

Клиническая картина туберкулезного спондилита складывается из следующих основных симптомов:

1)  признаки туберкулезной интоксикации (повышение  температуры  тела,  слабость,  потливость, похудание);

2)  выстояние одного из остистых отростков при осмотре позвоночника (так называемое пуговчатое выстояние);

3)  кифотическая   деформация   позвоночника  с углообразным кифозом;

4)  появление  флюктуирующих  безболезненных припухлостей   в   области   позвоночника    — натечников. Кожа над ними вначале не изменена,  однако  затем  вовлекается  в  воспалительный процесс;

5)  рентгенологические    признаки:    уменьшение высоты межпозвонкового диска, причем в передних отделах сдавление больше; узурирование участков позвонка (синдром «тающего сахара»);        натечный       абсцесс;        клиновидное оседание одного или двух позвонков;

6)  локальные и радикулярные боли, усиливающиеся при  осевой нагрузке  на  позвоночник, которые могут быть также следствием развития вторичного стенозирующего процесса при туберкулезе  двух,  трех  и  более  позвонков [15];

7)  расстройства чувствительности, болевые точки;

8)  нижние  спастические  нарушения,  сопровождающиеся   в   некоторых   случаях   тазовыми расстройствами  в  виде  нарушения  мочеиспускания и дефекации;

9)  параличи, парезы [19].

Параличи,  возникающие  в  разгар  заболевания, называются ранними. При своевременной ликвидации абсцесса прогноз благоприятный. Поздние параличи  наблюдаются  через  несколько  лет  от начала         развития        ТС         в        результате    рубцовоспаечного  процесса  и  сдавления  мозга  разрушившимся позвонком [41]. Некоторые исследователи выделяют четыре фазы параплегии при туберкулезном спондилите. Первая характеризуется экстензорным  парапарезом  в  ногах;  вторая  — глубоким  спастическим  параличом  с  экстензорным распределением мышечного тонуса; в третьей фазе экстензорная параплегия  переходит во флексорную;  в  четвертой спастический  паралич переходит в вялый [22]. Кроме того, фтизиатрами принята   система   разделения    неврологических проявлений про Франкелю: А — полный неврологический дефицит; В — сохранение некоторых видов чувствительности; С — нарушение чувствительности,  неспособность к двигательной активности или чувствительные нарушения и сохранность двигательной функции; D — без дефицита [55, 56]. Описана также нижняя параплегия, возникающая  в  результате  туберкулезного  поражения лимфатических протоков с развитием слоновости [27].

В развитии туберкулезного спондилита можно выделить три фазы:

I.      предспондилитическая:    симптомы,    характерные  для  начальных  форм  туберкулеза любой   локализации,   —   слабость,   потливость, субфебрилитет, неопределенные боли  в  позвоночнике,  чувство  неловкости  в нем;

II.      спондилитическая;

III.      постспондилитическая:  симптомы,  обусловленные  разрушением  позвоночника,  нарушением его конфигурации, нестабильностью позвонков [29].

При  наличии  стертой  неврологической  картины велика    диагностическая      значимость                  МРТисследования,   с   помощью   которого   выявляют мелкие воспалительные очаги [49]. Важная роль в диагностике ТС принадлежит КТ, которая дает подробную  информацию  о  вовлечении  в  туберкулезный процесс как тел позвонков и позвоночного канала, так и дуги позвонка, а также о локализации и протяженности поражения. Это информация необходима клиницисту для назначения своевременной  терапии  и  принятия  мер  профилактики неврологических осложнений [48].

 В последние годы отмечается рост числа экстрапульмонарных форм туберкулеза, таких как специфическое поражение нервной системы у больных с ВИЧ-ассоциированными формами туберкулезного поражения [16, 40]. Микобактерия является        оппортунистической            инфекцией       для                                ВИЧинфицированных больных, так же как токсоплазмоз, криптококк, цитомегаловирус и аспергиллус, и наиболее часто поражает нервную систему. Нередки сочетание возбудителей, микст-формы [31,51, 54]. В большинстве случаев генерализованный или  гематогенно-диссеминированный  туберкулез у  больных СПИДом  остается  недиагностированным по причине наличия нетипичных (отсутствие лихорадки;     гипонатриемия          крови  менее 135 ммоль/л; периферическая и глубокая лимфаденопатия; атипичная локализация натечников — область  шеи,  медиастинального  пространства,  периректально; преобладание нейтрофилов в СМЖ) или отсутствия типичных клинических, лабораторных и рентгенологических признаков туберкулезного процесса. При этом у 50% больных туберкулезом поражается ЦНС с частым развитием абсцесса ГМ [45]. Влияния ВИЧ-инфекции на частоту развития туберкулезного менингита не установлено [37]. ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом органов дыхания может стать непосредственной причиной эпилептических приступов [35]. Еще одним  отличительным  признаком  поражения  туберкулезом нервной системы у больных с иммунодефицитом является острое начало с быстрым нарастанием  двигательного          неврологического дефицита до степени тетраплегии и летальным исходом (в течение нескольких суток) [42]. Наличие МЛУ у ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезным менингитом, так же как наличие сопутствующего  ТОД,  является  неблагоприятным для жизни прогностическим признаком [21, 23, 38]. У  больных  с  диссеминированной  и  генерализованной  формами   туберкулеза   с   клиническими признаками туберкулезной интоксикации, сердечной и дыхательной недостаточностью может развиться  тяжелая  неврологическая  симптоматика (неврологические осложнения). Расстройство сознания сопровождается эпипароксизмами, менингеальными знаками. Нарушение сознания обычно прогрессирует: оглушение – сопор —кома. Может отмечаться делирий. Состав СМЖ у таких больных, как правило, в пределах нормы. Подобное состояние было названо острой токсической энцефалопатией (ОТЭП). Дифференциальный диагноз ОТЭП проводят с туберкулезным менингитом (таблица).

Дифференциально-диагностические критерии синдрома острой энцефалопатии и туберкулезного менингита (З.Х. Корнилова и др., 2001)

 Многие исследователи отмечают, что клинические формы  церебрального  атеросклероза  и  артериальной гипертензии в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и острого нарушения мозгового кровообращения у больных с ТОД проявляются  значительно  легче.  Чаще  диагностируется ДЭП I и II стадий, характеризующаяся наличием субъективных  проявлений,  такими  как  быстрая утомляемость, снижение памяти, головокружение, головные боли, а также легкой рассеянной очаговой симптоматикой или наличием симптомокомплексов  с  топической  проекцией  (вертебробазилярный,  каротидный  и  т.п.).  Обращает  на  себя внимание     преобладание                    астенического   и                      цефалгического  синдромов.  У  3%  обследованных больных отмечаются легкие клинические признаки паркинсонизма, преимущественно в виде дрожательной формы, что может быть связано с противопаркинсоническим  действием  ГИНК  (гидрозид изоникотиновая    кислота)-содержащих   препаратов, используемых при лечении туберкулеза. Относительно легкое течение сосудистой патологии у больных туберкулезом, вероятнее всего, вызвано несколькими факторами: «тренирующим» действием хронической гипоксии на клетки головного мозга  в  результате  поражения  легких;  длительными курсами стационарного лечения, во время которых пациенты получают эуфиллин и другие препараты, улучшающие мозговое кровообращение; систематическое санаторно-курортное лечение [9].

В  классификации  неврологических  осложненийтуберкулеза  органов  дыхания  приводятся  также неспецифические неврологические симптомы: головная боль (сжимающая, пульсирующая, распирающая, ноющая), головокружение несистемного характера,  инсомнии,  общая  слабость,  быстрая утомляемость и др. [3]. Упоминается и энцефаломиелополинейропатия,  однако  четко  описанных клинических примеров в доступной нам литературе обнаружить не удалось.

Одна из серьезных проблем терапии туберкулезной инфекции — побочные действия противотуберкулезных  препаратов.  При  лечении  впервые выявленного  туберкулезного  процесса  назначаются              изониазид,         рифампицин,        пиразинамид, этамбутол   и   стрептомицин.   Протокол   терапии клинических  случаев  туберкулеза  включает  6месячный курс приема изониазида и рифампицина плюс пиразинамид и этамбутол в первые 2 месяца.   Данный   протокол   рекомендован   ВОЗ   и внедрен в ряде европейских стран для взрослых и детей, для легочной и внелегочной локализации туберкулеза  (за  исключением  поражения  ЦНС). Приверженность к этой схеме обусловлена безрецидивным  восстановлением  более  чем  97% больных  туберкулезом  [57].  Наиболее  частыми побочными реакциями изониазида наряду с гепато-, кардиотоксическими и аллергическими, а также лекарственными гастритами являются нейротоксические  [26].  Учитывая  тот  факт,  что  после ацетилирования изониазид превращается в гидразин,  из  которогo  под  действием  лизирующих ферментов  образуется  мощное  ацетилирующее вещество, вызывающее некроз печени, в результате проведения пилотных проектов ВОЗ на территории  РФ  рекомендовано  использование  изониазида в дозе не более 5 мг/кг [12]. Среди побочных действий этого препарата — изониазидиндуцированные полиневропатии, которые развиваются при наличии факторов риска: ВИЧ, алкоголизм,  истощение,  беременность  и  лактация, прием          нейротоксических   медикаментов.              Манифестируют жжением в стопах. Появляющаяся дистальная  боль  распространяется  проксимально. Ухудшение   чувствительности   распространяется до  паховых  складок,  снижаются  ахилловы  рефлексы. При лечении таких больных следует обратить внимание на контроль статуса ацетилирования, снизить дозировку изониазида с 5 до 2,5 мг/кг в сутки, назначить пиридоксин 250 мг в день [50].

 Итак,     туберкулез     —      сложная     социальномедицинская проблема со множеством аспектов, которые  могут  влиять  на  клиническую  картину, течение и исход заболевания. Известно, что значительная  часть  пациентов  фтизиатров  —  это больные  хроническим  алкоголизмом  и  осужденные. Многие из них имеют МЛУ МБТ, некоторые не желают лечиться сознательно, и их приходится лечить  принудительно.  Есть  данные  о  том,  что увеличение  производства  алкогольных  напитков повышает заболеваемость туберкулезом. В доказательство приводятся следующие данные: больные хроническим алкоголизмом истощены, имеют авитаминоз,  что  снижает  иммунитет  и  является предпосылкой для развития туберкулезного процесса; из-за плохих жилищных условий и скученности  проживания  повышается  вероятность  инфицирования  туберкулезом;  у  больных  алкоголизмом поражена печень, что ухудшает процессы дезинтоксикации и затрудняет проведение химиотерапии. Вместе с тем считается, что туберкулез, в свою очередь, может привести к алкоголизму в результате сопутствующей депрессии и астении [17].

Человек, заболевший туберкулезом, поступает в специализированный стационар. Ему назначается активное  противотуберкулезное  лечение.  Сопутствующий        алкоголизм    значительно  усложняет процесс и без того непростого и длительного лечения. У 2/3 больных туберкулезом и алкоголизмом отмечается плохая переносимость химиотерапии. Так, изониазид при совместном приеме с алкоголем  может    оказывать    тетурамподобное действие и вызывать такие же реакции: гиперемию кожи, тахикардию, затрудненное дыхание и пр. Побочные явления возникают у данной категории больных в 1,6 раза чаще. Токсические реакции на препараты среди больных туберкулезом, не отягощенных алкоголизмом, наблюдаются в 2 раза реже, чем у пациентов с сочетанной патологией, а аллергические и токсико-аллергические —с одинаковой частотой [17].

Таким    образом,    многие    аспекты   туберкулеза нервной системы, такие как эпидемиология, клиническая  картина,  диагностика  и  профилактика, еще предстоит глубоко изучить.

Литература

1.  Берестнева Р.Е., Суменкова О.Н. // Сб. м-лов 1-й нац. конф. с междунар. участием «Нейроинфекции», 28—31 мая 2007 г. — М., 2007. —С. 7—10.

2.  Врублевская Н.И. // Мед. новости. — 2000. —№ 6. —С. 50—51.

3.  Герасимова  М.М.,  Вдовин  А.В.,  Чичановская Л.В. // Пробл. туберкулеза. — 2001. —№ 3.— С. 32—34.

4.  Гуревич Г.Л., Островко А.П., Калечиц О.М., Богомазова А.В. // Туберкулез в России: м-лы  VIII  Российского  съезда  фтизиатров  /под ред. М.И. Перельмана. — М., 2007. — С.549.

5.  Деконенко Е. П. // Неврол. журнал. — 2002. — № 5. —С.4—9.

6.  Дитятков   А.Е.,   Тихонов   В.А.,   Радевич А.Е. // Проблемы туберкулезных болезней легких. — 2005. —№ 6.— C.46—48.

7.  Дунтау А.П. // Пробл. туберкулеза. —2000. — № 1.— С. 37—39.

8.  Жулев Н.М., Осетров Б.А. Невропатии: руководство для врачей. — СПб., 2005.

9.  Корнилова З.Х., Хохлов Ю.К., Савин А.А., Батыров  Ф.А.  //  Пробл.  туберкулеза.  —2001. —№ 3. —С. 29—32.

10. Левашев Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. —СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006.

11. Левашев   Ю.Н.,   Шеремет   А.В.,   Гришко А.Н. // Туберкулез в России. Год 2007: м-лы VIII  Российского  съезда.  —  М.,  2007.  — С.27—28.

12. Масленников А.А., Сухоносов Г.В., Коломиец В.М., Исаева Е.Б. // Эффективность гепатопротекторов  в  стандартных  режимах химиотерапии  с  различными  дозами  изониазида. — М., 2007. —С. 504—505.

13. Молонов А.Д., Дамбаев С.Д. // Туберкулез в России.  Год  2007:  м-лы  VIII  Российского съезда. — М., 2007. —С. 422.

14. Мордык А.В., Лысов А.В., Иванова О.Г. //Там же. — С. 442—443.

15. Мушкин      А.Ю.,      Коваленко       К.Н.      // Intern. Orthop.  — 1999. —Vol.  23 (4).  —P.210—212.

16. Савин А.А., Хохлов Ю.К., Корнилова З.Х. и др. // Сб. м-лов 1-й нац. конф. с междунар.участием  «Нейроинфекции»,  28—31  мая 2007 г.— М., 2007. — С. 108—111.

17. Хоменко  А.Г.,  Литвинов  В.И.,  Маракуша И.Г.  и  др.  Туберкулез.  Руководство  для врачей. — М.: Медицина, 1996.

18. Цинзерлинг В. А., Чухловина М. Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики: руководство для врачей. — СПб.: ЭЛ-БИ-СПб, 2005.

19. Шапкова Е. Ю., Мушкин А. Ю., Коваленко К. Н. // Пробл. туберкулеза. – 1999. – № 3. – С. 27–30.

20. Шевчук Д.В., Гаджиева Г.Ф., Гордюк И.В. //Туберкулез в России. Год 2007: м-лы VIII Российского съезда. — М., 2007. —С. 40.

21. Adonis-Koffy  L.,  Asse  K.  V.,  Timite-Konan A.M. // Arch. Pediatr. — 2003. — Vol. 10 (9).—P.833—834.

22. Berger J. Tuberculosis of the central nervous system. – MedLink Neuro base, 2001. – ICD Code 011.9.

23. Chakraborty R., Pulver A., Pulver L.S. et al. // Ann. Trop. Paediatr. – 2002. — Vol. 22 (2). —P.125—131.

24. Daif A.K., al Rajeh S., Ogunniyi A. et al. // Can. Neurol. Sci. —1997. —Vol. 24 (1). —P.73—76.

25. Davis L.E. // Pediatr. Neurol. —1994. — Vol.10 (4). —P. 338—339.

26. Forget E. J., Menzies D. // Expert Opin. Drug Saf. —2006. —Vol. 5(2). — P. 231—249.

27. Garg  R.K.,  Jain  S.,  Kar  A.M.  //  J.  Assoc.Physicians India. – 1996. —Vol. 44 (10). —P.741—742.

28. Girgis N.I., Sultan Y., Farid Z. et al. // Amer. J.Trop. Med. Hyg. –1998. —Vol. 58 (1). —P.28—34.

29. Gropper M.R., Schulder M., Sharan A.D., ChoE.S. // Surg. Neurol. —1995 —Vol. 44 (4). —P. 378—384.

30. Inoue  T.,  Ikeda  N.,  Kurasawa  T. et  al.  // Kekkaku Department of Respiratory Medicine, National  Minami-Kyoto  Hospital,  Japan.  —1998. —Vol. 73 (4). —P. 315—320.

31. Kaplan    J.E. //    Top.   HIV    Med.    —2004—2005.—Vol. 12 (5). —P.136—141.

32. Kim W.U., Lee S.H., Shim B.Y. et al. // Lupus (Research Center in Catholic Medical Center, Kang-Nam St. Mary’s Hospital, Department of Internal Medicine, Seoul, Korea). — 2000. —Vol. 9 (2). — P. 147—150.

33. Lan S.H., Chang W.N., Lu C.H. et al. // QJM.— 2001. —Vol. 94 (5). —P. 247—253.

34. Lima M.L.,   Lessa   F.,   Aguiar-Santos   A.M., Medeiros  Z. //  Rev.  Inst.  Med.  Trop.  Sao Paulo. — 2006.—Vol. 48 (2).—P. 99—102.

35. Modi G., Modi M., MartinusI., Vangu M. // J.Neurol. Sci. — 2002. —Vol. 202 (1—2). —P.29—34.

36. Muthukumar  N.,  Venkatesh  G.,  Senthilbabu S., Rajbaskar R. // Surg. Neurol. — 2006. —Vol. 66 (1). —P. 69—74.

37. Ozbay  B.,  Uzun  K. //  Clin.  Chest Med.  —2002. —Vol. 23 (2). — P.351—354.

38. Patel V.B., Padayatchi N., Bhigjee A.I. et al. // Clin. Infect. Dis. —2004. —Vol. 38(6). — P.851—856.

39. Perronne C., Saba J., Behloul Z. et al. // Clin.Infect. Dis.—1994. —Vol. 19 (4). —P.746—750.

40. Pszolla N., Strecker W.,Hartwig E., Kinzl L. // Unfallchirurg. — 2000. —Vol. 103 (4). — P.322—325.

41. Rajeswari R., Ranjani R., Santha T. et al. // Intern. J. Tuberc. Lung. Dis. —1997. —Vol. 1(5). —P.387—388.

42. Raut A.A., Narlawar R.S., Nagar A. et al. // Spine.—2003. —Vol. 28. —P.15.

43. Razak M.,  Kamari Z.H., Roohi S. //  Med.  J.Malaysia. — 2000. — Sept.

44. Silverman I.E., Liu G.T., Bilaniuk .LT. et al. // Pediatr.  Neurol.  —1995.  —Vol.12  (1).—P.65—67.

45. Smith M.B., Boyars M.C., Veasey S., WoodsG.L. // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2000. —Vol.124 (9).—P.1267—1274.

46. SobotaI.,  Czik  T.  //  Acta  Med.  Croatica.  —2006. —Vol.60 (2). —P. 181—184.

47. Sofia M., Maniscalco M., Honore N., Molino A. et  al.  //  Intern.  J.  Tuberc.  Lung  Dis.  —2001. —Vol. 5 (6). —P.551—558.

48. Solomon A., Sacks A.J., Goldschmidt R.P. // Intern.  Orthop.  —1995.  —  Vol.  19  (2).  —P.110—115.

49. Souidi A., Ferroir J.P., Le Breton C. et al. // Rev. Pneumol. Clin. — 1996. —Vol. 52 (1). — P. 15—19.

50. Steichen    O.,     Martinez-Almoyna     L.,     DeBroucker T. // Rev. Mal. Respir.—2006. —Vol.23 (2 Pt 1). —P. 157—160.