Трудности объективного исследования больного. Советы клинициста (сообщение III): исследование органов дыхания

Пальпация грудной клетки.  Выслушивание легких. Виды дыхания.

В. Я. Плоткин Кафедра терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

Пальпация грудной клетки

Исследование легких у больных можно проводить в положении больного стоя, сидя или лежа в зависимости от общего состояния больного.
У лежачего больного переднюю и боковую поверхности грудной клетки обследуют лежа, а заднюю — сидя или на боку (больной в тяжелом состоянии).
Основное внимание при пальпации легких следует уделять голосовому дрожанию. Голосовое дрожание — это колебания, которые возникают в гортани при разговоре и передаются на поверхность грудной клетки. Исследование голосового дрожания следует проводить ладонной поверхностью пальцев одной или обеих рук, наложенных на симметричные участки грудной клетки.
Больного просят громко произнести слова, содержащие букву «р»: тридцать три; три, четыре. Определение голосового дрожания лучше проводить после перкуссии легких, чтобы получить полное представление о причинах притупления перкуторного звука или появлении тимпанического перкуторного звука над легкими. Так, притупление, сопровождающееся усилением голосового дрожания, свидетельствует об уплотнении легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез легкого). Притупление без усиления голосового дрожания или при его ослаблении указывает на жидкость в плевральной полости (реже плотные шварты плевры).

Таблица 1. Оценка голосового дрожания

Перкуссия легких
Перкуссия является одним из наиболее важных методов исследования, так как результаты ее часто имеют решающее значение в диагностике заболеваний легких. Поэтому вспомним еще раз основне принципы перкуссии. Не следует сильно прижимать палец-плессиметр к грудной клетке, так как такой способ наложения дает большую плоскость соприкосновения.
Перкуторный удар вызывает во всех точках соприкосновения круговые волны, замкнутая кривая которых представляет собой поперечно поставленный эллипс по отношению к поверхности тела. Результаты будут совершенно иные, если несильно прижать палец, чтобы он меньшим количеством точек своей поверхности соприкасался с поверхностью тела. Тогда сферы сотрясения принимают форму удлиненных эллипсов, направленнях вглубь органа. Ширина удлиненных эллипсов намного меньше ширины поперечных поверхностных эллипсов, что уменьшает ошибку при определении границ органа. второй момент касается действий перкутирующего пальца. Более точные результаты достигаются перкуссией c преимущественным участием плюснефалангового сустава III пальца, а не лучезапястного сустава. При этом необходимо быстро опускать палец, чтобы развивать нужную для перкуссии силу. После удара следует моментально отнять перкутирующий палец от пальца-плессиметра, не задерживаясь на нем. В этом случае также возникают преимущественно узкие, длинные, уходящие вглубь эллипсы. Чем совершеннее производится перкуссия, по возможности, «точечное» прикосновение пальца-плессиметра и быстрое отдергивание пальца-молоточка, после короткого удара, необходимое для достижения одинаковой интенсивности звука, тем безукоризненнее будут ее данные.

Напомню два «золотых» универсальных правила перкуссии для определения границ любого органа:
1. Палец-плессиметр всегда ставится параллельно искомой границе. Направление перкуссии — перпендикулярно искомой границе.
2. Перкуссию проводят от ясного звука к тупому.

Характер перкуторного звука в большей степени зависит от воздушности легочной ткани. Над нормальной легочной тканью слышен ясный (легочный) перкуторный звук, при повышении воздушности ткани легкого (эмфизема легкого) — коробочный перкуторный звук, при уплотнении (вытеснении воздуха) легочной ткани (пневмония, опухоль легкого, ателектаз легкого) — притупление звука или тупой перкуторный звук. Тупой перкуторный звук определяется также при наличии жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, транссудат при сердечной недостаточности). При образовании в легком большой поверхностно расположенной полости, заполненной воздухом (абсцесс легкого, каверна при туберкулезе) на ограниченном участке грудной клетки появляется тимпани ческий перкуторный звук (напоминает звук над газовым пузырем желудка). Определение тимпанического перкуторного звука над большой поверхностью грудной клетки свидетельствует о воздухе в плевральной полости (пневмоторакс).
В настоящем разделе мы остановимся на сравнительной перкуссии легких, так как при проведении ее встречается больше всего «подводных камней». При сравнительной перкуссии легких сравнивают перкуторный звук в симметричных участках грудной клетки. Перкуссию чаще всего осуществляют сверху вниз, палецплессиметр ставят горизонтально (параллельно нижней границе легко го). Исключение может составлять узкое межлопаточное пространство, в области которого палец-плессиметр можно рас положить вертикально. При сравнительной перкуссии легких спереди определенные трудности может создать сердце, которое при перкуссии дает притупление перкуторного звука. Поэтому нужно помнить о границах сердца слева и перкутировать легкие по межреберьям, обходя границы сердца. При этом справа остаються непарные участки легкого в IV и V межреберьях между парастернальной и среднеключичной линиями (средняя доля), которые перкутируют (несимметрично) после окончания перкуссии передней поверхности грудной клетки. Таким образом, сравнительная перкуссия легких спереди напоминает по форме расширяющуюся книзу елочку:
1 пара точек — над ключицами (палец параллельно ключицам);
2 пара точек — непосредственно пальцем (без пальца-плессиметра) по ключице. Перкуссия по ключицам очень ценна для диагностики туберкулеза верхушки;
3 пара точек — I межреберье по парастернальной линии;
4 пара точек — II межреберье по парастернальной линии;
5 пара точек — III межреберье кнаружи от парастернальной линии;
6 пара точек — IV межреберье по среднеключичной линии.
Сравнительную перкуссию боковых поверхностей грудной клетки осуществляют горизонтально расположенным пальцем-плессиметром по средней подмышечной линии в верхней части (1 пара) на границе с волосистой поверхностью, средней (2 пара) и нижній (3 пара) частях подмышечной области. Следует отметить, что при перкуссии в 3 паре точек справа близко расположена печень, что может дать притупление перкуторного звука, а слева — газовый пузырь желудка, который, в свою очередь, дает тимпанический звук. Поэтому притупление в нижних отделах левой подмышечной впадине свидетельствует о жидкости в плевральной полости, уплотнении легочной ткани или об увеличении селезенки, которые можно подтвердить или отвергнуть с помощью определения голосового дрожания (ослабление или отсутствие при жидкости в плевральной полости, усиление при уплотнении и без изменений при увеличении селезенки).

При исследовании задней поверхности грудной клетки перкуссию проводят горизонтально расположенным пальцем-плессиметром. Исключение составляют межлопаточные области, где палец ставят вертикально на середину расстояния между позвоночником и краем лопатки.
1 пара точек — выше и кнутри от верхнего внутреннего края лопатки;
2 пара точек — верхняя часть межлопаточных областей (просят больного скрестить руки на грудной клетке спереди для расширения межлопаточного пространства);
3 пара точек — нижняя часть межлопаточных областей (просят больного скрестить руки на грудной клетке спереди для расширения межлопаточного пространства);
4 пара точек — ниже угла лопатки кнутри от лопаточной линии на 2-3 см;
5 пара точек — ниже угла лопатки кнаружи от лопаточной линии на 2-3 см;
6 пара точек — на 3-4 см ниже 4 пары точек;
7 пара точек — на 3-4 см ниже 5 пары точек.

Таблица 2. Алгоритм оценки перкуссии и голосового дрожания.

 Выслушивание легких. Виды дыхания

Выслушивание легких, пожалуй, имеет большее значение, чем перкуссия, при распознавании активности процесса в легких. В то время как перкуссия дает нам представление о распространенности поражения, аускультация отвечает на вопрос об активности и качестве обнаруженных изменений.
При выслушивании легких не обходимо сначала определить виды дыхания, а уже затем выявлять добавочные (побочные) шумы в легких (хрипы, крепитацию, шум трения плевры). Это необходимо делать потому, что техника дыхания пациента при выслушивании характера дыхания и добавочных шумов различна. Для того чтобы установить вид дыхания, больной должен дышать глубоко носом, в то время как для выявления добавочных шумов рекомендуется дыхание открытым ртом для усиления струи воздуха в просвете бронхов. При выслушивании пациента наиболее часто над легкими встречаются три вида дыхания: везикулярное, бронхиальное и жесткое. Основное значение для идентификации вида дыхания следует придавать сравнению вдоха и выдоха: по силе (громкости) звука — акцент на вдохе или выдохе, и продолжительности — вдох продолжительнее, рамен или короче выдоха. Оценка характера звука дополняет первые основные критерии. Так, при везикулярном дыхании вдох воспринимается как буква «ф», а короткий выдох продолжительностью в одну треть как буква «в».

Бронхиальное дыхание соответствует букве «х» в обеих фазах дыхания, причем выдох удлинен и продолжается столько же (равен) или даже дольше, чем вдох. Что касается акцента, то при везикулярном дыхании вдох слышен громче, а при бронхиальном дыхании акцент приходится на выдох.
Везикулярное дыхание возникает благодаря колебанию стенок альвеол при их расправлении во время вдоха и колебаниям приводящих бронхиол и альвеол в начале выдоха. При аускультации хорошо выслушивается весь вдох (буква «ф») и менее громко (буква «в») одна треть выдоха. Везикулярное дыхание у здорового человека выслушивается над всеми легочными полями. Ослабление везикулярного дыхания над всей поверхностью легких отмечается при эмфиземе легких, а значительное ослабление или его отсутствие в ограниченных местах, где мы обычно слышим везикулярное дыхание, встречается при больших выпотах в полость плевры, закрытом пневмотораксе, над опухолями легких и плевры или при полной закупорке приводящего бронха.
Бронхиальное дыхание возникает вследствие завихрений при прохождении воздуха через голосовую щель и в меньшей степени через область бифуркации трахеи и места деления главных и долевых бронхов. Расправление многочисленных альвеол при везикулярном дыхании препятствует проводимости бронхиального дыхания на поверхность грудной клетки. Для появления бронхиального дыхания должны возникнуть патологические условия, при которых дыхательные шумы, образуемые в голосовой щели, лучше проводились бы по легочной ткани к поверхности грудной клетки. Такие условия возникают, во-первых, при больших инфильтративных процессах в легких (долевой, сегментарной или сливной пневмонии, инфильтративном туберкулезе легких) и, во вторых, при образовании больших поверхностно расположенных полостей в легком (абсцессы, каверны). Полости часто окружены воспалительным инфильтратом, который также улучшает проведение звука. Этому же способствует резонанс звука (усиление) в самой полости, а в случае гладкостенной полости делает бронхиальное дыхание амфоричесим или дующим (напоминает вдувание воздуха через горлышко бутылки). Как уже указывалось, бронхиальное дыхание напоминает букву «х», выдох громче вдоха, а по продолжительности равен или несколько длиннее вдоха. Третьим видом является жесткое дыхание. Дыхательный шум теряет мягкий, дующий характер и становиться жестким. Жестким может быть вдох, выдох или оба вместе. В отличие от везикулярного дыхания выдох удлиняется и становиться примерно равным вдоху. Однако почти всегда вдох громче выдоха, что позволяет дифференцировать жесткое дыхание с бронхиальным дыханием, при котором акцент приходится на выдох. Когда жесткое дыхание определяется над всеми легочными полями, то это связывается с бронхитом, при котором воспаление с набуханием, отеком слизистой, наличием мокроты в просвете и умеренным спазмом мышц стенки бронхов приводит к увеличению скорости воздушного потока и его трению о стенки. Выслушивание жесткого дыхания над ограниченной поверхностью грудной клетки возникает при воспалительной инфильтрации легочной ткани вокруг бронхов (пневмония). В этом случае альвеолы не участвуют в дыхании, а инфильтрат лучше проводит звук. При выслушивании мы слышим везикулярный вдох за счет расправления альвеол нормального легкого, окружающих пневмонический инфильтрат, и бронхиальный выдох вследствие проведения дыхательных шумов, озникающих при прохождении воздуха в голосовой щели. Такое дыхание ряд авторов называют бронховезикулярным или неопределенным, так как при нем слышен как грубый вдох, так и грубый выдох без значительного преобладания одного из них.
Определенное диагностическое значение имеет жесткое дыхание с удлиненным выдохом, при котором вдох громче. выдоха, но выдох длиннее вдоха. Удлинение выдоха связано с сужением бронхов за счет спазма мышц бронхов, набухания слизистой, снижения эластической ткани легкого. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом отмечается при хронической обструктивной болезни легких (хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме).

Алгоритм выслушивания видов дыхания приведен в табл.. 3.

Таблица 3. Алгоритм выслушивания видов дыхания.