Медицина неотложных состояний

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

*На основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки;

Особенности диагностики ТЭЛА:

нет симптомов, позволяющих с абсолютной уверенностью установить наличие ТЭЛА;

отсутствие каких-либо неинвазивных диагностических признаков не исключает ТЭЛА; наличие многих из них характерно не только для ТЭЛА;

при клиническом подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании комплексной оценки совокупности неинвазивных признаков в сочетании с выполнением у некоторых больных ангиографического исследования легочной артерии.

Факторы риска появления венозного тромбоза:

хирургическое вмешательство, иммобилизация, травма;

ожирение;

пожилой возраст;

прием пероральных противозачаточных препаратов;

беременность, недавние роды;

злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака;

инсульт, травма спинного мозга;

постоянный катетер в центральной вене.

Симптомы заболевания:

наиболее характерны одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких), боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите), кашель (возможно кровохарканье), сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;

при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ, трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких), IV тон и акцент II тона на легочной артерии, а также цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок;

учитывать наличие факторов риска венозного тромбоза и ТЭЛА в анамнезе, а также внезапность появления симптомов;

активно выявлять признаки тромбоза вен нижних конечностей (асимметричные отеки, болезненность);

учитывать случаи сердечной недостаточности или пневмонии, плохо поддающиеся активному лечению;

требуется дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда, пневмонией, застойной сердечной недостаточностью, первичной легочной гипертензией, перикардитом, бронхиальной астмой, пневмотораксом, злокачественным новообразованием в грудной полости, переломом ребер и просто беспокойством.

ЭКГ в 12 отведениях;

признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром SIQIII в отсутствие QII), смещение переходной зоны до отведения V5, инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1-V4, появление мерцательной аритмии);

диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков;

необходима также для исключения острого инфаркта миокарда.

Рентгенография грудной клетки:

характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;

необходима для выявления других причин ухудшения состояния.

Выявление повышенного уровня D-димера в крови:

должно проводиться с помощью моноклональных антител;

свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).

Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:

позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;

нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.

Ультразвуковое исследование сердца:

выявляет признаки перегрузки правого желудочка — дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;

похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;

служит для определения тяжести заболевания и его прогноза.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:

в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;

в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую і 80%), среднюю (20 — 79%) и низкую (Ј 19%) вероятность наличия ТЭЛА.

Ангиография легочной артерии:

обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;

является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);

необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.

Применение гепарина:

необходимо во всех случаях ТЭЛА при отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов (при возникновении серьезного подозрения на наличие ТЭЛА следует начинать лечение параллельно с проведением диагностического обследования);

является средством вторичной профилактики (предупреждает повторные эпизоды ТЭЛА);

при использовании нефракционированного гепарина необходимо постоянное внутривенное введение — первоначально болюс в дозе 80 ед/кг, далее инфузия с начальной скоростью 18 ед/кг за 1 ч, в последующем скорость введения подбирают таким образом, чтобы обеспечить увеличение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 — 2 раза от исходного (или до 50 — 90 с);

продолжать по крайней мере в течение 5 — 7 дней.

Применение непрямых антикоагулянтов:

является средством вторичной профилактики;

начинается одновременно с инфузией гепарина;

необходимо добиться значений Международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до

3,0;для появления достаточного эффекта требуется 5 — 7 дней; после достижения желаемых значений МНО инфузию гепарина можно прекратить;необходимо длительное применение (от 3 до 6 — 12 мес, возможно до 3 лет и дольше).

способна уменьшить гемодинамические последствия ТЭЛА и вероятность ее повторногоТромболитическая терапия:

возникновения;используется в сочетании с инфузией гепарина;

имеется тенденция применять тромболитическую терапию при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД, а также без проведения ангиографии легочной артерии, когда наличие ТЭЛА сомнений не вызывает (клиническое подозрение в сочетании с выраженными нарушениями перфузии легочной ткани при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии);

может быть эффективной, если симптомы заболевания появились в предшествующие 2 нед (!);

наиболее современным режимом, разрешенным к применению в США, является инфузия 100 мг тканевого активатора плазминогена в периферическую вену в течение 2 ч.

Симптоматическое лечение:

облегчить боль;

обеспечить дыхание кислородом или временную искусственную вентиляцию легких при выраженной гипоксии;

при наличии правожелудочковой недостаточности и шоке проводить инфузию прессорных аминов (препарат первого ряда — добутамин);

для уменьшения боли в грудной клетке при возникновении перикардита можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты ;

введение жидкости может усугубить гемодинамические нарушения.

Установка фильтра в нижнюю полую вену:

относится к мерам вторичной профилактики;

показана при документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтам, неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце) используется в сочетании с механическими средствами удаления тромба из легочной артерии.

Механические средства удаления тромбов из легочной артерии:

включают способы, основанные на введении катетеров в легочную артерию, а также хирургическое вмешательство при их неудаче;

могут уменьшать гемодинамические последствия ТЭЛА;

показаны при гипотонии или правожелудочковой недостаточности, если тромболитическая терапия оказалась неэффективной или противопоказана;

имеется тенденция проводить эти вмешательства при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД;

наилучших результатов можно добиться до развития шока.

Комментировать

Нажмите для комментария